妇科病历书写及体格检查.ppt

妇科病历书写及体格检查一一一一妇科病史的采集科病史的采集二二二二体体 格格 检 查病史内容1.一般一般项目目(general data)2.主主诉(chief complaints)3.现病史病史(history of present illness)4.既往史既往史(past history)5.月月经史史(menstrual history)6.婚育史婚育史(marital and childbearing history)7.个人史个人史(personal history)8.家家族史族史(family history)1.一般项目(general data)包括姓名、性包括姓名、性别、年、年龄、籍、籍贯、婚姻、婚姻、职业、民、民族、住址、入院日期族、住址、入院日期、病病史史记录日期、病史日期、病史陈述者、可靠程度述者、可靠程度2.主诉(chief complaints)促使患者就促使患者就诊的主要症状或体征及持的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超明扼要，不超过20字字通通过主主诉要能初步估要能初步估计疾病范疾病范围多个主要症状，按照多个主要症状，按照时间顺序写序写，如如“停停经42 日后，阴道流血日后，阴道流血2 日，腹痛日，腹痛6 小小时”病史内容3.现病史(history of present illness)本次疾病本次疾病发生、演生、演变、诊疗全全过程程应以主以主诉为核心，按核心，按时间顺序序书写写包括包括起病起病时间、诱因、主因、主要症要症状、状、伴随症状伴随症状、有、有鉴别诊断的阴性断的阴性症状、症状、诊疗经过、发展及演展及演变，一，一般情况般情况与与本病无关仍需治本病无关仍需治疗的疾病，在的疾病，在现病史后另起一段病史后另起一段记录病史内容4.既往史(past history)包括以往健康状况、疾病史、包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手染病史、接种史、手术外外伤史、史、输血史及血史及药敏史等敏史等病史内容病史内容6.婚育史 (marital and childbearing history)a)婚姻史婚姻史婚次、婚次、结婚年婚年龄男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况b)生育史生育史妊娠和生育次数及年妊娠和生育次数及年龄，包括足月，包括足月产、早、早产及流及流产次数以次数以及及现存子女数。如足月存子女数。如足月产3次次13或用孕或用孕4产3(G4P3)表表，无早无早产，流，流产1次，次，现存子女存子女3人，可写成人，可写成30示示分娩方式、有无分娩方式、有无难产及及产后出血及后出血及产缛感染感染流流产情况情况末次流末次流产或分娩日期或分娩日期避避孕方式及效果孕方式及效果病史内容7.个人史(personal history)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8.家族史(family history)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等体格检查全身检查1腹部检查2盆腔盆腔检查3体格检查一、全身检查1.一般情况：生命体征一般情况：生命体征2.头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部检查1.视诊腹型、瘢痕、妊娠腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等、腹壁疝等2.触触诊压痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌紧张，肝脾，肝脾肾情况，情况，包包块（位置、大小、形状、（位置、大小、形状、质地、活地、活动度、光滑度、光滑度、度、压痛）等痛）等3.叩叩诊移移动性性浊音等音等4.听听诊肠鸣音等音等5.若妊娠若妊娠宫高、腹高、腹围、胎位、胎心、胎位、胎心、宫缩等等体格检查三、盆腔检查 又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件体格检查（一）基本要求1.尊重患者尊重患者隐私，私，态度度严肃，语言言亲切，切，动作作轻柔柔2.男医男医师需有其他医需有其他医护人人员在在场3.尽量避免在尽量避免在经期作盆腔期作盆腔检查，若必，若必须则需要消毒外阴需要消毒外阴4.检查前前应排空膀胱，必要排空膀胱，必要时导尿尿5.臀部下面的臀部下面的垫单一人一一人一换，以防交叉感染，以防交叉感染 6.检查时取膀胱截石位取膀胱截石位 7.无性生活史者禁作双合无性生活史者禁作双合诊及阴道及阴道窥器器检查，应行直行直肠腹部腹部诊8.疑有盆腔内病疑有盆腔内病变盆腔盆腔检查不不满意者可行意者可行B超超检查，必要，必要时麻醉下麻醉下检查 体格检查（二）方法及步骤1.外阴部外阴部检查2.阴道阴道窥器的使用器的使用3.双合双合诊4.三合三合诊5.