急诊医学复习-重点-考试---大题--病例分析10397.pdf

简述心搏停止的诊断要点 主要依据：突然意识丧失；心音或大动脉（颈动脉，股动脉）搏动消失；心电图可以有 3种表现-心室颤动，室性自主心律即心肌电-机械分离，心室停搏（心搏停止）次要依据：双侧瞳孔散大，固定，对光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；口唇，甲床等末梢部位出现紫绀 简述心肺脑复苏过程的三阶段九步骤 三个时期：基础生命支持，加强生命支持，复苏后生命维护。九步骤：A airway：开放气道 B breathing 呼吸支持 C circulation 循环支持 D difibrillation+drug除颤+给药 E electrocardiograph 心电图 G gauge 监测 H human mentation 保持和恢复人的智能活动 I intensive care 强化监护 简述急性心力衰竭的治疗 以消除诱因，环节患者紧张情绪，积极氧疗，减轻心脏负荷，增加心肌收缩为主 一般治疗：患者取坐位，双下肢下垂于床边，以减少静脉回流，必要时轮流结扎四肢 吸氧 药物治疗：镇静：吗啡。快速利尿：呋塞米。血管扩张剂：硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油。增强心肌收缩能力：强心苷类，肾上腺素能受体兴奋剂。氨茶碱糖皮质激素 机械辅助循环：主动脉内囊反搏动 消除诱发因素，积极治疗原发病 一般监测内容包括哪几项简述重症监护的适应症 1 意识状态 2 体温 3心律与心率脉搏 4 呼吸频率与节律 5无创血压 心搏，呼吸骤停需 CPR 或者复苏后生命体征不稳定，或者出现严重并发症休克急性呼吸衰竭需机械通气治疗急性心血管事件各种原因引起的大出血 严重水电解质酸碱失衡严重创伤，多发伤MODS 如何诊断 ARDS 简述其治疗措施，以及 ARDS 病因 病因：休克严重创伤（大面积烧伤）严重感染（败血症）误吸（误吸胃内容物，淹溺）吸收有害气体（氯气，光气）急性中毒（急性药物中毒）代谢紊乱（尿毒症）过量补液（输库存血）其他（妇产科疾病，其他急性疾病）诊断：欧美 ARDS联席会议：a 急性起病 b 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmhg（不管 PEEP水平为多少）c 胸部 X 线片显示双肺浸润阴影 d 肺动脉楔压（PCWP）18mmhg 或者没有左房压升高的临床证据 中华医学会呼吸分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症：a有发病的高危因素 b急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫 c低氧血症，ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）300mmhg，ARDS时氧合指数（PaO2/FiO2）200mmhg d 胸部 X 线片表现为两肺浸润阴影 e 毛细血管楔压（PCWP）18mmhg 或者临床上能除外心源性肺水肿 治疗：原则：改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防止并发症，积极治疗原发病 祛除诱因，积极治疗原发病：及时有效的控制感染，是关键氧疗：纠正缺氧为抢救患者的关键措施，高浓度给氧 3 机械通气：PEEP 或者 CPAP维持液体平衡：限制液体摄入 药物治疗：a非皮质类固醇药物 b肺表面活性物质 cNO d 糖皮质激素监测脏器功能，防止 MODS加强支持治疗，足够的热卡 如何评估上消化道出血患者的出血量 粪便饮血阳性，出血量大于 5ml粪便柏油样便，出血量达 5070ml 以上因胃出血而出现呕血症状，胃内积血量大于 250300ml出血量小于 400500ml，不引起全身症状大于500ml 引起全身症状头晕心悸出汗乏力等短时间大于 8001000ml 或者循环血量的20%，可引起急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症等 如何判断上消化道出血是否有继续出血 提示有继续出血的表现：反复呕血或者黑便次数增多，肠鸣音亢进周围循环衰竭的变现经充分补液输血未见明显改善，或者暂时好转而又恶化血红蛋白浓度，红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞技术持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或者再次增高 试述上消化道出血病因及治疗措施 常见病因：消化性溃疡，肝硬化食管为底静脉曲张破裂，急性胃粘膜病变，胃癌。治疗：一般处理：卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧肌注地西泮 10mg，禁食或者流质食物插食管观察患者意识状态，肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度记录血压，脉搏，出血量及 24 小时出入液量，留置导尿管静脉穿刺，测 CVP测血常规，血型和出凝血时间，血气分析，血清钾、钠等，肝肾功能检测老年人或者有心血管疾病者检测心电图出血后发热，不适用抗生素 输血补液与抗休克 止血措施：胃内降温口服止血剂静脉止血药物介入治疗内镜下局部止血（首选）a内镜直视下止血 b局部注射药物止血 消化性溃疡与急性胃粘膜病变出血的治疗：抑制胃酸，保护胃粘膜（H2 