妇产科大出血的介入治疗.ppt

介入放射学在妇产科疾病中应用介入放射学在妇产科疾病中应用苏州大学附属第一医院介入科苏州大学附属第一医院介入科 朱晓黎朱晓黎 MD&PHD基本概念：以影像诊断学为基础，并在影像设备导向下，基本概念：以影像诊断学为基础，并在影像设备导向下，利用穿刺针、导管、导丝和其他介入器材，对一些疾病利用穿刺针、导管、导丝和其他介入器材，对一些疾病进行治疗或取得组织学、细菌学、生理和生化材料进行进行治疗或取得组织学、细菌学、生理和生化材料进行诊断的学科。诊断的学科。专业特点：临床与医学影像，微创诊疗，与内科、外科专业特点：临床与医学影像，微创诊疗，与内科、外科并列为三大治疗学之一。并列为三大治疗学之一。基本内容：血管内介入（基本内容：血管内介入（TAITAEPTA取异物术取异物术TIPSFilter静脉通道静脉通道)、非血管内介入（穿刺引流术、非血管内介入（穿刺引流术穿刺活检术穿刺活检术消融术消融术再通术再通术粒子植入术）粒子植入术）介入放射学简介介入放射学简介介入放射学简介介入放射学简介Procedures PerformedvAngiographyvAngioplasty w/vascular stentingvEmbolizationvThrombolysisvTransjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt(TIPS)vEndovenous ablation of varicositiesvUterine fibroid embolizationvVascular access proceduresvPercutaneous BiopsiesvVertebroplasty(osteoporosis)vBiliary drainage and stentingvFallopian tube catherizationvGastrostomy tube insertionvNephrostomy(Urinary tract obstruction)vCryotherapyvMR guided biopsiesvRadiofrequency ablations of tumorsAnd many moreIR TECHNIQUESvInterventional radiology operating theater.神经血管介入神经血管介入外周血管介入外周血管介入 综合介入综合介入2012卫生部出台介入诊疗技术管理规范卫生部出台介入诊疗技术管理规范 2007年年 卫生部出台卫生部出台心血管心血管介入诊疗介入诊疗技术管理规范技术管理规范 外周血管介入外周血管介入 是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。治疗的技术。2012卫生部介入诊疗技术管理规范卫生部介入诊疗技术管理规范 外周血管介入外周血管介入一级手术一级手术主动脉造影术四肢动脉造影术腹腔干、肝、脾动脉造影术二级手术二级手术透视下深静脉穿刺置管术 选择性脏器动脉造影术及药物灌注 2012卫生部介入诊疗技术管理规范卫生部介入诊疗技术管理规范 三级手术三级手术 除颅内血管、心脏冠状血管、肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目的）精索、卵巢静脉曲张硬化、栓塞术盆腔静脉曲张硬化、栓塞术四级手术四级手术 动、静脉药盒植入术 综合介入综合介入是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。技术。2012卫生部介入诊疗技术管理规范卫生部介入诊疗技术管理规范 综合介入综合介入一级手术一级手术一般动静脉造影术和其他部位插管造影术一般部位的经皮穿刺活检术腹腔置管引流术中心静脉置管术胃十二指肠营养管置入术各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术经皮瘤内注药术二级手术二级手术各部位肿瘤化疗灌注术输卵管再通术经皮注射无水酒精治疗肿瘤术 透视下金属异物取出术 2012卫生部介入诊疗技术管理规范卫生部介入诊疗技术管理规范 三级手术三级手术 宫外孕介入治疗术 精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术外周动脉/静脉栓塞术心血管内异物取出术 