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糖糖 尿尿 病病 主要内容主要内容u 诊断与分型诊断与分型u 口服抗糖尿病药治疗口服抗糖尿病药治疗u 胰岛素治疗胰岛素治疗u 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释诊断新标准的解释u 糖尿病诊断是依据空腹、任意时糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值u 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄小时内无任何热量摄入入u 任意时间指一日内任何时间，无任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量论上次进餐时间及食物摄入量u OGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服荷量，溶于水内口服 (如用如用1 1分子分子结晶水葡萄糖，则为结晶水葡萄糖，则为82.582.5克克)口服口服OGTTOGTT试验试验u 早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-148-14小时后），取血小时后），取血后于后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水内的无水水内的无水葡萄糖葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子结晶水葡萄糖，则分子结晶水葡萄糖，则为为82.582.5克）克）u 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床剧烈运动，无需卧床u 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后1 1小时、小时、2 2小时取血（用于诊断可仅取空腹小时取血（用于诊断可仅取空腹及及2 2小时血）小时血）口服口服OGTTOGTT试验试验u试验前试验前3 3日每日碳水化合物摄入量不日每日碳水化合物摄入量不少于少于150150克克u试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物如避孕药、的药物如避孕药、利尿剂、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸因纳、烟酸3-73-7天，服用糖皮质激素天，服用糖皮质激素者不作者不作OGTTOGTT糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点u 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一准内三个标准之一 复测核实。如复测复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确查明确u 急性感染、创伤、循环或其他应激情况急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应为糖尿病，须在应 激过后复查激过后复查IGRIGR（IFGIFG及及/或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/lmmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/lmmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1糖尿病分型糖尿病分型u 临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病u 病因分型病因分型1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病u 起病急（幼年多见）或缓（成人多见）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）u 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以 达充分代谢控制或维持生命达充分代谢控制或维持生命u 针对胰岛针对胰岛细胞的抗体如细胞的抗体如ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2常阳性常阳性u 可伴其他自身免疫病如可伴其他自身免疫病如GravesGraves病、桥病、桥本氏甲状腺炎等本氏甲状腺炎等1型糖尿病：自身免疫中介性（型糖尿病：自身免疫中介性（1A型）型）u 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年u 起病时起病时 HbA1cHbA1c水平无明显增高水平无明显增高u 针对胰岛针对胰岛细胞抗体阴性细胞抗体阴性u 控制后胰岛控制后胰岛细胞功能不一定明显减退细胞功能不一定明显减退1型糖尿病型糖尿病特发性（特发性（1B型）型）2 2型型糖尿病糖尿病u 最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的90%90%左右左右u 中、老年起病：近来青年人亦开始多中、老年起病：近来青年人亦开始多见见u 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压u 多数起病缓慢，半数无任何症状，在多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现筛查中发现u 发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）u 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）尿病者称之为糖尿病合并妊娠）u 75g OGTT75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGRDM/IGR）u 产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断正常正常IFGIFG或或IGTIGT糖尿病糖尿病重新分型重新分型2型糖尿病的发生型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴降低伴糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:16612 2 型糖尿病降糖治疗型糖尿病降糖治疗单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗口服降糖药分类口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪 格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈p双胍类药物:二甲双呱p胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖口服降糖药适应症口服降糖药适应症q用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者p1型糖尿病与胰岛素配合治疗磺酰脲类分类磺酰脲类分类q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 (tolbutamidetolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲 (chlorpropamidechlorpropamide)q第二代第二代格列苯脲格列苯脲 (glibenclamideglibenclamide)格列奇特格列奇特 (gliclazidegliclazide)格列吡嗪格列吡嗪 (glipizideglipizide)格列喹酮格列喹酮 (gliquidonegliquidone)q第三代第三代 格列美脲格列美脲 (glimepirideglimepiride)磺脲类药物分类磺脲类药物分类磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学化学成份化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰达峰时间 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3 半半 衰衰 期期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 维持时间维持时间 16-24 10-20 8-12 8-12 清除途径清除途径 50%尿 50%粪便 60-70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90%尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物 （格列美脲）（格列美脲）l所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快l降糖作用显著、有效药物剂量低l刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）l低血糖事件发生率低l对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好l增加体重不明显l胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）l每日服药一次，依从性好磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用l 磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害l可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应诺和龙诺和龙 模拟自然模拟自然 恢复生理性胰岛素恢复生理性胰岛素分泌安全性及耐受性分泌安全性及耐受性l无肾毒性作用l无严重低血糖l不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*l无肝毒性作用l胃肠道反应罕见l不加速细胞功能衰竭*Diabetologia(2001)44:747-756双胍类药物双胍类药物q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取双胍类（二甲双胍）药物优点双胍类（二甲双胍）药物优点l降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g，最佳剂量 2.0g，最大剂量 2.5gl治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒l应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选l不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞l具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用双胍类药物副作用l常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻l乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意l服用苯乙双胍的患者相对多见胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂格列酮类的作用机制格列酮类的作用机制(1)(1)高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体)PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。New oral therapies for type2 DM,Sunder New oral therapies for type2 DM,Sunder MudaliarMudaliar et al,Annu.Rev.Med.2001 et al,Annu.Rev.Med.2001TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量 罗格列酮罗格列酮4-8 mg(1-24-8 mg(1-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/天）天）RosiglitazoneRosiglitazone package insert package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用l头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。l部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。l可加重水肿可加重水肿l可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-拜唐苹拜唐苹:抑制糖的分解延缓糖的吸收抑制糖的分解延缓糖的吸收X竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶X减慢葡萄糖吸收入血减慢葡萄糖吸收入血X使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X干预干预IGT-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）糖苷酶抑制剂（拜唐苹）一线治疗药物一线治疗药物v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用v作用不会随用药时间推移而降低作用不会随用药时间推移而降低v无严重的不良反应：对肝、肾无影响无严重的不良反应：对肝、肾无影响2 2型糖尿病实用目标和治疗（型糖尿病实用目标和治疗（型糖尿病实用目标和治疗（型糖尿病实用目标和治疗（第第3版）版）亚太地区亚太地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组2002年年5月月口服药物的联合应用口服药物的联合应用 联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素结构胰岛素结构n胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成的双链多肽激个氨基酸组成的双链多肽激素素n分子量为分子量为57345734道尔顿道尔顿nA A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸n酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3n不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/天天低血糖时低血糖时 (血糖血糖30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽 :5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C C肽半寿期肽半寿期:11.1:11.1 分钟分钟;C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)l严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等2型糖尿病何时要用胰岛素型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于）空服血糖高于13.9mmol/L时。时。胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n补充治疗的适应证补充治疗的适应证n补充治疗的方法补充治疗的方法在在T2DMT2DM中使用睡前中使用睡前NPHNPH的理论依据的理论依据n能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖n中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10 10 pmpm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）n最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7 amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖，易于自我监测血糖，避免出现低血糖n依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU2-4 IU空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(个体化个体化)胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服抗糖药为基础，联合胰岛素口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前 NPH NPH 联合口服抗糖药联合口服抗糖药l 每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射,可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素促分泌剂素促分泌剂胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗n外源胰岛素用量接近生理剂量时改成外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗替代治疗n先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗nINSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IRIR 状态）状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，再联合口服药治疗：如增敏剂，a a糖糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）n替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证禁忌证n多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合素给药联合基础胰岛素设定基础胰岛素设定：nNPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6-86-8小时，持续时小时，持续时间间14-1614-16小时小时nNPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。