受体拮抗剂，质子泵抑制剂，生长抑素，前列腺素）其他（氢氧化铝凝胶）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：三腔气囊管药物降低门静脉压力（血管加压素及其衍生物，生长抑素及其衍生物，普萘洛尔，血管扩张剂）硬化疗法与栓塞疗法 外科手术治疗 简述休克的分类，常见病因及诊断治疗 分类：失血性休克、失液性休克、创伤性休克心源性休克、心脏压塞性休克感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、细胞性休克 病因：低血容量：大出血，严重烧伤，大手术等心泵功能障碍：急性心肌梗死 大量心包积液等心血管功能失常：重症肺炎，药物创伤氢化物等 诊断要点：有诱发休克的诱因意识障碍脉搏细速大于 100/每分钟或者不能触之四肢湿冷，胸骨不问皮肤指压征，皮肤花纹，粘膜苍白或者发绀，尿量大于 30ml 每小时收缩压小于 80mmhg脉压差小于 20mmhg高血压患者收缩压较基础血压下降 30%以上 符合 1 及 234 忠的两项，和 567 中一项 休克的治疗措施 病因防治：积极防治原发病，去除休克的原始动因如止血，控制感染，输液镇痛等 紧急处理：平卧或者头胸与下肢抬高 30 度，保暖镇静少搬动。吸氧 24L 每分钟或者更高，建立静脉通道，建立必要检测项目，抗休克的措施：补充血容量纠正电解质与酸碱平衡失调应用血管活性药物（拟肾上腺素，肾上腺素能受体，阻滞剂，硝普钠，氯丙嗪等）维护脏器功能其他治疗措施：纳洛酮环氧化酶抑制剂其他 口服有机磷农药中毒的治疗措施 一般处理 使患者脱离中毒现场，脱去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通畅 清除毒物：彻底清晰污染部位经口中毒者，催吐，2%碳酸氢钠溶液或者 1:5000 高锰酸钾溶液洗胃，而后催吐，并反复进行洗胃后导泻 应用特效解毒药物：抗胆碱能药物 阿托品胆碱酯酶复能剂 双复磷 对症治疗，针对呼吸异常、心律失常、肺水肿、休克、脑水肿，抽搐等严重表现，应注意加强呼吸功能的支持措施，吸氧，维持水电解质平衡，必要时适量应用糖皮质激素，及时给予呼吸机治疗 简述有机磷农药中毒的临床表现及“阿托品化”的判断要点 临床表现：毒蕈碱样表现（最早）：A腺体分泌增加，流泪，流涎，大汗 B平滑肌痉挛，恶心呕吐，腹痛，腹泻 C心脏抑制，心动过缓 D 瞳孔括约肌收缩，缩小呈指针样 烟碱样表现：肌肉颤动，严重时强直痉挛，抽搐，伴脉动加速，血压升高等 中枢神经系统表现：头痛头晕，行走不稳，共济失调等，严重者烦躁，抽搐，甚至脑水肿经皮肤黏膜吸收中毒，过敏性皮炎，水泡与剥落性皮炎，少数迟发性脑病，中间综合症 阿托品化意识好转，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音小时，瞳孔较前扩大，心律较前增快等 阿托品中毒瞳孔扩大，烦躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷 简述急性酒精中毒的治疗措施 兴奋期及共济失调期：多无需特殊处理，可给予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通畅，加强护理避免发生意外伤害 昏迷期：保持呼吸道通畅，及时请吃咽喉部分泌物，加强护理，防止发生窒息，吸氧 静脉补液维持水电解质平衡促进乙醇氧化，50%G6 溶液 100ml+普通胰岛素 20u 静注，同事肌肉内注射维生素 B1，B6以及烟酸各 100mg，大剂量维生素 C肝脏解毒应用纳洛酮 对症处理 防止休克 中暑的治疗措施 热痉挛和热衰竭阴凉通风处休息或者静卧，口服凉盐水，清凉含盐饮料，周围循环衰竭开通静脉通路 热射病：物理降温：4，按摩药物治疗：氯丙嗪 观察血压对症治疗：保持呼吸道通畅，吸氧；补液速度不宜过快，用量适宜；纠正水电解质紊乱和酸中毒；休克者用用升压药，心力衰竭-洋地黄制剂，脑水肿-甘露醇，急性肾衰竭-血液透析，弥散性血管内凝血-肝素，必要时加抗纤维蛋白溶解药物；糖皮质激素用量不宜过大，时间不宜过长；加强护理 NSTEACS 的治疗 目的与原则：即可缓解心肌缺血，预防不良后果抗血小板治疗：a 阿司匹林-抑制血小板聚集 b 氯吡格雷-拮抗血小板 ADP 受体 c 血小板糖蛋白 IIb,IIIa 受体拮抗剂抗凝血治疗：肝素溶栓治疗：强调使用阿司匹林，低分子肝素等药物抗心肌缺血治疗：a 硝酸之类药物 b受体阻滞剂 c 钙通道阻滞剂 d ACEI调制治疗 PCI,CABG 治疗再次危险度分层 中毒的治疗原则 一般处理：边实施救治，边采集病史，留取含有毒物或者采血送检查给患者取恰当的体位，保持呼吸道通畅，及时清除口咽鼻腔内分泌物，给氧及时向患者家属交待病情及可能发生的病情变化 消除未吸收的毒物：口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），导泻，灌肠皮肤黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度无的容积彻底洗涤接触毒物部位，持续冲洗至少 15分钟以上 吸入中毒：立即移离现场，吸氧注射中毒：止血带护着布条扎紧注射部位上端，注射部位放射状注射 1%肾上腺素 排出吸收的毒物：利尿吸氧改变尿液酸碱度血透，血浆置换等 应用特效解毒剂：a氯磷定、解磷定、双复磷；阿托品有机磷农药 b 氟马西尼苯二氮卓类 c 纳洛酮阿片类 腐蚀性毒物的中毒处理：强酸中毒时服 MgO 乳剂 300ml 强碱中毒时服橘汁 300ml严禁洗胃、导泻、催吐、灌肠口服牛奶或豆浆 100200ml，一方面稀释一方面保护胃粘膜 名解：1 急诊：突然发生的急性疾病以及意外伤害。2 急诊医学：在急救医学的基础上，危重病医学，复苏医学，灾害学，急性中毒学，创伤学，急诊医学管理学等逐步发展，共同组成了现代急诊医学。