经皮穿刺肿瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻）肿瘤栓塞术 四级手术四级手术 经皮血管药盒置入术 各部位肿瘤的放射性粒子植入术 肿瘤相关的血管支架植入术 盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕子宫、人盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕子宫、人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症、卵巢囊肿妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症、卵巢囊肿妇科恶性肿瘤：子宫癌、卵巢癌、绒癌妇科恶性肿瘤：子宫癌、卵巢癌、绒癌功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征应用范围应用范围一、盆腔大出血一、盆腔大出血概念概念:24h出血量出血量800ml特点：发展迅速，常危及生命，占因出血死亡疾病的特点：发展迅速，常危及生命，占因出血死亡疾病的40%病因病因:1.产科出血：产科出血：产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕子宫产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕子宫2.异位妊娠异位妊娠3.人工流产术后出血人工流产术后出血4.妇科恶性肿瘤出血妇科恶性肿瘤出血5.5.妇产科手术医源性出血等妇产科手术医源性出血等动脉造影表现动脉造影表现1.动脉期造影剂的外溢和聚集动脉期造影剂的外溢和聚集,动脉后期更为明显动脉后期更为明显2.部分可见血管推移征像部分可见血管推移征像3.休克患者可见血管收缩变细休克患者可见血管收缩变细4.部分可未见造影剂的外溢和聚集部分可未见造影剂的外溢和聚集5.恶性肿瘤恶性肿瘤:上述表现上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、血管增粗、迂曲、粗细不均、紊乱、紊乱、血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘6.外伤性出血外伤性出血:动脉中断动脉中断常规治疗常规治疗1.药物治疗药物治疗2.外科手术治疗外科手术治疗(1)双侧髂内动脉结扎术双侧髂内动脉结扎术:失败率及复发率高失败率及复发率高(2)若妇产科出血若妇产科出血,另可行单双侧子宫动脉结扎术另可行单双侧子宫动脉结扎术缺点缺点:危险性大危险性大,操作复杂耗时操作复杂耗时,并发症多并发症多介入治疗介入治疗1.历史历史:1973年年Ring 经导管栓塞治疗盆腔大出血经导管栓塞治疗盆腔大出血2.优点优点:最有效的治疗手段最有效的治疗手段 简便、高效、创伤小、适应证广简便、高效、创伤小、适应证广3.机制机制:造影并栓塞造影并栓塞(立即和永久立即和永久)栓塞材料不宜用液体材料栓塞材料不宜用液体材料常用导管常用导管1 用一根导管可进两侧髂内动脉用一根导管可进两侧髂内动脉.2 导管头端有不透导管头端有不透X射线标记点射线标记点,可清楚地判断头端位置可清楚地判断头端位置.3 在导管的折返点亦有不透在导管的折返点亦有不透X射线标记点射线标记点.4 管身是管身是5F,而头端是而头端是4F.5 导管的最大流量为导管的最大流量为12cc/秒秒/1200psi.罗伯特子宫动脉导管罗伯特子宫动脉导管罗伯特子宫动脉导管罗伯特子宫动脉导管栓栓 塞塞 材材 料料明胶海绵明胶海绵明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点：主要特点：无毒，无抗原性；无毒，无抗原性；来源充沛，价格低廉，制备简单，适来源充沛，价格低廉，制备简单，适 用于各种血管水平的栓塞；用于各种血管水平的栓塞；具有一定的可压缩性和再膨胀性，易具有一定的可压缩性和再膨胀性，易 于注射，栓塞作用可靠；于注射，栓塞作用可靠；通常通常1至至3周在体内被吸收；周在体内被吸收；大多数情况下被作为暂时性血管大多数情况下被作为暂时性血管 闭塞材料使用。闭塞材料使用。GLUTIN SPONGE不锈钢圈不锈钢圈主要特点：主要特点：钢圈尾部或四周有织带状物；钢圈尾部或四周有织带状物；放置后一般不发生移位；放置后一般不发生移位；良好的良好的X线下显影性能。线下显影性能。栓塞机制：栓塞机制：机械性栓塞；机械性栓塞；织物引起的局部异物反应。织物引起的局部异物反应。栓塞作用：栓塞作用：为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。可用于可用于AVF、Aneurysm血流再分布、血流再分布、大血管出血、大静脉曲张大血管出血、大静脉曲张栓栓 塞塞 材材 料料弹簧钢圈弹簧钢圈（STEEL COIL）聚乙烯聚乙烯泡沫泡沫醇醇（polyethylene alcohol，PVA）主要特点：主要特点：是一种海绵，但在体内不被吸收；摩是一种海绵，但在体内不被吸收；摩 察系数较明胶海绵高；察系数较明胶海绵高；无毒，组织相容性好；无毒，组织相容性好；独特的可压缩性和弹性记忆功能，独特的可压缩性和弹性记忆功能，目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗 粒直径更小的血管时变形通过的能粒直径更小的血管时变形通过的能 力，且通过后可恢复原形，这种优力，且通过后可恢复原形，这种优 异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。栓栓 塞塞 材材 料料 PVA&Embosphere适应证适应证:1.各种原因所致的产后大出血各种原因所致的产后大出血2.妇科肿瘤所致大出血妇科肿瘤所致大出血3.人流、药流后所致大出血人流、药流后所致大出血4.盆腔术后大出血盆腔术后大出血5.盆腔器官血管性病变所致出血盆腔器官血管性病变所致出血6.前置胎盘前置胎盘7.相对禁忌证：相对禁忌证：碘过敏者碘过敏者并发症并发症 发生率发生率 67%(1)栓塞后综合症栓塞后综合症(2)误栓误栓:最常见为臀上动脉、偶有下肢动最常见为臀上动脉、偶有下肢动脉脉(3)盆腔脏器的缺血坏死盆腔脏器的缺血坏死子宫动脉破裂型，且血管呈葡萄珠样表现 晚期产后出血子宫切口愈合不良晚期产后出血子宫切口愈合不良 晚期产后出血子宫切口愈合不良晚期产后出血子宫切口愈合不良子宫动脉破裂型，髂内吻合支异常丰富 晚期产后出血子宫后壁小肌瘤晚期产后出血子宫后壁小肌瘤胎盘残留型 晚期产后出血产后感染晚期产后出血产后感染动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔 早期产后出血阔韧带血肿早期产后出血阔韧带血肿子宫动脉破裂型 早期产后出血宫缩乏力型早期产后出血宫缩乏力型 造影剂弥漫溢入宫腔，脏支血管变细 葡萄胎清宫术后假性动脉瘤形成葡萄胎清宫术后假性动脉瘤形成 异位妊娠异位妊娠发病部位发病部位:壶腹部 5560%峡部 2025%伞端 17%间质部 24%一、病因一、病因1.慢性输卵管炎2.输卵管发育异常或功能异常3.宫内节育器放置后4.输卵管手术后5.盆腔子宫内膜异位症6.孕卵的游走二、病理二、病理 孕卵直接侵入输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管出血包膜流产、破裂、继发妊娠、停经三、临床表现三、临床表现1.急性宫外孕急性宫外孕2/3病例(1)症状：腹痛停经史阴道流血失血性休克(2)体征 休克症状，体温38度腹部检查：出血盆腔检查阴道后穹隆饱满触痛，宫颈举痛陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热四、诊断四、诊断症状辅检1.后穹隆穿刺2.妊娠试验早期方法3.超诊断准确率7094%4.腹腔镜检查早期病例及诊断困难者5.子宫内膜病理检查排除宫内妊娠五、鉴别诊断五、鉴别诊断宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转六、常规治疗六、常规治疗1.手术治疗输卵管切除术2.保守性药物治疗(1)氨甲蝶呤主要药物肌注，静脉，动脉或直接注射(2)其他前列腺素，PGF2,KCL,天花粉七、介入治疗七、介入治疗原理：原理：介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞方式：方式：经阴道路径经动脉途径1.经阴道插管输卵管胚囊内注射药物经阴道插管输卵管胚囊内注射药物(1)适应证及禁忌证适应证适应证未破裂型输卵管妊娠破裂型或流产型，无明显贫血和休克输卵管妊娠伴严重内科疾患血尿-hCG5000IU/LB超提示宫旁或附件混合性包块5cm,盆腔液性暗 区3cm,并排除宫内妊娠禁忌证输卵管妊娠出现明显症状破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状 B超显示胎心搏动或附件包块cm血尿-hCG10000IU/L严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍凝血机制障碍对局麻药、造影剂过敏不再要求生育或拒绝药物治疗者(2)治疗方法器械：输卵管再通全套材料操作方法同输卵管再通输卵管妊娠的线造影表现局部增粗膨大，充盈缺损(3)并发症和不良反应导丝及导管穿透子宫或输卵管注药治疗中输卵管破例一过性腹痛MTX局部用药极少出现不良反应(4)疗效评价疗效评价Risquez199340例成功率86%2.经子宫动脉插管药物灌注与栓塞经子宫动脉插管药物灌注与栓塞(1)治疗机制输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出2030支小分支分布于管壁，输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量。因此，子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉，这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础。(2)适应证及禁忌证适应证及禁忌证与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同(3)治疗方法治疗方法操作方法子宫动脉灌注栓塞MTX 25100mg或5-Fu 栓塞材料明胶海棉颗粒造影表现型输卵管支增粗迂曲，未见明显供血动脉，实质期可见小片状染色型输卵管支增粗迂曲，可见明显供血动脉，实质期可见明显染色不良反应及处理A腹痛：严密监测生命体征下镇痛B发热C局部用药较少出现不良反应(4)疗效近1000例早期妊娠有效率100%介入治疗应个体化用药3.两种治疗方法的比较与选择有学者主张首选子宫动脉插管法(1)符合人体病理生理要求(2)符合血液药代动力学(3)栓塞延长药物作用时间，同时止血宫颈部妊娠栓塞保守治疗伞部妊娠疗效不肯定宫宫外外孕孕终终止止妊妊娠娠妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤介入治疗介入治疗动脉内化疗栓塞术动脉内化疗栓塞术1.治疗机制：治疗机制：A 栓塞肿瘤营养血管 B 提高局部药物浓度2.适应证适应证(1)术前辅助化疗(2)手术或放疗后复发的姑息性治疗(3)根治性治疗:恶性滋养细胞肿瘤(4)妇科恶性肿瘤所致出血及放疗所致出血(5)妇科恶性肿瘤所致的动静脉瘘3.禁忌证禁忌证(1)严重心肝肾功能障碍(2)白细胞58g/L 肌瘤大小10100mm肌瘤数目1个的粘膜下肌间或浆膜下肌瘤药物治疗失败者手术复发者(2)禁忌证禁忌证带蒂浆膜下肌瘤寄生性肌瘤继发性阔韧带内肌瘤无症状性肌瘤出凝血时间异常者盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变4.治疗方法治疗方法(1)栓塞材料 PVA或Embosphere 100700um 永久性栓塞 平阳霉素+碘油 (2)术后处理 止痛 麻醉剂+非甾体类解热镇痛药 自控静脉止痛泵 持续硬膜外镇痛 抗生素5.并发症及处理并发症及处理(1)盆腔疼痛及继发的痛性痉挛 100%(2)栓塞后综合症征 11%(3)上消化道出血、恶心呕吐 2%(4)阴道不规则流血 术后1天,持续34d(5)手术操作并发症 动脉夹层及血栓形成(6)术后中期并发症 A 盆腔间隙性疼痛 3周2月 B 发热 6周 C 子宫内膜炎及子宫积脓 D 卵巢功能衰竭的闭经(7)死亡率 0.07%6.疗效(1)月经过多 3月6年观察 84%94%纠正(2)子宫肿块伴随症状 316月观察 81%94%缓解(3)肌瘤体积变化 3月 肌瘤减少48%50%子宫24%65%1年 肌瘤减少78%;子宫50%(4)对生育的影响 较少(5)术后恢复情况 10d恢复正常生活(6)肌瘤术后复发 存在可能7.优缺点优缺点(1)优点 安全、有效、简单、方便、损伤小 保留子宫 临床症状改善 治疗多发肌瘤的优势(2)缺点 长期疗效？子宫腺肌症子宫腺肌症适应证适应证：无绝对禁忌证，凡是诊断明确，3个月以上药物治疗效果不佳的患者、不愿意妇科手术切除的病人均可作为介入治疗适应证。禁忌证：禁忌证：妇科炎症较大未控制者，疑有子宫腺肌病恶变者，造影剂过敏者视为相对禁忌证。子子宫宫肌肌瘤瘤栓栓塞塞PRE-EMBPOST-EMB输卵管阻塞输卵管阻塞一、病因1.一般性输卵管炎症 最常见2.结核性输卵管炎症3.子宫内膜异位症4.子宫粘膜下肌瘤5.子宫腔内节育器6.输卵管发育异常二、临床表现二、临床表现 不孕三、诊断三、诊断不孕患者,男方无异常,女方有排卵,可作输卵管通畅试验四、常规治疗四、常规治疗(1)输卵管内注射药液 肾上腺皮质激素(2)糜蛋白酶(3)抗生素(4)月经干净后23d,1次/23d,直至排卵期前,连续23个周期(5)(2)输卵管成形术五、介入治疗五、介入治疗1.原理及概论原理及概论 选择性输卵管造影及再通术 机制:机械冲刷2.适应证与禁忌证适应证与禁忌证(1)适应证适应证各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影、通液间质部至壶峡交界部阻塞可试行输卵管再通术常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未能完成者 (2)禁忌证禁忌证壶腹远端伞端阻塞者子宫角部严重闭塞、结扎输卵管吻合再通术后再阻 塞,结核性输卵管阻塞严重心力衰竭,活动性肺结核碘过敏者生殖器炎症急性发作者发热或月经期3.治疗方法治疗方法(1)术前准备时间月经干净后37d碘过敏试验血常规及出凝血时间宫腔通液阅读病史(2)操作方法操作方法真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法 Cook公司 三种同轴导管 9F、5.5F、3F 导丝 0.035in、0.015in 真空帽 造影及再通方法改良简易同轴导管装置行输卵管造影造影及再通法4.疗效评价疗效评价Rosch 25例 插管成功率 子宫角部 94%再通率 近端阻塞96%;壶腹中段33%同济医科大学 插管成功率 92%价值价值:(1)有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质的判断(2)使部分阻塞的输卵管得以再通(3)可进行选择性输卵管通液,提高通液治疗的疗效(4)有希望开展输卵管内选择性人工授精,提高受孕率5 并发症并发症(1)输卵管穿孔 (2)肌壁、淋巴显影 操作轻柔(3)静脉逆流(4)腹痛出血 25d(5)感染 术后抗生素卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿为妇科常见病、多发病，近年来随着超声介入技术的不断发展，介入介入CT或超声治疗卵巢囊肿或超声治疗卵巢囊肿在临床的应用越来越广泛。CT、超声引导下进行介入治疗能够精确定位囊肿所在部位、形态大小、内部回声及其与周围脏器的关系，保证手术的安全性。同时，介入治疗作为一种微创手术疗法，对患者的创伤小，术后恢复快，能够显著缩短患者的住院时间，降低医疗费用，且操作简便，患者和医师均易接受。盆腔淤血综合征盆腔淤血综合征又称卵巢静脉综合征，是引起妇科盆腔疼痛的重要原因又称卵巢静脉综合征，是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一之一主要临床表现：范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和主要临床表现：范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常痛、快感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见。见。传统疗效不佳，介入治疗（卵巢静脉栓塞术）疗效确切传统疗效不佳，介入治疗（卵巢静脉栓塞术）疗效确切盆盆腔腔静静脉脉淤淤血血综综合合征征Thank you for your attention!