病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范14065.pdf

-.可修编.病理科常规切片（HE 切片）质量 PDCA 管理循环案例示范 病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一 X 好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查 30 例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。数据收集：参照临床技术操作规范病理学分册中的常规石蜡包埋-HE 染色切片质量的基本标准（见表 1），对今年 1-7 月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查 30 例常规切片，见表 2），总的优级率 87.1%，优良率 97.6%，总体达标。表 1 常规石蜡包埋-HE 染色切片质量的基本标准 优质标准 满分（分）质量缺陷减分 组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数 10 组织稍不完整：减 13 分；不完整：减 410 分；未达到规定面数：减 5分 切片薄(35m)，厚薄均匀 10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减610 分；厚薄不均匀：减35 分-.可修编.切片无刀痕、裂隙、颤痕 10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减 2 分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减 5 分 切片平坦，无皱褶、折叠 10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减 2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5 分 切片无污染 10 有污染：减 10 分 无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢 10 有气泡：减 3 分；胶液外溢：减 3 分 透明度好 10 透明度差：减 13 分；组织结构模糊：减 57 分 细胞核与细胞浆染色对比清晰 10 细胞核着色灰淡或过蓝：减 5 分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减 5分 切片无松散，裱贴位置适当 10 切片松散：减 5 分；切片裱贴位置不当：减 5 分 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰 10 切片不整洁：减 3 分；标签粘贴不牢：减 3 分；编号不清晰：减 4 分 合 计 100 注：切片质量分级标准：甲级片：90 分（优）；乙级片：7589 分（良）；丙级片：6074 分（基本合格）；丁级片：59 分（不合格）-.可修编.表 2 2012 年 1-7 月常规切片质量抽查情况 切片等级 月份 甲级片（优）乙级片（良）丙级片（合格）丁级片（不合格）优级率（%）优良率（%）1 29 1 0 0 96.7 100.0 2 28 2 0 0 93.3 100.0 3 27 3 0 0 90.0 100.0 4 28 2 0 0 93.3 100.0 5 28 2 0 0 93.3 100.0 6 20 7 3 0 66.7 90.0 7 23 5 2 0 76.7 93.3 注：每月随机抽查 30 例常规切片。发现问题：今年 1-7 月常规切片质量总体达标，但 6、7 月份常规切片质量的优良率分别仅为 90%、93.3%（见表 2），按照临床技术操作规范病理学分册切片质量要求，6 月份刚达标。按照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）中的病理切片质量要求，C级标准为常规切片质量的优良率90%，A级为优良率98%。对照 A 级标准，常规切片质量未达标。组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。组长：科主任。组员：XXX 等。原因分析（见图 1）：2012 年 1-5 月病理切片质量一直较高，但6、7 月份质量明显下降，可能与这段时间科室新进技术员和进修生-.可修编.对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关，具体原因分析如下：目标设定：通过实施常规切片质量 PDCA 管理循环，以期常规切片优良率98%。PDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。工作态度 取材 固定 脱水 包埋 切片 染色 教育 设备类型 新旧程度 设备维护 试剂 储存 质量 操作方法 技术人员 理论水平 操作技能 制片过程 切片质量下降设备-.可修编.计划（Plan)：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容。检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。行动改进（Action）：对总结检查的结果进行处理，对于成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个 PDCA 循环中去解决。计划（Plan)一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。二、制定常规石蜡包埋-HE 染色切片质量的评分基本标准和分级标准：参照临床技术操作规范病理学分册组织切片制备的基本要-.可修编.求中的常规石蜡包埋-HE 染色切片质量的基本标准（见表 1）。三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（见表3）表 3 病理科质量管理小组 职务 职称 负责责任 专长 XXX 质管组长 主任医师 科室全面质量管理 临床病理诊断 XXX 质量管理员 副主任医师 诊断质量管理 临床病理诊断 XXX 质量管理员 副主任医师 诊断质量管理 临床病理诊断 XX 质量管理员 技士 病理技术质量管理 病理技术 XXX 质量管理员 技师 病理技术质量管理 病理技术 XX 质量管理员 技师 病理技术质量管理 病理技术 质量管理小组人员随机抽取 30 例病理切片，先由技术组 XXX 和XXX 进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评级不一致的，由 XXX 主任做最终评价。四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。五、按照 SOP，年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训，提高其技术水平。六、通过学习和培训，今年 11 月份之前常规切片优良率98%。七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制备的标准操作规程。-.可修编.改进时间：2012 年 7 月至 10 月。D（执行）一、前期工作学习与培训：2012 年 3 月开始制定人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范 SOP，2012 年 5 月 7 日开始学习和正式实施。2012 年 7 月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训。主要由 XXX,XXX,XXX 等负责学习和培训。（一）2012 年 5 月 11 日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX 主任。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。