慢性肾衰竭中医诊疗方案16416.pdf

1 慢性肾功能衰竭治疗方案 一.诊断:(1)疾病的诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病(GB/T16751.11997)。2.西医诊断标准:参考肾脏病(王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996 年)和美国肾脏基金会 2002 年制定的 K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南(王海燕，王美，译。慢性肾脏病与透析临床实践指南二，人民卫生出版社，2005)。症状:有慢性肾脏疾病史，如食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等。体征:当一个病人的系统受损时，就有系统的体征。如水肿、贫血、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等。，应考虑这种疾病的可能性；经肾活检或损伤标志物检测证实的肾损伤或 910 微滤过率(GFR)持续 60m1/min/1.73m2 3 个月。肾损伤的标志包括蛋白尿、尿试纸或尿沉渣异常或肾影像学检查异常。(2)疾病阶段的诊断 1.代偿期:肾单位受损 50%以上(gfr50-80ml/min)，血肌酐维持在 133-177umol/l，无临床症状。2 2.失代偿期:肾单位受损，剩余肾单位低于正常 50%(GFR5020ml/min)，血肌酐 186442UMOI/L，出现乏力、轻度贫血、厌食等临床症状。3.力竭期:血肌酐升至 451-707 umoi/L，患者出现贫血和代谢性酸中毒；钙磷代谢紊乱；电解质紊乱等。4.尿毒症期:血肌酐达到 707 umoi/L，肌酐清除率在 10 ml/min以下，酸中毒症状明显，全身症状严重。(3)证候诊断 本病可分为正虚证和邪实证。临床上多表现为虚实夹杂证。1.实证和虚证:脾肾气虚证:症状:乏力、气短、懒言、厌食、腰酸膝软。症状:腹胀，大便溏烂，口淡，不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚证:症状:畏寒、肢冷、乏力、气短、懒言、厌食、腰酸膝软。症状:腰部冷痛，腹胀，大便腐烂，夜尿多，舌淡有齿痕。脉搏微弱。气阴两虚:主要症状:神疲乏力，腰膝酸软，口干咽燥，心烦发热。症状:夜尿多，舌淡，有齿痕，脉沉。肝肾阴虚:症状:头晕、头痛、腰膝酸软、口干咽燥、心烦发热。3 症状:大便干燥，小便黄少，舌红少苔，脉细或细。阴阳两虚:主要症状:畏寒肢冷，五心烦，口干咽燥，腰酸膝软。症状:夜尿多，大便干燥，舌淡有齿痕，脉沉细。2.邪实证:湿浊证:主要症状:恶心呕吐，四肢沉重，食欲不振。症状:腹胀，口粘，舌苔厚腻。湿热证:证候:恶心呕吐，沉重嗜睡，厌食，口干口苦。症状:腹胀，口粘，舌苔黄腻。水气综合征:综合征:水肿，尿量少。综合征:心慌、气短，甚至不能平躺。血瘀证:证候:面色晦暗，腰痛。症状:皮肤错钉，四肢麻木，舌紫暗或有瘀点，脉涩或细。浊毒证:主要症状:恶心呕吐，口中有氨味，厌食，皮肤瘙痒，尿量少。症状:嗜睡、嗜睡、气短、不能平躺。二、治疗方案:(1)辨证治疗口服中药汤剂和中成药 4 中医辨证治疗主要针对慢性肾功能衰竭代偿期、失代偿期和衰竭期患者。根据中医辨证原则，结合标实证加减药物，加减药物不超过 3 昧。根据中成药的成分，医生应注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并根据患者的具体情况使用。1.虚实夹杂证(1)脾肾气虚证 治法:健脾补肾。推荐方药:香砂六君子汤。党参 20g、黄芪 30g、白术 15g、山药 20g、茯苓 15g、山茱萸 12g、何首乌 15g、砂仁(下背)12g、陈皮15 等。中成药:金水宝、白令胶囊、海昆沈曦胶囊等。(2)脾肾阳虚证 治法:温补脾肾。推荐方药:加味石皮饮。白术 15 克、茯苓 15 克、党参 20 克、草果 12 克、淫羊藿 15 克、山茱萸 12 克、熟地 15 克、菟丝子 20 克等。中成药:金水宝、白令胶囊、海昆沈曦胶囊、尿毒清颗粒等。(3)气阴两虚 治疗:益气养阴 推荐处方:参芪地黄汤。黄芪 30 克，山茱萸 12 克，太子参 20克，生地 15 克，山药 20 克，茯苓 15 克，牡丹皮 12 克，何首乌 15克，菟丝子 20 克等。5 中成药:肾炎康复片、金水宝、白令胶囊等。(4)肝肾阴虚。治疗:滋补肝肾。推荐方药:六味地黄汤。山茱萸 12g、熟地 20g、山药 20g、茯苓 15g、牡丹皮 15g、女贞子 12g、墨旱莲 20g、白芍 15g、泽泻 15g、枸杞子 15g 等。中成药:金水宝、白令胶囊等。(5)阴阳两虚 治疗:阴阳补。推荐剂量:地黄饮子。肉桂(焙)10 克，淫羊藿 15 克，山茱萸 12克，熟地 15 克，茯苓 15 克，泽泻 15 克，山药 20 克，女贞子 12 克，墨旱莲 20 克，熟附子 9 克(先炒)等。中成药:金水宝、白令胶囊、尿毒清颗粒等。2.实证与邪证(1)湿浊证 治法:祛湿化浊。药物:五苓散、茯苓、猪苓、泽泻、半夏 12g、白术 15g、陈皮15g、砂仁 12g、砂仁 15g(下)等。中成药:海昆沈曦胶囊、尿毒清颗粒等。(2)湿热证 治法:清热利湿。6 药物:黄连温胆汤、半夏、陈皮、黄连 12g、黄芩 12g、大黄15g、枳实 15g、竹茹 12g。中成药:黄葵胶囊等。(3)水气综合征 治法:行气利尿。药物:五皮汤、猪苓 15g、泽泻 15g、茯苓 15g、大腹皮 15g、桑白皮 9g、薏苡仁 20g 等。中成药:海昆沈曦胶囊、尿毒清颗粒等。(4)血瘀证 治疗:活血化瘀。药物:桃红四物汤、丹参 15g、桃仁 10g、当归 15g、红花 12g、赤芍 15g、紫茎泽兰 12g、田七 3g 等。中成药:阿魏酸哌嗪片等。(5)浊毒证 治疗:排浊排毒。药物:加味大黄甘草汤，大黄 12g，甘草 3g。中成药:尿毒清颗粒等。(2)肠内给药疗法 根据病情，中药保留灌肠，生大黄(下背)15-30g，附子 10g，煅牡蛎 50g，蒲公英 50g，甘草 6g 等。可给药，水煎 200 毫升，温度保持在37-38。病人会完全排便，侧卧。操作者用石蜡油润滑管端，慢慢插入肛门约 5-8cm，用胶带固定，松开。一般一天一次，体质尚可，危重患 7 者一天两次即可，疗程 5-7 天。或者每隔一天一次或者一周两次。也可用大肠水疗仪、中医结肠透析机等设备治疗。(3)其他疗法。(1)根据病情可选择中药离子导入、中药萎陷(腰)、中药透入疗法(双肾俞)、艾条灸(关元)、穴位贴敷(双肾俞、双足三里、双涌泉)、耳穴压丸(心、肾、神门、皮质下)、拔罐(督脉、背部膀胱经)(2)针灸疗法:主要穴位:关元、三阴交。穴位:热积膀胱加中脘、膀胱俞、阴陵泉、命门火衰加命门、肾俞、百会、气滞血瘀加太冲、亚溃疡、血海。(4)内科基础治疗 包括治疗原发病和消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正低血容量、心力衰竭、解除尿路梗阻等。参见肾脏病第三版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008 年)。(5)护理 1.饮食护理:优质低蛋白饮食，低盐低脂低磷饮食。2.生活护理:小心生活，休息放松，避免风寒。3.情绪护理:保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。第三，优化(1)对于晚期慢性肾功能衰竭浊毒患者，大黄甘草汤:大黄 12g，甘草 3g，冲剂，每日一剂，每日一次，可保持气机升降有序，改善恶心呕吐，促进食欲。(2018)8(2)用科室配制的养血止痒方(生地、当归、川芎、赤芍、防风、麻黄、蝉蜕、地肤子、苦参)将上述药物研成粉末，过筛。每次洗澡用开水将药粉浸泡 10 分钟，然后根据每个人的耐受程度将水温调至42-45，露天浸泡 30 分钟，每天一次，一个月为一个疗程。继续药浴，每月末进行瘙痒程度和量化评分，直至药浴持续 3 个月。(2017)(3)充分发挥中医治疗特色，应用科室配制的防生清降浊汤(葛根 12g，大黄 9g，黄连 6g，半夏 6g，紫苏叶 9g，陈皮 6g，白术12g，菟丝子 12g，茯苓 15g，党参 15g，甘草 6g，干姜 9g，黄芪15g)。)水煎，早晚各 180ml；大黄牡汤(生大黄 15 克，熟附子 6 克，煅牡蛎 30 克，蒲公英 15 克，益母草 12 克，丹参 15 克)煎成 200 毫升，温度调至 37-38，滴入直肠，每周 5 次。(2016)(4)增加中医特色治疗。人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排出毒素，导致肾衰竭。增加肠道毒素的排泄，可以减轻肾脏的负担，延缓慢性肾衰竭的进展。直肠具有丰富的毛细血管系统，药物通过直肠直接吸收，而不通过胃肠道吸收，可减少药物对胃肠道的刺激，减轻恶心、呕吐等不适，增加中医治疗的依从性；慢性肾功能衰竭患者，采用中药直肠滴注:选用排浊解毒中药，银黄降氮灌肠配方:生大黄 30g，牡蛎 30g，蒲公英 30g，黄芪 30g，丹参 30g，槐花 30g。水煎 300-400 毫升，保留灌肠 30 分钟，每日 1-2 次。加水 500 毫升，煎 200 毫升。每次服 9 30ml，加生理盐水 100ml，调温度至 38 42保留灌肠，嘱患者保持 1 小时，每日 1 次，3 周为一疗程。(2015)(5)增加相关中医操作。与去年相比，增加了隔物灸、中药虚脱等外治法。关元位于脐下三寸，关系到全身的元气。肾俞穴位于第二腰椎棘突下 1.5 寸处，是肾的阴阳之根。隔姜灸(关元)能温补元气，中药虚脱(双肾俞)能补肾阴阳，调理。(2014)疗效评估(1)评价标准:参照中药新药临床研究指导原则(试行)(中国医药科技出版社，2002)。1.中医证候疗效评价 显效:临床症状积分下降 60%。有效:临床症状评分降低 30%。稳定:临床症状改善，评分下降 30%。无效:临床症状无改善或加重。2.判断疾病疗效的标准:显著效果:(1)临床症状评分下降 60%。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加 20%。(3)血清肌酐下降120%；以上(1)是必须的，可以判断(2)和(3)中的一个。有效:(1)临床症状评分下降 30%。1 0 (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加 10%。(3)血肌酐下降 10%。以上(1)是必须的，(2)、(3)有 L 项，可以判断。稳定:(1)临床症状改善，评分下降 30%。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率未降低，或升高 10%。