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雌激素的临床应用雌激素的临床应用广西贺州市钟山县人民医院广西贺州市钟山县人民医院陈陈 英英下丘脑下丘脑HypothalamusGnRH垂体垂体PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentral CortexH-P-O Axis？内源性雌激素分泌的周内源性雌激素分泌的周期变化和测定期变化和测定内源性雌激素来源和分类内源性雌激素来源和分类C C27 27 胆固醇胆固醇孕烯醇酮孕烯醇酮1717羟孕烯醇酮孕烯醇酮1717羟孕酮孕酮孕酮孕酮C21脱氢表雄酮脱氢表雄酮雄烯二醇雄烯二醇C19雄烯二酮雄烯二酮雌酮雌酮(E(E1 1)睾酮睾酮1717雌二醇雌二醇(E(E2 2)代谢产物代谢产物雌三醇雌三醇(E(E3 3)内源性雌激素内源性雌激素 卵卵 巢巢 9595 雌二醇雌二醇 雌酮雌酮 雄烯二酮雄烯二酮 E E 2 2 E E 1 1 4 4A A 雌三醇雌三醇 E E 3 3 正常女性的雌激素正常女性的雌激素50%50%天然雌激素的雌激素活性天然雌激素的雌激素活性雌二醇（雌二醇（E E2 2)、雌酮、雌酮(E(E1 1)、雌三醇雌三醇(E(E3 3)E E2 2 活性最强，血中可测水平活性最强，血中可测水平E E1 1 和和 E E2 2在在 体内可不断地互相转换体内可不断地互相转换E E3 3 是是E E2 2 及及 E E1 1的不可逆代谢产物的不可逆代谢产物E E1 1/E/E2 2 =1/10=1/10E E3 3/E/E2 2 =1/100=1/100W.HUANG8雌激素的周期变化雌激素的周期变化E2 E2 卵泡早期卵泡早期50pg/mlE2(15pg/ml)E1(30pg/ml)E2(15pg/ml)睾酮睾酮 雌二醇雌二醇 雌酮雌酮 雄烯二酮雄烯二酮 T T E E 2 2 E E1 1 4 4A A 雌三醇雌三醇 E E 3 3 绝经过渡期女性雌激素绝经过渡期女性雌激素卵卵 巢巢95%50%50%绝经后女性血循环中激素水平的绝经后女性血循环中激素水平的变化变化绝经前绝经前绝经后绝经后雌二醇雌二醇40-400pg/ml10-20pg/ml雌酮雌酮30-200pg/ml30-70pg/ml硫酸雌酮硫酸雌酮1000-1800pg/ml320pg/ml睾酮睾酮20-80ng/ml15-70ng/ml雄烯二酮雄烯二酮60-300ng/ml30-150ng/mlReference:Speroff L.Glass RH.Kase NG 约约95%95%雌激素在血循环中与特异的雌激素在血循环中与特异的SHBGSHBG或白蛋白相或白蛋白相结合，仅结合，仅4 45 5呈游离状态呈游离状态游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效应应雌激素经肝脏代谢，其代谢速度与雌激素经肝脏代谢，其代谢速度与SHBGSHBG结合容量呈结合容量呈反比，大部分经肾脏排泄，少部分经胆道入肠腔，反比，大部分经肾脏排泄，少部分经胆道入肠腔，吸收入肝进行肠肝循环，极少经粪便排泄吸收入肝进行肠肝循环，极少经粪便排泄内源性雌激素的生物活性内源性雌激素的生物活性W.HUANG12雌激素的雌激素的生理作用生理作用生殖系统：促进生殖生殖系统：促进生殖系统发育，包括子宫、系统发育，包括子宫、子宫颈、输卵管、阴子宫颈、输卵管、阴道和外生殖器道和外生殖器 诱发诱发排卵、维持妊娠排卵、维持妊娠对乳房的作用对乳房的作用大脑的功能：与性活大脑的功能：与性活动有关，行为，认知动有关，行为，认知骨骼的生长和维持骨骼的生长和维持血凝和血拴血凝和血拴皮肤皮肤,肌肉和软骨肌肉和软骨免疫系统免疫系统阴道阴道子宫子宫胎盘胎盘肝肝卵巢卵巢心血管心血管黄体黄体肾肾皮肤皮肤乳腺乳腺大脑大脑下丘脑下丘脑垂体垂体肺肺目前临床常用的目前临床常用的雌激素制剂雌激素制剂激素的吸收代谢和效应激素的吸收代谢和效应给药途径口服、经皮、经阴道的吸收率是给药途径口服、经皮、经阴道的吸收率是不一样的，代谢也不一样不一样的，代谢也不一样生物利用度生物利用度血液中与蛋白的结合与游离血液中与蛋白的结合与游离给药的剂量和在血液中的浓度给药的剂量和在血液中的浓度在靶器官中和受体结合在靶器官中和受体结合生物学效应生物学效应.雌激素在体内的代谢雌激素在体内的代谢结合型：无生物活性（结合型：无生物活性（SHBGSHBG）游离型：具有生物活性，游离型：具有生物活性，EEEE可增加肝可增加肝SHGBSHGB产生，产生，雌激素代谢在肝脏中代谢，雌激素代谢在肝脏中代谢，天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之，天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之，非类固醇雌激素对肝脏影响较大非类固醇雌激素对肝脏影响较大合成雌激素天然雌激素内源性雌激素天然雌激素制剂*半合成雌激素全合成雌激素雌激素 雌二醇、雌三醇、雌酮炔雌醇 炔雌醇环戊醚尼尔雌醇 己烯雌酚 己烷雌酚 戊酸雌二醇戊酸雌二醇 妊马雌酮妊马雌酮 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 环丙酸雌二醇环丙酸雌二醇 17B雌二醇雌二醇 雌三醇雌三醇雌激素简介雌激素简介常用雌激素制剂常用雌激素制剂 1mg(1mg(片片)E E2 2V V 100 mg(100 mg(皮皮)25,50 mg/d 25,50 mg/d 0.3,0.625 mg 0.3,0.625 mg 0.75,0.625,1.25,0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(2.5,5mg(片片)1mg(1mg(片片)剂量剂量雌二醇雌二醇(凝胶凝胶)雌二醇雌二醇(贴剂贴剂)结合雌酮结合雌酮(孕孕马马)哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮 微粒微粒E E2 2 天然的天然的W.HUANG18常用雌激素制剂常用雌激素制剂 1mg(1mg(片、肌片、肌)己烯雌酚己烯雌酚 尼尔雌醇尼尔雌醇氯烯雌酚氯烯雌酚炔雌醇炔雌醇 EEEE合成的合成的 2 mg(2 mg(片片),5mg),5mg 4mg(4mg(滴丸滴丸)0.005,0.005,0.0125mg(0.0125mg(片片)甾体类甾体类 剂量剂量 雌二醇来源于天然植物：雌二醇来源于天然植物：谷固醇，胆固醇谷固醇，胆固醇谷固醇，胆固醇谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工来源于大豆的加工来源于大豆的加工来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元薯蓣皂苷元薯蓣皂苷元薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣来源于大豆和薯蓣来源于大豆和薯蓣来源于大豆和薯蓣大豆大豆大豆大豆薯蓣薯蓣薯蓣薯蓣补佳乐补佳乐外源性天然雌激素外源性天然雌激素OHCH3OH雌二醇雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH 戊酸戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABCD动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子戊酸雌二醇的代谢过程戊酸雌二醇的代谢过程E E2 2+V VE E1 1COCO2 2H H2 2OOE E3 3E2V+药代动力学药代动力学第一血浆高峰时：第一血浆高峰时：0.5-3小时小时;第二血浆高峰时：第二血浆高峰时：6-8小时小时 半衰期：约半衰期：约24小时小时戊酸雌二醇戊酸雌二醇E2E1,E3CO2,H2O+戊酸戊酸生物利用度生物利用度 3-5%脂肪脂肪肝、血肝、血戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较6004 005003002001002h4h6h8h绝经前生理雌二醇水平绝经前生理雌二醇水平雌二醇血浆浓度比较雌二醇血浆浓度比较(补佳乐补佳乐 vs vs 微粒化雌二醇微粒化雌二醇)微粒化及酯化雌二微粒化及酯化雌二醇醇2mg(补佳乐补佳乐)微粒化雌二醇微粒化雌二醇2mgHarnmann BW et al.Gynecol En docrinal 8(1994)101-107结合雌激素成份结合雌激素成份含量含量 (%)(%)硫酸雌酮硫酸雌酮52.5-61.552.5-61.5硫酸马烯雌酮硫酸马烯雌酮 22.5-30.522.5-30.517-17-二氢马烯雌酮二氢马烯雌酮 13.5-19.513.5-19.517-17-雌二醇雌二醇 2.5-9.52.5-9.517-17-二氢马烯雌酮二氢马烯雌酮0.5-4.00.5-4.017-17-雌二醇雌二醇?马萘雌酮马萘雌酮?17-17-二氢马萘雌酮二氢马萘雌酮?17-17-二氢马萘雌酮二氢马萘雌酮?16-16-羟羟-17-17-二氢马烯雌酮二氢马烯雌酮?16-16-羟羟-17-17-二氢马萘雌酮二氢马萘雌酮?delta-8,9-delta-8,9-脱氢雌酮脱氢雌酮?EstradieneEstradiene?雄激素雄激素?孕激素孕激素?结合雌激素的成份超过结合雌激素的成份超过200200种，大部分的化学种，大部分的化学结构或药效学还未阐明结构或药效学还未阐明补佳乐与结合雌激素的比较补佳乐与结合雌激素的比较 Ref:Lippert TH et al.Klnisch-pharmackologische Besonderheitender konjugierten equinen Estrogene.Arzneiitteltherapie 7(1999(362-364.补佳乐补佳乐 与己烯雌酚的比较与己烯雌酚的比较产品产品补佳乐补佳乐己烯雌酚己烯雌酚类型类型戊酸雌二醇，人体雌戊酸雌二醇，人体雌激素激素合成非甾体激素合成非甾体激素代谢代谢符合人体雌激素的代符合人体雌激素的代谢过程谢过程代谢复杂代谢复杂对肝脏活对肝脏活性性1 1倍倍4-184-18倍倍副作用副作用内生雌二醇的副作用内生雌二醇的副作用轻微轻微 增加肝脏毒性增加肝脏毒性增加女性后代阴道癌增加女性后代阴道癌的危险性；的危险性；相对多的恶心及其它相对多的恶心及其它胃肠道副反应胃肠道副反应几种常用雌激素制剂比较几种常用雌激素制剂比较所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。不同雌激素在血浆中的水平不同雌激素在血浆中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇戊酸雌二醇15330-500.625结合雌酮结合雌酮(孕马孕马)150-30030-501.253561262.5575 280114 652Treatment of Menopausal Woman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)剂量剂量(mg)雌激素的相对潜能雌激素的相对潜能AJOG1982,59:673232100061480-200乙炔雌二醇乙炔雌二醇1370283.8己烯雌酚己烯雌酚 3.52.53.21.4结合雌酮结合雌酮1.01.01.01.1哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮0.71.91.01.3微粒雌二醇微粒雌二醇血清血管血清血管紧张肽原紧张肽原血清血清CBG血清血清SHBG血清血清FSHW.HUANG33 用补佳乐（戊酸雌二醇）的优用补佳乐（戊酸雌二醇）的优点在于血液中的雌二醇与雌酮的比点在于血液中的雌二醇与雌酮的比例更接近自然生理状态。例更接近自然生理状态。雌激素的临床应用雌激素的临床应用功血功血围绝经期的围绝经期的HRTHRT下丘脑、垂体、卵巢性闭经下丘脑、垂体、卵巢性闭经子宫切除术后子宫切除术后其他其他性幼稚性幼稚GnRHGnRHa a使用时的反添加使用时的反添加宫腔粘连或内膜损伤宫腔粘连或内膜损伤稽留流产及流产后的内膜修复稽留流产及流产后的内膜修复ARTART中应用中应用雌激素在功血的应用雌激素在功血的应用非非器器质质性性原原因因和和妊妊娠娠引引起起的的子子宫宫异异常常出血出血由由于于生生殖殖内内分分泌泌轴轴功功能能紊紊乱乱造造成成的的子子宫异常出血宫异常出血排除性诊断排除性诊断功血定义功血定义功血的病理生理和月经模式功血的病理生理和月经模式 卵泡发生卵泡发生卵泡发生卵泡发生 排卵排卵排卵排卵 黄体黄体黄体黄体 血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 纤溶纤溶纤溶纤溶 内膜再生内膜再生内膜再生内膜再生 卵泡卵泡卵泡卵泡发发育异常育异常育异常育异常 不排卵不排卵不排卵不排卵 黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足 血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 PGsPGs合成异常合成异常合成异常合成异常 纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进 表面愈合延迟表面愈合延迟表面愈合延迟表面愈合延迟 月月月月经经后点滴出血后点滴出血后点滴出血后点滴出血 子宫出血，闭经，子宫出血，闭经，子宫出血，闭经，子宫出血，闭经，月月月月经过经过经过经过多多多多 周期缩短，月经前点周期缩短，月经前点周期缩短，月经前点周期缩短，月经前点滴出血滴出血滴出血滴出血 月经过多月经过多月经过多月经过多 不规律出血不规律出血不规律出血不规律出血 月经过多月经过多月经过多月经过多 月经过多月经过多月经过多月经过多 月经后点滴出血月经后点滴出血月经后点滴出血月经后点滴出血异常异常异常异常月月月月经经模式模式模式模式正常月经的要素正常月经的要素正常月经的要素正常月经的要素良好的排卵周期良好的排卵周期良好的排卵周期良好的排卵周期正常止血正常止血正常止血正常止血异常异常异常异常子宫子宫子宫子宫出血出血出血出血的器的器的器的器质性质性质性质性原因原因原因原因功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血分类功能失调性功能失调性功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型无排卵型无排卵型功血功血功血功血有排卵型有排卵型有排卵型有排卵型功血功血功血功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多月经过多月经过多经间出血经间出血经间出血经间出血月经频发月经频发月经频发月经频发经期延长经期延长经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血功血的诊断要点功血的诊断要点1.1.确定出血的模式确定出血的模式2.2.排除器质性病变排除器质性病变3.3.区分有无排卵区分有无排卵诊诊断断断断要要要要点点点点 确认为子宫出血确认为子宫出血确认为子宫出血确认为子宫出血 异常子宫出血的类型、时间及诱因；异常子宫出血的类型、时间及诱因；异常子宫出血的类型、时间及诱因；异常子宫出血的类型、时间及诱因；病史及治疗经过；有无相关疾病病史及治疗经过；有无相关疾病病史及治疗经过；有无相关疾病病史及治疗经过；有无相关疾病 妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变 血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能 诊刮或内膜活检等诊刮或内膜活检等诊刮或内膜活检等诊刮或内膜活检等 以往月经史以往月经史以往月经史以往月经史 基础体温基础体温基础体温基础体温 B B超监测排卵、激素水平超监测排卵、激素水平超监测排卵、激素水平超监测排卵、激素水平诊诊断断流流程程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期按出血量分p月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相无排卵型功血无排卵型功血vv 主要发生于青春期和绝经过渡期主要发生于青春期和绝经过渡期主要发生于青春期和绝经过渡期主要发生于青春期和绝经过渡期vv 少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排恢复排恢复排恢复排 卵功能的时期卵功能的时期卵功能的时期卵功能的时期无排卵型功血的病理生理基础无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血出血不易停止，易发生继发性贫血W.HUANG46无排卵功血的出血机制无排卵功血的出血机制雌激素作用下的内膜组织脆，易局部脱落。雌激素作用下的内膜组织脆，易局部脱落。不存在自限机制不存在自限机制出血量与内膜脱落的量有关出血量与内膜脱落的量有关W.HUANG47内膜病理内膜病理-子宫出血机制子宫出血机制突破性出血突破性出血/撤退性出血撤退性出血低水平雌激素低水平雌激素 间断性点状出血间断性点状出血,内膜修复慢内膜修复慢 出血时间延长出血时间延长高水平雌激素高水平雌激素 停经停经 内膜增厚内膜增厚,不稳定不稳定,缺乏孕激素作用缺乏孕激素作用 导致急性导致急性,大量突破性出血大量突破性出血 病史：病史：病史：病史：初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况 发病的年龄和营养状况发病的年龄和营养状况发病的年龄和营养状况发病的年龄和营养状况 过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间时间时间时间 有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史激素用药史激素用药史激素用药史 体格检查和盆腔检查体格检查和盆腔检查体格检查和盆腔检查体格检查和盆腔检查B B B B超，超，超，超，BBTBBTBBTBBT测定测定测定测定 青春期少女青春期少女青春期少女青春期少女BBTBBTBBTBBT单相的无规律的子宫出血单相的无规律的子宫出血单相的无规律的子宫出血单相的无规律的子宫出血 可以同时合并局部或全身性疾病可以同时合并局部或全身性疾病可以同时合并局部或全身性疾病可以同时合并局部或全身性疾病青春期功血的诊断青春期功血的诊断绝经过渡期功血的诊断绝经过渡期功血的诊断此诊断为排除性诊断此诊断为排除性诊断病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅辅 助诊断助诊断青春期功血治疗目的青春期功血治疗目的迅速止血迅速止血迅速止血迅速止血预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量改善患者的生活质量改善患者的生活质量改善患者的生活质量 绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮诊刮诊刮诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法 内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法如果未如期控制好，则行诊刮如果未如期控制好，则行诊刮如果未如期控制好，则行诊刮如果未如期控制好，则行诊刮无排卵功血的止血无排卵功血的止血 性激素性激素性激素性激素 孕激素孕激素孕激素孕激素 雌激素雌激素雌激素雌激素 复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 刮宫术刮宫术刮宫术刮宫术 辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗 一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 纠正凝血功能纠正凝血功能纠正凝血功能纠正凝血功能 纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血 抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 止血止血孕激素孕激素将增生期内膜转化为分泌期内膜将增生期内膜转化为分泌期内膜.如如:炔诺酮炔诺酮,甲羟孕酮甲羟孕酮(MPA)雌激素雌激素通过大剂量雌激素快速修复内膜通过大剂量雌激素快速修复内膜.如如:补佳乐补佳乐(progynova)结合雌激素结合雌激素(CEE)雌孕激素联合雌孕激素联合较单一雌激素或孕激素较单一雌激素或孕激素更有效地止血更有效地止血如如:COC雌激素止血（子宫内膜生长修复法）雌激素止血（子宫内膜生长修复法）oo止血快止血快止血快止血快oo适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L80g/L80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮或一般状况较差不宜行黄体酮或一般状况较差不宜行黄体酮或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血的青春期功血者撤退止血的青春期功血者撤退止血的青春期功血者撤退止血的青春期功血者oo给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平n n戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E E E2 2 2 2V V V V）2mg2mg2mg2mg或结合雌激素（或结合雌激素（或结合雌激素（或结合雌激素（CEECEECEECEE）1.25mg1.25mg1.25mg1.25mg，4 4 4 46 6 6 6小时一次小时一次小时一次小时一次n n苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg2mg2mg，每，每，每，每4 4 4 48 8 8 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次oo血止血止血止血止3 3 3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/31/31/3的方法递减至血红的方法递减至血红的方法递减至血红的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退蛋白允许时，孕激素撤退蛋白允许时，孕激素撤退蛋白允许时，孕激素撤退孕激素止血（内膜脱落法）孕激素止血（内膜脱落法）目的：目的：目的：目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。物刮宫法。物刮宫法。物刮宫法。方法：方法：方法：方法：黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮20-40mg/20-40mg/20-40mg/20-40mg/日日日日,IM,3-5,IM,3-5,IM,3-5,IM,3-5天；或黄体酮天；或黄体酮天；或黄体酮天；或黄体酮200-200-200-200-300mg,3-5d300mg,3-5d300mg,3-5d300mg,3-5d；或；或；或；或MPA 6-10mg/dMPA 6-10mg/dMPA 6-10mg/dMPA 6-10mg/d，10d10d10d10d。注意：注意：注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl9g/dl9g/dl方可使用方可使用方可使用方可使用 在肌注黄体酮在肌注黄体酮在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/25mg/25mg/日，以减少日，以减少日，以减少日，以减少撤退出血量撤退出血量撤退出血量撤退出血量 若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用5-75-75-75-7天黄体酮天黄体酮天黄体酮天黄体酮孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法适用于育龄期或围绝经期妇女，适用于育龄期或围绝经期妇女，Hb70-90g/L，刮宫排除内膜病变者；或血液病患，刮宫排除内膜病变者；或血液病患者病情需要月经停止来潮者者病情需要月经停止来潮者炔诺酮炔诺酮5-10mg，或，或MPA 10mg/d，或左炔诺，或左炔诺孕酮孕酮1.5-3mg/d，或醋甲地孕酮，或醋甲地孕酮8mg/d，连服，连服22天天炔诺酮Norethindrone 3 mg q8h 3 mg q12h 3 mg qd 孕激素止血示意图出血补佳乐1mg/d雌孕激素联合止血雌孕激素联合止血 同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快 适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L或一般状况较差不宜行黄或一般状况较差不宜行黄或一般状况较差不宜行黄或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者体酮撤退止血者体酮撤退止血者体酮撤退止血者 第三代口服避孕药第三代口服避孕药第三代口服避孕药第三代口服避孕药 达英达英达英达英-35-35、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶 2-32-3片片片片/d5-7/d5-7天，减量天，减量天，减量天，减量2 2片片片片/d3/d3，减量，减量，减量，减量1 1片片片片/d/d，共，共，共，共2020天天天天左右，血色素正常时，停药来月经左右，血色素正常时，停药来月经左右，血色素正常时，停药来月经左右，血色素正常时，停药来月经止血后的治疗止血后的治疗调整周期调整周期诱导排卵诱导排卵左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗手术治疗调整周期调整周期E+P 续贯治疗续贯治疗E+P 联合治疗联合治疗后半期单一后半期单一孕激素治疗孕激素治疗雌孕激素序贯疗法雌孕激素序贯疗法适用于内源性雌激素水平较低的患者。补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天月经周期月经周期51626MPA 610mg补佳乐补佳乐 12mg雌孕激素联合疗法雌孕激素联合疗法适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者 补佳乐 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天月经周期月经周期51626MPA 6mg qd补佳乐补佳乐 2mg qd后半期单一孕激素调节后半期单一孕激素调节适用于青春期和围绝经期妇女适用于青春期和围绝经期妇女适用于青春期和围绝经期妇女适用于青春期和围绝经期妇女黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮 20mg im 5 20mg im 5 天天天天甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮 6-10mg/d 10 6-10mg/d 10 天天天天黄体酮胶丸黄体酮胶丸黄体酮胶丸黄体酮胶丸 200mg/200mg/日，分日，分日，分日，分1 12 2次服，每月次服，每月次服，每月次服，每月10101414天天天天功血小结功血小结无排卵性功血是青春期和围绝经期妇女常无排卵性功血是青春期和围绝经期妇女常见疾病见疾病雌激素在无排卵性功血的止血治疗中，尤雌激素在无排卵性功血的止血治疗中，尤其是重度贫血的青春期功血的止血效果确其是重度贫血的青春期功血的止血效果确定定雌激素在功血的周期调节中发挥重要作用雌激素在功血的周期调节中发挥重要作用雌激素在围绝经期和绝经雌激素在围绝经期和绝经后妇女的应用后妇女的应用围绝经期常见症状围绝经期常见症状血管舒缩症状血管舒缩症状(潮红、出汗、心悸、失眠、潮红、出汗、心悸、失眠、眩晕等眩晕等)泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩睡眠障碍睡眠障碍情绪症状情绪症状性功能降低性功能降低严重影响患者的生活质量World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996围绝经期相关症状及远期危害围绝经期相关症状及远期危害阴道粘膜萎缩阴道粘膜萎缩性交疼痛性交疼痛尿急尿急皮肤萎缩皮肤萎缩中期症状中期症状潮热、盗汗潮热、盗汗失眠失眠心理症状心理症状月经紊乱月经紊乱早期症状早期症状骨质疏松骨质疏松心血管疾病心血管疾病老年痴呆老年痴呆远期危害远期危害 预防预防 骨质疏松骨质疏松 减少骨折发生减少骨折发生 心血管疾病心血管疾病 早老性痴呆早老性痴呆?围绝经期的治疗目标围绝经期的治疗目标近期目标近期目标远期目标远期目标控制控制血管舒缩症状血管舒缩症状月经前期综合征（月经前期综合征（PMS）和）和 乳房疼痛乳房疼痛阴道干燥阴道干燥/性交困难性交困难围绝经期尿失禁围绝经期尿失禁负面情绪、性功能降低、负面情绪、性功能降低、抑郁抑郁异常子宫出血异常子宫出血HRTHRT临床应用临床应用适应证适应证绝经相关症状绝经相关症状(潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁）易激动、烦躁、轻度抑郁）泌尿生殖道萎缩相关的问题泌尿生殖道萎缩相关的问题（阴道干涩及疼痛、排（阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急）尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急）低骨量及绝经后骨质疏松症低骨量及绝经后骨质疏松症具有骨质疏松的危险因素（年龄大、低体重、雌激素缺乏）、具有骨质疏松的危险因素（年龄大、低体重、雌激素缺乏）、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松家族史、营骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松家族史、营养不良、体育运动不足、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等养不良、体育运动不足、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等口服的类型与适应人群口服的类型与适应人群口服：口服：单雌激素治疗单雌激素治疗周期序贯治疗周期序贯治疗周期联合治疗周期联合治疗连续序贯治疗连续序贯治疗连续联合治疗连续联合治疗适应人群：适应人群：子宫切除女性子宫切除女性围绝经期围绝经期,有子宫女性有子宫女性围绝经期围绝经期,停药有症状停药有症状反复反复,有子宫女性有子宫女性绝经后期绝经后期,有子宫女性有子宫女性雌孕激素应用方法雌孕激素应用方法雌激素周期法雌激素周期法周期性续贯法周期性续贯法周期性联合法周期性联合法连续性续贯法连续性续贯法连续性联合法连续性联合法激素治疗的原则激素治疗的原则天然制剂天然制剂：绝经后性激素替代疗法（：绝经后性激素替代疗法（HRTHRT）使用时）使用时间长，选择与人自身分泌一样的天然制剂。间长，选择与人自身分泌一样的天然制剂。短效制剂短效制剂：国际市场上推荐的均为短效制剂，若：国际市场上推荐的均为短效制剂，若出血或需暂停使用时，可随时停药而停止激素的出血或需暂停使用时，可随时停药而停止激素的作用。作用。最小有效剂量最小有效剂量：由于治疗是长期的，为减少副作：由于治疗是长期的，为减少副作用，建议以最小有效剂量为宜。用，建议以最小有效剂量为宜。个体化用药个体化用药：绝经对每个患者影响不同，而各种：绝经对每个患者影响不同，而各种药物作用各不相同，需根据个人具体情况选用较药物作用各不相同，需根据个人具体情况选用较适宜的药物。适宜的药物。推荐治疗方案推荐治疗方案（有子宫者）（有子宫者）围绝经期围绝经期克龄蒙（前克龄蒙（前11片补佳乐片补佳乐2mg，后，后10片补佳乐片补佳乐2mg+醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮1mg）补佳乐补佳乐1-2mg/D连服连服21天，后天，后10天加服安宫黄天加服安宫黄体酮体酮4-8mg/D 倍美力倍美力0.3-o.625mg/D连服连服21天，后天，后10天加服安天加服安宫黄体酮宫黄体酮4-8mg/D 以上方案均从月经来潮的第以上方案均从月经来潮的第5天开始为一周期天开始为一周期推荐治疗方案推荐治疗方案（有子宫者）（有子宫者）绝经后妇女绝经后妇女安今益安今益(1mg 17雌二醇雌二醇+2mg屈诺酮屈诺酮)1片片/天天替勃龙替勃龙 1.25mg-2.5mg/D补佳乐补佳乐1mg/D+安宫黄体酮安宫黄体酮2.5-4mg/D倍美力倍美力 0.3mg/D+安宫黄体酮安宫黄体酮2.5-4mg/D泌尿生殖道症状泌尿生殖道症状更宝芬（普罗雌烯）更宝芬（普罗雌烯）1粒粒/天天欧维婷欧维婷 一次一次/周，外用周，外用推荐治疗方案推荐治疗方案（子宫已切除者）（子宫已切除者）单用雌激素单用雌激素补佳乐补佳乐1-2mg/D倍美力倍美力0.3mg/D替勃龙替勃龙1.25-2.5mg/DHTHT临床应用指南临床应用指南禁忌证禁忌证已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血或子宫内膜增生原因不明的阴道出血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮与孕激素相关的脑膜瘤。与孕激素相关的脑膜瘤。HRTHRT用药前后的监测用药前后的监测一一用药前用药前病史及体检病史及体检(妇科检查妇科检查)；乳腺影像学检查；乳腺影像学检查；妇科妇科B B超：观察子宫、附件及内膜；超：观察子宫、附件及内膜；有条件者检查血脂及有条件者检查血脂及BMDBMD。随访随访乳房每月自检，每年行临床检查及乳房每月自检，每年行临床检查及 乳房影像学检查；乳房影像学检查；每年行妇科检查及每年行妇科检查及B B超；超；有条件者每年监测血脂及有条件者每年监测血脂及BMDBMD。严格掌握适应证和禁忌证严格掌握适应证和禁忌证绝经早期应用绝经早期应用低剂量激素治疗低剂量激素治疗局部问题局部治疗为主局部问题局部治疗为主个体化个体化加强安全性监测加强安全性监测期限？期限？HRTHRT的原则的原则China Medical Society,Menopause branchHTHT的益处（循证医学评估）的益处（循证医学评估）肯定有益肯定有益可能有益可能有益绝经症状绝经症状骨质疏松骨质疏松泌尿生殖道泌尿生殖道与性与性生活质量生活质量结肠癌结肠癌无风险无风险EPTEPT子宫内膜癌子宫内膜癌激素治疗的利弊激素治疗的利弊利利弊弊84雌激素在围绝经妇女应用小结雌激素在围绝经妇女应用小结激素治疗对缓解血管舒缩症状、泌尿生殖道症状是最有效的激素治疗对缓解血管舒缩症状、泌尿生殖道症状是最有效的治疗方法治疗方法激素治疗可预防骨质疏松激素治疗可预防骨质疏松对以往没有心血管疾病，在对以往没有心血管疾病，在“时间窗时间窗”范围内应用的患者，范围内应用的患者，激素治疗对心血管具有保护作用激素治疗对心血管具有保护作用激素治疗应在患者开始出现症状，围绝经期激素治疗应在患者开始出现症状，围绝经期/绝经早期开始绝经早期开始应用应用个体化权衡利弊，应用最低有效剂量个体化权衡利弊，应用最低有效剂量雌激素在闭经的应用雌激素在闭经的应用闭闭 经经原发性闭经：原发性闭经：原发性闭经：原发性闭经：年满年满年满年满16161616岁、女性第二性征出现但月经从未来潮者岁、女性第二性征出现但月经