3 院前急救：事发现场的第一目击者实行的初步急救，实施急救的地点可以是家庭，公共场所，社区，野外等，施救者可以使院前急救专业人员，院前急救辅助人员，全科医生，公民或者公民本人。4 反应时间：接到患者呼救信息至急救力量到达现场所需要的时间，为国际上用以衡量急救系统质量的重要指标，按照国际化惯例，失去的反应时间不超过 8 分钟，郊区的反应时间不超过 1530分钟。5 急诊医疗服务体系(EMSS)：急诊医学将院前急救，医院急诊室，重症监护病房三部分组成一个完整的体系。6 专科型 ICU：专科建设的衍生和发展，是英语专科建设医院或者专业特色十分明显的学科。收治某一专业分为内的危重患者。综合性 ICU:跨学科，面向全院的监护病房，其任务是收治多科为重患者，适应绝大多数医院。7 院内获得性感染：入院前无感染，入院后 4872 小时后发生的感染，常见获得性肺炎，血源性感染，泌尿系统感染，外科感染等等。8 心肺脑复苏术：心跳呼吸骤停后，是自主心脏和自主呼吸得以恢复并积极保护脑功能的急救技术。9 生存链：用来描述 VF所致 SCA 患者复苏时间重要性的一个四环接链。包括：早期识别和启动急救医疗系统，或者联系当地急救反应系统，呼叫 120。早期由目击者进行 CPR，早期进行电击除颤，早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。10 黄金时间：发生伤病后的前四分钟。11 休克：是集体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显著下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。12 心源性休克：狭义上是指心脏泵血功能衰竭引起的休克综合症，见于大面积急性心肌梗死等，广义上是指各种原因所致的心脏泵功能极度衰减退，心室充盈或者射血障碍，导致心排血量锐减，多重要脏器和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合症。精神源性休克：即神经原性休克或者中枢循环衰竭，是指由于强烈的神经刺激如创伤，剧烈疼痛等，引起某些血管活性物质如缓激肽，5羟色胺等释放增加，或者脑损伤缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓损伤交感神经传出通路被阻断，最终导致周围血管扩张，大量血瘀滞于扩张的血管中，有效循环血量突然减少而引起的休克。13 MODS（多器官功能障碍综合征）：是指机体在经受严重损害如严重疾病，外伤，手术，感染等之后，同时或者序贯性发生两个或者以上急性器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。14 SIRS（全身性炎性反应综合征）：当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程。15 ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：由于肺外或者肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发以急性高通透性肺水肿和进行性缺氧为临床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常见类型，也是急性肺损伤（ALI）的病情发展结局。16 PEEP（呼吸末正压通气）：为机械呼吸机在吸气相产生正压气体进入肺部，在呼吸末起到开放时，祈祷压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。17 急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合症，为常见循环系统急症。18 高血压急症：是指原发性或者继发性高血压在其病变过程中，由于某些诱导因素导致血压突然或者短时间内升高，造成的心脑肾眼底等主要靶器官功能严重障碍的临床急症。19 高血压脑病：急进行或者严重的缓进行高血压病患者，尤其是伴有明显脑动脉硬化者，在其病程过程中因各种诱因导致的血压突然或者短时间内明显升高，突破脑血管自身调节机制，脑部小动脉发生持久的痉挛，继之扩张，导致急性脑循环障碍，脑水肿和颅内压增高，从而出现一系列临床表现。20 恶性高血压：为高血压并的严重临床类型，月 1%5%的中重度高血压患者可发展为恶性高血压，发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或者治疗不当有关，常伴有心脑肾等靶器官损害，而以肾脏损害更加突出，病情进行性加重，故又称为急进型高血压病。21 高血压危象：高血压病程中，由于各种诱因导致循环血液中儿茶酚胺水平升高，交感神经兴奋性增加，外周血管阻力突然增加，血压迅速升高，出现神经精神症状，靶器官功能障碍及交感神经兴奋性增加表现。22 ACS（急性冠状动脉综合症）：是指由于冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定导致冠脉血流量急剧减少而形成的临床急性综合症。23 慢快综合征：（心动过缓过速综合症）：多出现于疾病晚期，在原有窦性心动过缓的基础上，发作快速性心律失常，如阵发性室上性心动过速，心烦颤动等等。出现突发心悸，气急，头晕，晕厥等临床表现，严重时导致猝死。24 上消化道大出血：是指在数小时内失血量超出 10000ml 或者循环血容量的 20%，临床主要变现为呕血，和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围性循环衰竭。低血糖症：是指多种病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的临床综合症。