(3)血肌酐无升高或降低 10%。以上(1)是必须的，可以判断(2)和(3)中的一个。无效:(1)临床症状无改善或加重。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率下降。(3)血肌酐升高。以上(1)是必须的，可以判断(2)和(3)中的一个。(2)评价方法 1.中医主要症状评分表。1 1 症状 轻度(1 分)中等(2 分)严重(3 分)愚蠢的 偶尔头晕，不影响活动和工作。头晕较重，活动时发生，休息安全。头晕，走路像个佣人，整天不缓解，影响活动和工作。弱点 偶尔感到疲劳，程度轻微，不能承担劳动，能坚持轻体力劳动。一般活动较弱，间歇性出现，免费支持日常活动。休息也感觉疲惫无力，不断出现，无法坚持日常活动。腰膝酸痛 早上腰酸膝软，跳动可停。腰酸腿软，下肢沉重。腰酸，膝盖发软，不想走路。冰冷的四肢 有时候手脚怕冷，不影响穿衣服，出现在风里。往往四肢怕冷，比一般人更明显，出现在夜间。全身明显怕冷，衣服也比普通人好。戴娜 胃口不好。味道不甜，食欲下降不超过 1/4。食欲不振，味觉不佳，食欲下降 1/4-1/2。胃口不好，没有饥饿感，食欲下降1/2以上。干燥的 晚上口干 口干少液 口干口渴 苦味 早上口苦 苦食不知味。嘴里又苦又涩 觉得要呕吐 每天驱邪1-2 次 每天驱邪 3-4 次 频繁作恶，一天 4 次以上。呕吐 每天驱邪1-2 次 每天驱邪 3-4 次 频繁作恶，一天 4 次以上。腹部胀满 腹胀可以忍受，不影响饮食。腹胀，禁食缓解，饮食减少。整天腹胀，不解，难忍。夜间排尿 夜间尿量多色白，一夜两次。夜间尿量多色白，一夜3-4次。夜间尿量多色白，一夜 5次以上。假大便 大便不定型，一天一次。大便不成形，一天两次。大便不成形，一天三次。大便干结 干大便，每天1 行 便秘结，两天一行。便秘结，几天一条线。水肿 早晨眼睑水肿 眼睑和下肢水肿。全身水肿 中医主要症状疗效评价标准 主要症状有效率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分 100%2.主要实验室评估指标 根据肾功能主要指标(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)评价疗效。2018 年慢性肾功能衰竭诊疗方案难点分析及优化措施 1 2 本科室对慢性肾功能衰竭的诊疗方案进行总结和修订，在充分调研和论证的基础上，及时修订诊疗过程中的不足，不断总结诊疗过程中的新经验，优化诊疗方案，为该病提供更加合理、规范的治疗指导方案。2017 年，本部对慢性肾功能衰竭诊疗规范进行了部分修订和优化。（一）摘要 2017 年优化诊疗方案后，患者依从性明显提高，科室医务人员能够自觉运用方案指导临床，提高了中药利用率和特色疗法在科室的应用，提高了疗效，改善了患者皮肤瘙痒不适症状。对于慢性肾功能衰竭患者，很好的发挥了中医外治法的优势。但在待遇方面还需要进一步优化。（二）中医治疗的难点与优化 1.难点:慢性肾功能衰竭的主要原因有很多。一旦病情进展到慢性肾衰竭阶段，必然会缓慢进展到尿毒症阶段。随着病情的进展，会出现便秘、恶心、呕吐等消化道症状，逐渐表现为邪实。现代医学尚无明确有效的治疗方法。大黄甘草汤用于浊毒诊断，选用大黄甘草汤，能疏通五脏六腑泄浊，促进大小便排泄。2.优化:对于中晚期慢性肾衰浊毒患者，大黄甘草汤:大黄 12g，甘草 3g，冲剂，每日一剂，每日一次，可保持气机升降有序，改善恶心呕吐，促进食欲。3.依据:出自金匮要略“吃了就吐的人，用大黄甘草汤治。”，大黄甘草汤可通腑泄浊，辅助排便。配方中，大黄通腑泄浊，甘草和胃调中，甘草甘缓，大黄泻急，相得益彰。