医生填写首次病程记录模板53160.pdf

首次病程记录 病例特点：1、青少年女性，病程短，起病急。2、入院前 2 天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力T：39,予以复方氨林巴比妥注射液，头抱治疗后好转。今日病症加重，咽痛伴吞咽疼痛。发 病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。3、查体：T：36.5 P：82 次/分 R：18 次/分 神清，急性面容，伸舌居中，咽充 血水肿，双侧扁桃体 n 肿大，心肺腹未见明显异常。4、辅助检查：血常规：WBC：6.50X107L,HGB:92g/L,HCT:33.3%,MCH:22.3pg,MCHC:276g/L.尿常规：WBC：-。初步诊断：1、急性鼻咽炎感冒。2、急性扁桃体炎。诊断依据：1、青少年女性，急性起病，病程短。2、入院前 2 天无明显诱因出现高热寒颤，头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力经治疗后 好转。今日病症加重，咽痛。发病以来，患者精神、饮食差，大小便无异常。3、查体：T：36.5C 神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体 II 肿大。4、血常规：WBC：6.50X107L,HGB:92g/L,HCT:33.3%,MCH:22.3pg,MCHC:276g/L.尿常规：WBC：-。鉴别诊断：1、病毒性流行性感冒：因传染性强，普片易感。普通感冒那么无。1、扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉病症，扁桃体光滑、淡红色，隐窝口结构清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无反复急性炎症发作史。2、扁桃体角化症：该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形 砂粒样角化物，触之坚硬，附着牢固，不能拭掉，可无明显自觉病症，或反觉咽部不适或异 物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。诊疗计划：1、内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、抗病毒、支持对症等处理；3、完善三大常规、肝肾功、电解质、乙肝两对半等检查。