直直肠腹部腹部诊体格检查1.外阴部外阴部检查 外外阴阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无尿道口有无赘生物、有无尿失禁生物、有无尿失禁 阴道口阴道口处女膜有无女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴、有无瘢痕、有无阴道前道前后壁脱垂、有无子后壁脱垂、有无子宫脱垂脱垂等等体格检查2.阴道阴道窥器器检查 1)放置和取出放置和取出无性生活者禁用！无性生活者禁用！放放置前置前应先将前后叶前端合先将前后叶前端合拢表面涂以表面涂以润滑滑剂，若行分泌物，若行分泌物检查或或宫颈刮刮片片检查则不用不用润滑滑剂 一手示指和拇指分开两一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道小阴唇，暴露阴道口口另一手手持另一手手持预先先备好的阴道好的阴道窥器，沿阴道器，沿阴道侧后壁后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止止。取出取出窥器前，先将前后叶合器前，先将前后叶合拢再沿阴道再沿阴道侧后后壁壁缓慢取出慢取出体格检查 窥窥器放置后正面器放置后正面器放置后正面器放置后正面观观窥窥器放置后器放置后器放置后器放置后侧侧面面面面观观体格检查2)视诊1.检查阴道阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、色、皱襞多少襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无阴道横隔、双阴道等畸形有无有无溃疡、赘生物、囊生物、囊肿等等取阴取阴道分泌道分泌物物标本本查有有无滴虫、假无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等酵母菌、淋菌等2.检查宫颈观察大小、有无出血、糜察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、生物、肿物等物等可行可行宫颈细胞学胞学检查及及宫颈分泌物分泌物检查体格检查3.双合双合诊（bimanual examination）检查者用一手的两指放入阴道，另一手在者用一手的两指放入阴道，另一手在腹腹 部部配合配合检查目的是目的是检查阴道、阴道、宫颈、宫体、体、输卵管、卵巢、卵管、卵巢、宫旁旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常及骨盆腔内壁有无异常是盆腔是盆腔检查最重要的最重要的项目目体格检查4.三合三合诊(rectovaginal examination)经直直肠、阴道、腹部、阴道、腹部联合合检查成成为三合三合诊是是对双合双合诊的重要弥的重要弥补 在生殖器官在生殖器官肿瘤、瘤、结核，内异症、炎症的核，内异症、炎症的检查时尤尤为重要重要体格检查4.直直肠-腹部腹部诊(rectoabdominal examination)检查者一手食指伸入直者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配，另一只手在腹部配合合检查称称为直直肠腹部腹部诊适适用于无性生活史、阴道用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或其他原因不能或不宜行双合或不宜行双合诊的患的患者者体格检查双合双合诊或三合或三合诊检查的内容的内容1.阴道：阴道：了解其通了解其通畅度、度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛及阴道穹窿情况，有无触痛2.宫颈：了解了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无有无宫颈举痛及痛及摇摆痛痛3.子子宫：扪清子清子宫的位置、大小、形状、硬度、活的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以度、表面情况以及有无及有无压痛痛4.附件：附件：查清子清子宫附件附件处有无增厚、有无增厚、肿块或或压痛。以及痛。以及肿块的位置、的位置、大小、形状、硬度、活大小、形状、硬度、活动度和子度和子宫的关系的关系体格检查记录格式 1.外阴：外阴：发育情况及婚育情况及婚产式式 2.阴道：阴道：是否通是否通畅，粘膜情况，分泌物，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味色、性状、量及有无异味 3.宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、触血、举痛及痛及摇摆痛痛 4.宫体：体：位置、大小、活位置、大小、活动度、硬度及有无度、硬度及有无压痛痛 5.附件：附件：有无包有无包块、增厚及、增厚及压痛，包痛，包块的位置、大小、活的位置、大小、活动度、有度、有 无无压痛及与子痛及与子宫及盆壁关系，及盆壁关系，两两 侧分分别记录谢谢