n基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意n基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加低血糖及体重增加 替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素中长效胰岛素 优点优点：简单：简单注意点注意点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生左右可能发生 低血糖低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如服药，如 糖酶抑制剂或二甲双胍，糖酶抑制剂或二甲双胍，3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血用量过大，可能导致前半夜低血糖糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满控制不满意意替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH 接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡睡前前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前n两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分n是皮下注射给药方式中非常符合生是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式理模式的给药方式能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSIICSII胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需 要，生活自由度增加。要，生活自由度增加。替代治疗方案（五）替代治疗方案（五）胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证n1 1型糖尿病型糖尿病n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的的时时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）n妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病l短期短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用糖的作用l2周的周的CSII治疗显著改善治疗显著改善B细胞功能细胞功能l胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期经过短期CSII治疗的初诊治疗的初诊2型糖尿病患者型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因维持长期血糖控制的原因CSII治疗对初诊治疗对初诊2型糖尿病患者型糖尿病患者 血糖及胰岛血糖及胰岛B细胞功能的影响细胞功能的影响胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按按病病情情轻轻重重:全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型型病病人人按按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体体重重,不不超超过过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重 普通短效胰岛素治疗的不足普通短效胰岛素治疗的不足n达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰，较难与血糖分钟达峰，较难与血糖达峰同步达峰同步n由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖、往小时血糖、往往用剂量偏大。往用剂量偏大。n餐后餐后2 2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖极易造成下餐前低血糖n长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性进餐固定，生活局限性大大 低血糖发生较多低血糖发生较多 超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点n优点：优点：A)A)起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰岛素的缺点克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，低血糖，加餐，进食固定等进食固定等 C)C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量 注意事项：注意事项：1 1型型DM:DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：胰岛功能衰退明显时胰岛功能衰退明显时,基础状态基础状态INSINSn超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好与血糖的同步性最好 低血糖发生极少低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素最理想的泵用胰岛素2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新新诊断的诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非非药物治疗药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（mmolmmol/L/L）空腹空腹 4.4-6.14.4-6.17.0 7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7.57.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80130/80 140/90 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m）M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmolmmol/L/L）4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/L/L）1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）n定义定义 由于糖尿病极度控制不良所产生的一种由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及乙酰乙酸以及 -羟丁酸羟丁酸)5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗液治疗 DKA的诱因的诱因n饮食不当饮食不当n胰岛素减量或停用胰岛素减量或停用n感染、手术、外伤等应激感染、手术、外伤等应激DKA症状症状糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质水电解质 n液体量液体量：1 1升升/小时，给小时，给3 3小时小时;此后根据需要调整：通此后根据需要调整：通常治疗的第一个常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升n液体种类液体种类：通常用通常用等渗盐水等渗盐水；如果血钠超过如果血钠超过150mmol/L,150mmol/L,使用使用低渗盐水低渗盐水，此类此类液体最多液体最多1-21-2升；升；血糖降至血糖降至1313。9mmol/L9mmol/L，用，用5%5%的葡萄糖的葡萄糖+胰岛素；胰岛素；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾补钾n除除非非血血钾钾浓浓度度3.5mmol/L3.5mmol/L，否否则则在在第第一一个个1 1升升液液体体中中，不需要加钾不需要加钾 n根据以下血钾浓度，考虑补钾量根据以下血钾浓度，考虑补钾量 血钾血钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L，不需加氯化钾不需加氯化钾 注意：注意：20mmol 20mmol 氯化钾氯化钾=1.5g=1.5g 见尿补钾见尿补钾 补液补液+胰岛素胰岛素/2-4/2-4小时后一般都要补钾小时后一般都要补钾糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素胰岛素n初始剂量初始剂量为4-6单位/小时(平均5单位/小时)n直到血糖降至13。9mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-2单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，n直到患者能进食，改为皮下注射p有条件可用胰岛素泵治疗有条件可用胰岛素泵治疗p持续静脉输注持续静脉输注糖尿病治疗糖尿病治疗-科学和艺术的结合科学和艺术的结合n要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害避害n早早：才能保护：才能保护细胞细胞n巧巧：适应患者的：适应患者的生理情况生理情况，对病情做一个全面，对病情做一个全面的评估的评估n活活：灵活地选用不同药物，单或联用，：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标n避害避害：尽量避免药物副作用：尽量避免药物副作用谢谢大家！让我们都来关爱糖尿病谢谢大家！让我们都来关爱糖尿病