病人自理能力评分表2022版53127.pdf

患者自理能力评分表 备注：1、评估环节：入院时；转入时；病情发生变化。一般情况：精神科和老年科评估1次/月。2、评估后需要他人照护的病人，才记录此表；3、将各工程内相应评分填写在相应日期列内。Barlhel指数评定量表 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 工程 内容说明 分值/完全独立 10 1、进食 需局部帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 5 2、洗澡 需局部帮助 0 完全独立 5 3修饰 需局部帮助 0 独立完成 10 4、穿衣 需局部帮助 5 需极大帮助，或完全依赖他人 0 可控制大便 10 5、控制大便 偶尔失控，或需他人提示 5 完全失控 0 可控制小便 10 6、控制小便 偶尔失控，或需他人提示 5 完全失控，或留置尿管 0 可独立完成 10 7、入厕 需局部帮助 5 需极大帮助，或完全依赖他人 0 可独立完成 15 8、床椅转移 需局部帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 可独立在平地上行走45m 15 9、平地行走 需局部帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 可独立上下楼梯 10 9、上下楼梯 需局部帮助 5 需极大帮助，或完全依赖他人 0 总分 重度依赖（总分W40分）自理能力 中度依赖（总分4160分）等级 为轻度依赖（总分6199分）无需依赖（总分为：100分）病危/抢救 病情等级 危重/病情不稳 病情稳定/康复期 护士签名 科室:患者姓名:床号:住院号: