病历书写与临床思维.ppt

病历书写 概概 述述l 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：l住院病历住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求病历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整：l格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历l描述精炼，用词恰当：使用中文和医学术语，通描述精炼，用词恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。可使用外文。l全面、及时、字迹清晰、表述准确，语句通顺，全面、及时、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确标点正确l用用蓝黑或碳素墨水蓝黑或碳素墨水书写，门书写，门(急急)诊病历和需复诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。l错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每页最多修改三处盖原来的字迹。每页最多修改三处。l所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。别诊断价值的阴性材料亦应列入。l各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。名词。l患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。附加引号。l对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。l所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。l任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如救、手术等记录，应记明时刻。如1991年年7月月6日日下午下午9时时30分，可写作分，可写作1991-7-6，21:30。l医师书写记录告一段落时，应签署本人姓名，签医师书写记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。名应清晰易辨。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法当经过在本医疗机构合法执业执业的医务人员审阅、的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。员签名，并保持原记录清楚、可辨。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加以注明据实补记，并加以注明。l对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。，应当由患者本人签署同意书。l患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；定代理人签字；l患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；有近亲属的，由其关系人签字；l为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。被授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。记录。l患者无近亲属的或者患者近亲属无法签患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内小时内小时内小时内完成，一般由实习医师书写）完成，一般由实习医师书写）完成，一般由实习医师书写）完成，一般由实习医师书写）l一般资料一般资料姓名姓名性别性别年龄年龄岁或月、天岁或月、天婚姻婚姻民族民族职业职业应具体应具体籍贯籍贯住址住址应具体应具体入院时间入院时间记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）l 主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）l体格检查体格检查专科情况专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）阴性结果）l摘要摘要初步诊断初步诊断:12医师签名：医师签名：主主 诉（一）诉（一）l定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振主主 诉（二）诉（二）l要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字2有有明明确确的的意意向向性性：可可指指向向何何系系统统的的疾疾病病,并并可可产产生生第第一一诊诊断断。主主诉诉多多于于一一项项时时，应应按按发发生时间先后次序分别列出生时间先后次序分别列出如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 同时患有数种重要疾病，应在主诉中分项列出。同时患有数种重要疾病，应在主诉中分项列出。3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不用病名代症状（确无症不用病名代症状（确无症 状时例外）状时例外）4.4.能能反映疾病起病方式反映疾病起病方式如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性持续时间为持续时间为20年年慢性慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧的因素。的因素。现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统查询系统查询l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，粉尘、毒物、个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史，有无重大精神创伤。性病冶放射物质、传染病患者接触史，有无重大精神创伤。性病冶游史。游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤瘤等。等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因体体格格检检查查 l生命体征生命体征：T P R BPT P R BPl一般状态：一般状态：发育（正常、异常、欠佳）；发育（正常、异常、欠佳）；l 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；l 体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；l 面色（如红润、晦暗等）；面色（如红润、晦暗等）；l 表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；l 神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）l 言语状态（清晰否、流利否、对答切题否）言语状态（清晰否、流利否、对答切题否）l 检查时是否合作等检查时是否合作等l皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），l 弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉 l 着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。l 并明确记述其部位、大小及程度等。并明确记述其部位、大小及程度等。l淋巴结淋巴结:有无肿大，应注明部位、大小、数目、硬有无肿大，应注明部位、大小、数目、硬 l 度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红l 热、瘘管或瘢痕。热、瘘管或瘢痕。l颈部淋巴结：颈部淋巴结：嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。枕骨下区、颈后三角、颈前三角。l腋窝淋巴结：面对被检查者，检查者应一手将被检查腋窝淋巴结：面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。l锁骨上淋巴结：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向锁骨上淋巴结：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。l腹股沟淋巴结：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，腹股沟淋巴结：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。查。体体格格检检查查l头颅、五官头颅、五官：头颅：头颅：大大小小，形形态态，有有无无压压痛痛、疖疖、癣癣、外外伤伤、瘢瘢痕痕、肿肿块块，头头发发（量量、色色泽泽、分分布布、秃秃发发及及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。体体格格检检查查眼：眼：视力及视野（粗测）视力及视野（粗测）（必要时检查眼底）（必要时检查眼底）眉毛（脱落、稀疏）眉毛（脱落、稀疏）睫毛（倒睫）睫毛（倒睫）眼裂大小眼裂大小 眼睑（水肿、运动、下垂）眼睑（水肿、运动、下垂）眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）结膜（充血、出血、苍白、水肿）结膜（充血、出血、苍白、水肿）巩膜（黄染）巩膜（黄染）角膜（透明、混浊、反射）角膜（透明、混浊、反射）瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。l耳：耳：耳廓有耳廓有无无畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳l 突有无压痛，听力（粗测）。突有无压痛，听力（粗测）。l鼻：鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔l 异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。体体格格检检查查口：口腔气味，唾液分泌口：口腔气味，唾液分泌 唇（畸形、颜色、疱疹、微血管搏动、皲裂、溃疡、唇（畸形、颜色、疱疹、微血管搏动、皲裂、溃疡、口角偏斜）口角偏斜）牙（龋齿、缺齿、义齿、残根、镶补等，以如下形式牙（龋齿、缺齿、义齿、残根、镶补等，以如下形式 标明位置，如：龋齿标明位置，如：龋齿3+4 3+4）牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线）牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线）粘膜（发疹、溃疡、出血）粘膜（发疹、溃疡、出血）舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏位，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏位，运动、震颤运动、震颤 、偏斜）、偏斜）扁桃体（大小，充血、水肿、分泌物、假膜）扁桃体（大小，充血、水肿、分泌物、假膜）咽（色泽、有无充血、分泌物、咽部反射，软腭运动咽（色泽、有无充血、分泌物、咽部反射，软腭运动 情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否）情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否）喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）体体格格检检查查l颈颈部：部：l 是是否否对对称称，有有无无强强直直、压压痛痛、运运动动受受限限、颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征、颈颈动脉异常搏动、肿块，气管是否居中。动脉异常搏动、肿块，气管是否居中。l 甲甲状状腺腺有有无无肿肿大大，如如肿肿大大应应描描述述其其形形态态、大大小小、硬硬度度，有有无无结结节节、震震颤颤、压压痛、杂音、随吞咽上下活动度等痛、杂音、随吞咽上下活动度等l甲状腺甲状腺l（1 1）轻度（）轻度（度）肿大：度）肿大：l 颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺。颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺。l（2 2）中度（）中度（度）肿大：度）肿大：l 颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘。缘。l（3 3）重度（）重度（度）肿大：度）肿大：l 视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘。出了胸锁乳突肌的后缘。l甲甲状状腺腺触触诊诊：甲状腺峡部触诊：甲状腺峡部触诊：l 检检查查者者站站于于受受检检查查者者前前面面，用用拇拇指指（或或站站于于受受检检者者后后面面用用示示指指）从从胸胸骨骨上上切切迹迹向向上上触触摸摸，可可触触到到气气管管前前软软组组织织，判判断断有有无无增增厚厚，此此时时请请受受检检者者作作吞吞咽咽动动作作，可可感感到到此此软软组组织织在在手手指指 下下 滑滑 动动，判判 断断 有有 无无 增增 大大 和和 肿肿 块块。