25 糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，在应激情况下诱发的酮症酸中毒，高渗性非酮症性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并发症，糖尿病治疗不当或者胰岛素分泌异常而引起的低血糖也属于此类。26 甲状腺危象（甲状腺功能亢进症危象）：是指甲状腺功能亢进症的一种严重表现，不常见，但是病情严重，死亡率高。27 肾上腺危象：凡有原发性和继发性，急性或者慢性的肾上腺皮质功能不全时，在应激状态下不能相应的增加皮质醇的分泌引发的危急症。主要表现为高热，胃肠紊乱，休克和脑功能障碍。28 癫痫持续状态（癫痫状态）：是指一次癫痫发作持续 30 分钟以上，或者多次发作，发作间期意识或者神经功能未恢复至正常水平。29 氧合指数：即 PaO2/FiO2，动脉血氧分压与吸入氧浓度之比，正常值为 400500mmHg.30 急性中毒：一定量的毒物短时间内进入机体，产生相应的毒性损害，起病急病情重，甚至危及生命。31 慢性中毒：长时间反复接触小剂量毒物而引起的中毒，起病隐匿病程长，已漏诊与误诊。32 阿托品化：即应用阿托品后患者出现意识好转，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音消失，瞳孔较前扩大，心率较前增快等表现。33 湿性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重赛呼吸道和肺泡发生窒息。34 干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者无水吸入，喉痉挛导致窒息。35 中暑：人体长时间暴露在高温或者强烈辐射环境中，引起以机体温度调节中暑功能障碍，汗腺功能衰竭及水电解质紊乱等对高温环境适应不全的表现为特点的一组疾病。36 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是糖尿病的常见急性并发症，也是内科急诊之一，是以高血糖高酮血症，代谢性酸中毒为主要特点的临床综合症。由胰岛素绝对和相对不足及胰岛素拮抗激素增多，引起组织细胞利用葡萄糖障碍，导致代谢紊乱，脂肪分解加重，血清酮体积聚。急危重疾病现场诊疗考题及参考答案 试题 1：急性心肌梗死 主诉：胸骨后压榨样疼痛 5 小时。病史：患者男性，60 岁，有高血压、高脂血症史多年，于 5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率 105 次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。答案 初步诊断：急性心肌梗塞。鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施：1、卧床休息、吸氧；2、急诊心电图检查和监护；3、止痛：吗啡、硝酸甘油；3、心梗三联；肌钙蛋白；4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150200万 U30分钟滴注（再灌注疗法）；6、介入治疗（再灌注疗法）；7、手术治疗（再灌注疗法）；8、其他药物治疗：受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；9、向家属交待病情危重及诊治措施，请其签字。试题 2：心律失常（心室颤动）主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认 QRS波群、ST段与 T波。答案：初步诊断：心室颤动。鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。主要诊疗措施：1、识别判断：10 秒钟内完成；2、开放气道和建立静脉通道；3、人工呼吸；4、胸外按压；5、除颤和复律；6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；7、药物治疗：利多卡因 1kg静脉注射，无效，35分钟重复一次，总量达 3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮 300mg缓慢静脉注射（大于 10分钟），无效，可重复总量达 150mg；8、向家属交待病情危重及诊治措施，请其签字。试题 3：淹溺 主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难 2小时。病史：患者男性，30岁，2 小时前被人从水塘中救起。查体：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。答案：初步诊断：近乎淹溺。鉴别诊断：脑血管意外；心绞痛；气胸。主要诊疗措施：1、清除呼吸道泥污；2、吸氧：高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；4碱化血液；5、保暖复温（体温过低患者）；6、脑复苏维持 PaCO2在 2530mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 4：一氧化碳中毒 病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医院。查体：口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。答案 初步诊断：一氧化碳中毒。鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。主要诊疗措施：1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；2、血液测 COHb测定；3、纠正缺氧：吸入纯氧、高压纯氧等；4、防治脑水肿：20%甘露醇、速尿等；5、促脑细胞代谢：能量合剂；6、防治并发症：褥疮和肺炎；7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 5：有机磷中毒 病史：患者女 30岁 流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。答案 初步诊断：有机磷中毒。鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。主要诊疗措施：1、全血胆碱酯酶活力测定；2、迅速清除毒物：离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等；3、催吐和反复洗胃；4、胆碱酯酶复活剂：氯磷定和碘解磷定等；5、抗胆碱药：阿托品；6、复方制剂：解磷注射液；7、对症治疗：维护心肺功能，保持呼吸通畅；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 6：糖尿病酮症酸中毒 主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊 1小时。病史：患者，女，62岁，有型糖尿病史。查体发现：T，P 98次/分，BP 100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。答案 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。主要诊疗措施：1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；2、输液：血糖降至 L 时，改输葡萄糖液；3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用；4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。试题 7：感染性休克病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。主诉：发热 3天，伴意识模糊、尿少 1天。查体发现：未查。答案 初步诊断：感染性休克。鉴别诊断：低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。主要诊疗措施：1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；2、血液动力学监测（CVP 监测等）；血气分析，生化检查，血培养；3、扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；4、选择抗生素控制感染；5、静滴 5碳酸氢钠 200ml 并根据血气分析结果，再作补充；6、血管活性药物：多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用；7、其它：糖皮质激素，西地兰、奥美拉唑等；8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。试题 8：过敏性休克 病史：诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。主诉：突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓 1分钟。查体发现：未查。答案 初步诊断：过敏性休克。鉴别诊断：迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。主要诊疗措施：1、立即停止输液；2、肾上腺素，注射，隔 1520分钟可重复；3、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入沙丁胺醇液；5、必要时气管插管；6、糖皮质激素：地塞米松 1020mg或甲基强的松龙 120240mg静滴；7、补液：生理盐水平衡液；8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定；9、抗过敏：扑尔敏 10mg 或异丙嗪 2550mg 肌注。10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 9：中暑 病史：平素体健。主诉：高热意识障碍抽搐1小时（夏季，中午，建筑工地）。答案 初步诊断：中暑。鉴别诊断：1、脑炎；2、脑膜炎；3、脑血管意外；4、脓毒血症；5、甲状腺危象等。主要诊疗措施：1、血生化及血气分析；肝肾胰和横纹肌功能；凝血功能；尿液分析；头颅 CT等；降温；2、并发症治疗（昏迷、心律失常心衰、代酸、肾衰、肝衰、DIC 等）；3、监测：体温、生命体征、凝血功能、肝肾功能及横纹肌溶解情况等；4、职业中暑报告；5、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 10：急性左心衰 主诉：突发呼吸困难 2分钟。病史：患者男性，60岁，有高血压心脏病多年，在输液过程中突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。体查：面色灰白、强迫坐位、大汗、烦躁、呼吸急促，每分钟 30-40次，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率快，肺动脉瓣第二心音亢进。