骨科住院病历模板14830.pdf

1 轩 煤 医 院 骨 科 姓 名 田素文 住院号 85841 住院病历 姓名：田素文 籍贯：山西省原平市轩岗镇 性别：男 现住址：原平市轩岗镇 年龄：37 岁 工作单位：轩煤公司焦矿 民族：汉族 入院日期：2012-8-13 婚否：已婚 病史采集日期：2012-8-13 职业：工人 病史陈述者：患者本人 过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠 主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力 7 年，加重 10 余天 现病史：患者于 7 年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰 4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05 年患者因公致伤，诊断为腰 4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近 20 年吸烟史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体 格 检 查 T 36.4 P 68 次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg.H 170cm W 70kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行 步入病房，步态蹒跚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。1 姓 名 田素文 住院号 85841 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 5 肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：（左锁骨中线距前正中线）听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphys 征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4-5 次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况 右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰 3、4、5 棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左 55 度，右 65 度，4 字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约 4 级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。辅 助 检 查 腰部 CT 示：1.腰椎退行性变 椎间盘突出左旁中央型并椎管狭窄 X 线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。心电图示：心电图大致正常 实验室检查：MCHC l 淋巴细胞百分比%嗜中性粒细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比*109/L 右侧（cm）肋间 左侧(cm)II III IV V 1 姓 名 田素文 住院号 85841 最后诊断：初步诊断：1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变 椎体陈旧性骨折合并神经 椎体陈旧性骨折合并神经 损伤 损伤 椎间盘突出并椎管狭窄 椎间盘突出并椎管狭窄 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂 高建平 医师签名：高建平