甲状腺侧叶触诊：甲状腺侧叶触诊：l 一一手手拇拇指指施施压压于于一一叶叶甲甲状状软软骨骨，将将气气管管推推向向对对侧侧，另另一一手手示示、中中指指在在对对侧侧胸胸锁锁乳乳突突肌肌后后缘缘向向前前推推挤挤甲甲状状腺腺侧侧叶叶，拇拇指指在在胸胸锁锁乳乳突突肌肌前前缘缘触触诊诊，受受检检者者配配合合吞吞咽咽动动作作，重重复复检检查查，可可触触及及被被推推挤挤的的甲甲状状腺腺。用用同同样样方方法法检检查查另另一一叶叶甲甲状状腺腺。注注意意在在前前位位检检查查时时，检检查查者者拇拇指指应应交交叉叉检检查查对对侧侧，即即右右拇拇指指查查左左侧侧，左左拇拇指指检检查查右右侧侧。后面触诊：后面触诊：l 被被检检者者取取坐坐位位，检检查查者者站站在在被被检检查查者者后后面面，一一手手示示、中中指指施施压压于于一一叶叶甲甲状状软软骨骨，将将气气管管推推向向对对侧侧，另另一一手手拇拇指指在在对对侧侧胸胸锁锁乳乳突突肌肌后后缘缘向向前前推推挤挤甲甲状状腺腺，示示、中中指指在在其其前前缘缘触触诊诊甲甲状状腺腺。再再配配合合吞吞咽咽动动作作，重重复复检检查查。用用同同样样方方法法检检查查另另一一侧侧甲甲状状腺腺。ll检查气管方法：检查气管方法：l 让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。偏移。l胸部胸部l胸廓：胸廓：l 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。有无压痛、凹陷等异常。l 乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。等）。乳乳 房房 检检 查查 检查应光线明亮，病人端坐，两侧检查应光线明亮，病人端坐，两侧乳房充分显露，以便对比观察。乳房充分显露，以便对比观察。1视诊：外形、大小、乳头、皮肤形态视诊：外形、大小、乳头、皮肤形态 肿瘤在乳腺深层侵犯肿瘤在乳腺深层侵犯CooperCooper氏韧带，使之收缩而产生该相应部氏韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩现象。观察皮肤凹陷时让病人取坐位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩现象。观察皮肤凹陷时让病人取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身，或用手抬高整个乳房时更为明位，双臂交叉于颈后或前俯上半身，或用手抬高整个乳房时更为明显。显。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范围广泛的乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范围广泛的皮肤发红、充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。皮肤发红、充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现房皮肤呈现“桔皮样桔皮样”改变。改变。2、触诊：要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质；正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。2触诊：触诊：了解乳房有无肿块及肿块的了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。性质；区域淋巴结有无肿大。正确手法是以手掌在乳房上正确手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。腺体组织认为乳房肿块。前胸部的肿块是否来源于乳房，应首先注意鉴别。来前胸部的肿块是否来源于乳房，应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块（如肋软骨炎、肋骨肿瘤、胸壁结核等）自前胸壁的肿块（如肋软骨炎、肋骨肿瘤、胸壁结核等）在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。轻柔捻起肿块表面皮肤，可以获知肿块是否与皮肤有轻柔捻起肿块表面皮肤，可以获知肿块是否与皮肤有无粘连；如果有粘连而无炎症表现，则尤应警惕乳癌的可无粘连；如果有粘连而无炎症表现，则尤应警惕乳癌的可能。能。扪查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向扪查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后采用胸大肌收缩试验：和垂直方向测试肿块的活动度，然后采用胸大肌收缩试验：嘱患者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再作同样嘱患者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再作同样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可以测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可以获悉肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。获悉肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。淋巴结。查毕患侧，还应查对侧。扪到肿大的淋巴结时，要注查毕患侧，还应查对侧。扪到肿大的淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、质地、意其位置、数目、大小、质地、触痛和移动度。触痛和移动度。l肺脏：肺脏：l 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，视诊：呼吸类型、快慢、深浅，l 两侧呼吸运动对称否。两侧呼吸运动对称否。l触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。l叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音）音）l 肺下界位置及呼吸移动度。肺下界位置及呼吸移动度。l听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺l 泡音、管性呼吸音）泡音、管性呼吸音）l 及其强度（减低、增强、消失）及其强度（减低、增强、消失）l 语音传导语音传导l 有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。l心脏：心脏：l视诊：视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。异常搏动、局限膨隆。l触诊触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。l叩诊叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cmcm数记载数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。