（二）2012 年 5 月 18 日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。（三）2012 年 5 月 25 日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX 主任。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：病理科质量保证措施，病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。（四）2012 年 6 月 8 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”学习，主讲人：XXX 主任。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组织切片制备的基本要求规范。-.可修编.（五）2012 年 6 月 15 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：组织的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片的制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。（六）2012 年 6 月 22 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：病理科针对不同组织的处理流程等制度。（七）2012 年 6 月 29 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：特殊染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。（八）2012 年 7 月 6 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签发规范。（九）2012 年 7 月 13 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：BMJ-B型组织包埋机使用操作规程、BM-型组织包埋机使用操作规程、BM-型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、病理组织漂烘仪使用操作规程。（十）2012 年 7 月 20 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP”-.可修编.学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX 等。主要学习内容：TSJ-QD全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDON EXCELSIOR ES 全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、Shandon Cryotome FEFSE 冰冻切片机使用操作规程。二、2012 年 8 月 1 日科室召开“持续改进病理切片质量，不断提高病理诊断水平”动员会议。讨论认为影响常规切片质量的主要问题有：1.组织固定不佳，尤其是大标本；2.脱水机试剂更换不及时，经常出现组织脱水不佳时蔡更换；3.新技术员对一些脂肪组织，骨组织，血块等组织切片处理经验不足；4.有捞错片的现象。针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。主持人：XXX 主任。参加人员：XXX,XXX 等。三、2012 年 8 月 6 日 XXX 主任进行“病理取材与记录规范”理论讲课，石 XXX 进行取材实际操作培训。参加人员：XXX,XXX 等。四、2012 年 8 月 10 日 XXX 主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论讲课，XXX 进行苏木素配制与染色示范培训。参加人员：XXX,XXX等。五、2012 年 8 月 17 日 XXX 进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训。参加人员：XXX,XXX 等。六、2012 年 8 月 24 日 XX 进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实际操作培训。参加人员：XXX,XXX 等。七、2012 年 8 月 31 日 XXX 进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实际操作培训。参加人员：XXX,XXX 等。-.可修编.八、2012 年 9 月 4 日 XXX 进行组织脱水机更换试剂操作培训。参加人员：XXX,XXX 等。九、2012 年 9 月 7 日 XXX 进行苏木精-伊红（HE）染色标准操作培训。参加人员：XXX,XXX 等。十、2012 年 9 月 21 日 XXX 主任进行如何保证病理切片质量、病理诊断质量的讲座并讨论。参加人员：XXX,XXX 等。检查（Check）一、2012 年 9 月 7 日，质量管理小组人员随机抽取 2012 年 8 月份30 例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为 96.7%，甲级片率 73.3%，乙级片率 23.3%，丙级片率 3.3%，无不合格切片。切片质量较 6、7 月份有所提高（丙级片有所减少），但仍有较多乙级片。通过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有皱褶，标签粘贴和组织放置不正，伊红染色过红，小组织偶有发白现象，但影响诊断的切片问题有所减少。二、2012 年 10 月 9 日，质量管理小组人员随机抽取 2012 年 9 月份30 例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为 96.7%，其中甲级片（优）83.3%，乙级片（良）13.3%，丙级片 3.3%，无丁级片。本月常规切片质量有所上升（甲级片增多，乙级片减少），但仍有丙级片。HE 切片质量主要存在问题有：个别切片有皱褶、胶质外溢、刀痕及苏木素残渣现象，但影响诊断的切片问题明显减少。三、2012 年 11 月 1 日，质量管理小组人员随机抽取 2012 年 10 月份 30 例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为-.可修编.100%，其中甲级片（优）86.7%，乙级片（良）13.3%，无丙级、丁级片。本月常规切片质量明显上升（甲级片增多，无丙级片）。只有个别切片有皱褶或苏木素残渣现象，但不影响诊断。经过前期学习、培训和常规切片制片技术的不断改进，常规切片质量的优良率由6、7月份的90.3%、93.3%，逐步提高到100%（10 月份）。详见图 1、图 2。图 1 6-10 月份常规切片优良率（%）84868890929496981006月份7月份8月份9月份10月份优良率 图 2 6-10 月份常规切片甲、乙、丙级片率（%）-.可修编.01020304050607080906月份7月份8月份9月份 10月份甲级片乙级片丙级片 行动改进（Action）一、制定一套适合于本科室的常规切片制备过程中取材、固定、脱水、包埋、切片、染色等技术的操作规范（SOP）。SOP附后.二、保证常规切片质量关键环节：1.与手术科室协定手术切离标本 30 分钟内必须用 10中性缓冲福尔马林固定（5 倍于组织），大手术标本送到病理科后及时剖开并补充固定；2.脱水机试剂的更换以 28天约脱水 3000 个蜡块后及时更换并记录，保证组织脱水正常；3.苏木素及伊红每次配 800 毫升约使用 25 天左右后更换并记录；4.切片过程中注意对片对号捞片；5.加强对新技术员切片技术的培养。二、检查和监督常规切片制片过程中上述技术操作规范的执行。三、针对常规切片尚存在的一些问题不断改进。-.可修编.人民医院病理科 2012 年 11 月 8 日