神经外科抢救流程12348.pdf

神 经 外 科 危重病人抢救管理制度 及诊治流程 目 录 一.危重病人抢救制度 二.危重病人管理制度 三.心肺复苏基础生命支持流程 四.急性左心衰抢救流程 五.急性过敏性休克抢救流程 六.严重感染即感染性休克治疗流程 七.低血容量性休克抢救流程 八.急性肺栓塞的诊治流程 九.严重颅脑创伤急诊病人诊治流程 十 脑疝的抢救流程 十一.基底节区高血压脑出血急症手术流程 十二.癫痫持续状态的救治流程 一 危重病人抢救制度 （一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。(二)医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。（五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。（十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。二 危重病人管理制度（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。三 心肺复苏基础生命支持流程 有呼吸 患者无反应或无活动 现场 CPR 启动 EMS：拨打急救电话 判定为呼吸心跳骤停 患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧 循环支持：脉搏检查，胸部按压 除颤与除颤方法：电除颤推荐 1 次（而非 3 次）除颤方案 开放气道：AED 起搏 检查呼吸 效果判断及并发症：效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示 CPR 有效 检查脉搏 人工呼吸：10 秒内 复苏成功后紧急转高级生命支持（ACLS）有 无 无呼吸 是 四 急性左心功能衰竭救流程 稳 定无上述情况或经气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，紧急评估 有无气道阻塞 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 清除气道异物，保持气道通畅：大管心肺复苏 镇静 利尿剂 呋塞米，液体潴留量少者 2040mg 静脉推注，重度液体潴留者 40100mg 静脉推注或 540mg/h 静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，220g/（kgmin）静脉滴注 多巴胺，35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 米力农，2575g/kg，缓慢静脉注射，继以g/（kgmin）静脉滴注 寻找病因并进行病因治疗 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 取坐位，双腿下垂 恶化 具有上列征象之一无上述情况或经紧急评估 有无气道阻塞 气道阻塞 呼之无反应，无脉呼吸异常 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 心肺复苏 二次评估 仅有皮疹或荨麻疹表现 去除可疑过敏原 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入14L应用抗过敏治疗 H1受体阻滞剂 药物治疗 肾上腺素：首次肌肉注射或者皮下注射，可每 1520 分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg 静脉推注或肌肉注射，无效 3 分钟后 35mg。仍无评估血压是否稳定 低血压者，需快速输入 12L 等渗晶体液（如生理盐水）可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、评估通气是否充足 进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 继续给予药物治疗 糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd 或 Tid）、五 过敏性休克抢救流程 六 严重感染及感染性休克治疗流程 患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注重症感染、感染性休集 束 化 治急诊 3 小时内、ICU1 小放置中心静脉控 制 血糖 保证氧供、必 要 时 机应用糖皮质激素：EGDT方案 输注晶体液 5001000ml，有条件时可应用重组活输注胶体液 300500ml，CVP MAP ScvO达标 应用血管活性药物：多巴胺 520g/（）；多巴酚丁胺 220g/（）；血管加压素min，输注红细胞，使 HCT30%，Hb应用正性肌力药未达标 70%8mmHg 812mmHg 65mmHg 65mmHg 70%70%七 低血容量性休克诊治流程 是 各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、低血容量性病 因 治建 立 静 脉纠酸酸：pH 时 输控 制 体温：肠粘膜屏出血部位外 科手 术出血部位CT/B超检查等，晶体 输血输 血 红细胞 输注血小输 注 病毒 灭 活达标：血压升高、血乳酸 L 血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低控制性液体复苏，收缩HB70g/凝血因子缺 乏 和否 否 八 急性肺栓塞的诊治流程 易发生 PE 临床症状：呼吸困难 胸痛 辅助检查：胸部 X 线 心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）是 易患因素：1高龄 2VTE史 预后评估 1.血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏 治疗：1一般处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理 2支持治疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药物 PE 合并特殊情况 1.妊娠 普通肝素或LMWH 2.恶性肿瘤 LMWH 全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图 无上述情况或经气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无紧急评估 有无气道阻塞 全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 心肺复苏 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开 控制发作 1 4 2 3 10 分 钟发作是否被控制 是 静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比否 6 5 苯妥英钠：剂量 18mg/kg，以不超过 50mg/min 的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方分钟发作是否被控制 是 入病房观察 否 在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生 转上一级医院，或神经内科专家会诊 8 7 9 3 6 2 抽搐急性发作期的抢救流程图 无上述情况或经紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率抽搐 诊断 1 5 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物 脑电图、脑 CT 或脑 MRI 19 8 7 假性抽搐 原发性抽真性抽搐 其他传继发性抽假性抽搐发作 癔症 1）认知疗法 2）暗示疗法 痫性发作：1.保持气道通畅 2.立即肌注抗痫药 苯妥英钠：剂量 18mg/kg，以不超过高热发作：1.保持气道通畅，吸氧 低钙性发作：1.立即肌注抗抽搐药物 癔症 晕厥 精神症 10 无上述情况或经到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤 紧急评估 济宁医学院附属医院 颅脑创伤的急救诊疗流程图 观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液1 3 2 闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤 伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重 保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸 清 除 呼 吸 道异物 控制继续出血 血 管 结 扎 钳判断是否有失血5 4 有 抗休克治疗 判断是否有脑疝的形成 有 脱水治疗 通知院内伤口的处理 包扎伤口 快速转运检查 平卧位 侧卧位 监护与护理 密切监测生命体征 途中意外处理 烦燥不安 6 7 8 CT 查明原因相关科室共同处理 收入 ICU 手术治疗 非手术治疗 9 10