l右右cm cm 肋间肋间 左左cmcml2 20 30 30 0l3 30 40 40 0l3 30 0 6 60 0l 8 80 0l听诊听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、心率，心律，心音（强度、分裂、P P2 2与与A A2 2的的比较、额外心音、奔马律）如节律不齐，应同时计比较、额外心音、奔马律）如节律不齐，应同时计数心率及脉率。有无杂音（部位、性质、时期、强数心率及脉率。有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。度、传导方向）和心包摩擦音。l血管检查血管检查l（1 1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。度。l（2 2）周围血管征：有无毛细血管搏动、）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。枪击音、水冲脉。l腹部：腹部：l视诊：视诊：l 外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐部情况，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、局限性脐部情况，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、局限性隆起、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕隆起、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。动波、上腹部搏动。l触诊：触诊：l 腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。响，有无搏动及波动等。l肝脏肝脏 可否触及。如可触及，应记录大小（右可否触及。如可触及，应记录大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。有无压痛和搏动。ll胆囊大小、形态、有无压痛。胆囊大小、形态、有无压痛。l脾脏大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。脾脏大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。l 巨脾以三线法表示巨脾以三线法表示l肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。肾肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。肾 l 区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。l叩诊叩诊：l 肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cmcm计）计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无高度鼓音及移动，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无高度鼓音及移动性浊音、肾区叩击痛。性浊音、肾区叩击痛。l听诊听诊：l 肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。l肛门及直肠肛门及直肠l有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘、湿疣等。肛门指有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘、湿疣等。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。便染的颜色。l外生殖器外生殖器根据病情需要做相应检查。根据病情需要做相应检查。l（1 1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸位置、大小、硬度、有无尿道分泌物，包皮，睾丸位置、大小、硬度、有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。l（2 2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。女医护人员陪同。ll直直肠指指诊方法：方法：病人先排空尿液，最佳体位病人先排空尿液，最佳体位为膝胸膝胸卧位；但亦可站立，腹部靠近卧位；但亦可站立，腹部靠近检查台一台一侧弯腰接受弯腰接受检查，年老体弱或重病患者可取仰卧或，年老体弱或重病患者可取仰卧或侧卧位。卧位。检查者戴好手套或指套，涂者戴好手套或指套，涂润滑滑剂，嘱病人，嘱病人张口放松，口放松，以食指以食指轻轻按揉肛按揉肛门后后缓慢伸入直慢伸入直肠深部深部进行行检查。检查顺序序为前列腺、精囊、直前列腺、精囊、直肠和肛和肛门。l正常前列腺如栗子大小，平坦，正常前列腺如栗子大小，平坦，边缘清楚，清楚，质韧，均匀有均匀有弹性，无性，无结节或或压痛，中央沟稍凹陷，两痛，中央沟稍凹陷，两侧叶叶对称，推移略活称，推移略活动。前列腺增生。前列腺增生时腺体可在腺体可在长度度和和宽度上增大，表面光滑，度上增大，表面光滑，边缘清楚，清楚，质地中等硬地中等硬度而有度而有弹性，中央沟性，中央沟变浅、消失或隆起。浅、消失或隆起。临床上，描述前列腺增生床上，描述前列腺增生时腺体大小的常用方法：腺体大小的常用方法：1.1.正常大小：前列腺似栗子大小。正常大小：前列腺似栗子大小。2.2.度增生：前列腺增大似度增生：前列腺增大似鸡蛋。蛋。3.3.度增生：前列腺增大似度增生：前列腺增大似鸭蛋。蛋。4.4.度增生：前列腺增大似度增生：前列腺增大似鹅蛋。蛋。指指诊估估计的前列的前列腺大小并不一定是其腺大小并不一定是其实际体体积，如中叶增生，腺体，如中叶增生，腺体突入膀胱，直突入膀胱，直肠指指诊时前列腺增大前列腺增大则不明不明显。l脊柱及四肢：脊柱及四肢：l（1 1）脊柱：有无畸形脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度、压痛、叩击痛，活动度、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛叩痛 。l（2 2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉张力与肌力，有无萎缩、肢体瘫骨折、水肿、肌肉张力与肌力，有无萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。脱臼、活动度受限、强直）。l神经系统：神经系统：l四肢运动及感觉四肢运动及感觉l生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。l病理反射：巴彬斯基（病理反射：巴彬斯基（BabinskiBabinski）征等。征等