答案 初步诊断：急性左心衰。鉴别诊断：支气管哮喘 急性肺栓塞 急性心脏压塞 自发性气胸 急性呼吸衰竭。主要诊疗措施：1、患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；2、吸氧：抗泡沫吸氧；3、镇静：吗啡 510mg静脉缓注，必要时 15 分钟重复一次，共 23 次，老年患者可酌情减量或改肌注；4、快速利尿：速尿2040mg静注，2分钟内推完；4小时后可重复一次；5、血管扩展剂：1)硝普纳；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；6、洋地黄类药物：房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者最合适用；首剂，2 小时后酌情再给。急性心梗24 小时内不宜用；7、氨茶碱，皮激质素；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 11：慢阻肺急性加重期，型呼吸衰 病史：有慢阻肺病史。主诉：慢性咳嗽咳痰气促 20年，加重伴意识障碍 1天。答案 初步诊断：慢阻肺急性加重期，型呼吸衰。鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；尘肺等。主要诊疗措施：1、建立通畅的气道；2、氧疗；3、血气分析及电解质等检查；4、增加通气量、减少 CO2潴留；5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；6、抗感染治疗；7、合并症的防治；8、营养支持；9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 12：脑血管意外 主诉：突发神志不清半小时。病史：患者，男，65岁，半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清，被邻居发现急送至本院，有高血压病史。查体发现：BP 180/110mmHg，浅昏迷，颈软，双眼凝视右侧，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反应灵敏，右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱，肌张力低，左肱二、三头肌、膝腱反射（+），左侧巴氏征阳性。答案 初步诊断：脑血管意外。鉴别诊断：脑梗塞、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。主要诊疗措施：1、保持病人安静，避免不必要的搬动；2、保持呼吸道通畅，勤吸痰，必要时作气道内插管或气管切开术；3、严密观察血压、心率，保持血压稳定，急性期控制血压在150160mmHg；4、影像检查：头颅CT和MRI；5、使用脱水剂：20甘露醇 250 毫升静脉快速点滴，每日 24次，速尿 20毫克静脉注射，每日 2次；6、急诊开颅手术；7、防治感染；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 13：癫痫持续状态 病史：有脑外伤史。主诉：发作性抽搐伴人事不省1天。查体发现：未查。答案 初步诊断：癫痫持续状态。主要诊疗措施：1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、心电监测；3、血生化（血糖、电解质）检查；4、安定 10mg，静脉缓慢注射，隔 1520 分钟可重复；5、苯妥英钠，静脉注射，总量 1318mg/kg；6、或丙戊酸钠 515mg/kg，静脉注射，可重复 2 次；7、静脉注射甘露醇；8、脑电图、头颅 CT或 MRI检查；9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 14：血气胸 病史：无特殊病史。主诉：突然出现左侧胸痛气促伴脸色苍白 2 小时。答案 初步诊断：左侧血气胸。鉴别诊断：1、气胸；2、肺梗塞；3、急诊心绞痛；4、急诊心包炎 主要诊疗措施：1、严格卧床休息，镇静、镇痛；2、吸氧；3、监测生命体征；4、血常规、血气分析、血凝功能检查、急性心梗三联等；5、胸片及心电图检查；6、胸穿及胸腔密闭引流；7、手术；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题 15：门脉高压上消化道出血主诉：反复黑便三周，呕血一天。病史：男，45 岁，三周前，自觉上腹部不适，发现大便色黑，1-2 次/天，成形。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，随之排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml。既往史：有“肝硬化”病史。答案 初步诊断：门脉高压上消化道出血。鉴别诊断：胃十二指肠溃疡出血，胃癌，肝癌，胆道出血。主要诊疗措施：1、抗休克、根据血压情况补充血容量；2、禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅必要时吸氧；3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化；4备血；5、药物止血：血管加压素分静滴或生长抑素/奥曲肽：首剂 100ug静脉注射，（施它宁，300ug）以后每小时用 2550ug持续静脉滴注；6、气囊压迫止血；7、内镜治疗。内镜直视下止血（注射硬化剂或皮圈套扎）；8、外科手术治疗；9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。