(精品)赵向超-顽固性面瘫的诊疗思路.ppt

顽固性周固性周围性面性面瘫的的诊疗思思路路 赵向超赵向超南京新中医学研究院南京新中医学研究院南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院顽固周围性面瘫顽固周围性面瘫顽固周围性面瘫是患者患周围性面瘫后，面顽固周围性面瘫是患者患周围性面瘫后，面神经受损部位较高，治疗不及时或失治、误神经受损部位较高，治疗不及时或失治、误治，延误了最佳治疗时机，发病治，延误了最佳治疗时机，发病1-61-6个月后仍个月后仍有一侧面部表情肌麻痹，病程延久，可因瘫有一侧面部表情肌麻痹，病程延久，可因瘫痪肌肉挛缩，口角反牵向患侧，形成痪肌肉挛缩，口角反牵向患侧，形成“倒错倒错”现象。目前临床上并没有统一的诊断标准现象。目前临床上并没有统一的诊断标准周围性面瘫主要症状周围性面瘫主要症状额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能作浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能作蹙额、蹙额、皱眉、闭目、露齿、鼓颊和撅嘴皱眉、闭目、露齿、鼓颊和撅嘴等动作；部等动作；部分患者初起时有耳后、耳下疼痛，还可出现分患者初起时有耳后、耳下疼痛，还可出现患侧舌前患侧舌前2/32/3味觉减退或消失及涎腺分泌障碍，味觉减退或消失及涎腺分泌障碍，听觉过敏等症状。听觉过敏等症状。顽固性面瘫需解决的问题顽固性面瘫需解决的问题19991999年年GantzGantz报道了一个前瞻性研究，认为报道了一个前瞻性研究，认为重症贝尔麻痹发病重症贝尔麻痹发病2 2周之内，面神经电图损周之内，面神经电图损伤超过伤超过95%95%。人体面神经的运动纤维总计约人体面神经的运动纤维总计约10 00010 000根，当根，当名为变性实为死亡的神经纤维达到一定比例名为变性实为死亡的神经纤维达到一定比例后，患者面神经功能将永远不能痊愈。后，患者面神经功能将永远不能痊愈。如何在发病急性期预防和有效阻止神经变性如何在发病急性期预防和有效阻止神经变性的发生是临床的关键问题。的发生是临床的关键问题。颅内观面神经走行颅内观面神经走行沿脑桥延沟出脑，穿颞骨岩部从茎乳孔出颅沿脑桥延沟出脑，穿颞骨岩部从茎乳孔出颅面神经经内耳道出茎乳孔出颅面神经经内耳道出茎乳孔出颅茎乳孔茎乳孔面神经五个分支面神经五个分支周围性核下性面神经受损主症表周围性核下性面神经受损主症表项目项目膝状神经节及膝状神经节及以上损害以上损害（FP1）膝状神经节以膝状神经节以下到镫骨肌支下到镫骨肌支(FP2)镫骨肌支以下镫骨肌支以下到鼓索到鼓索(FP3)鼓索以下鼓索以下(含茎含茎乳孔及以远乳孔及以远)(FP4)(FP4)基本特征基本特征+头痛或头晕头痛或头晕+-乳突处疼痛或乳突处疼痛或压痛压痛+-耳鸣或听力下耳鸣或听力下降降+-听觉过敏听觉过敏-+-舌前舌前2/3味觉减味觉减退退+-唾液分泌减少唾液分泌减少+-流泪减少流泪减少+-耳郭感觉减退耳郭感觉减退+-外耳道或耳部外耳道或耳部外侧面疱疹外侧面疱疹+-评定结果评定结果周围性面神经麻痹恢复规律性探讨 周围性面神经麻痹发病部位越高。面神经受损周围性面神经麻痹发病部位越高。面神经受损程度越大，恢复越慢，疗程越长。发病部位越程度越大，恢复越慢，疗程越长。发病部位越低，面神经损害相对较小，恢复相对较快。临低，面神经损害相对较小，恢复相对较快。临床研究发现周围性面神经麻痹鼓索以下床研究发现周围性面神经麻痹鼓索以下(含茎乳含茎乳孔及以远孔及以远)(FP4)段恢复时间最短，疗效最好段恢复时间最短，疗效最好,而而镫骨肌支以下到鼓索镫骨肌支以下到鼓索(FP3)段疗效较好，疗程稍段疗效较好，疗程稍长。膝状神经节以下到镫骨肌支长。膝状神经节以下到镫骨肌支(FP2)膝状神膝状神经节及以上损害（经节及以上损害（FP1）恢复时间最长，疗效）恢复时间最长，疗效最差，疗程偏长。最差，疗程偏长。乳突减压乳突减压-伴耳鸣效佳伴耳鸣效佳“热病身重骨痛，热病身重骨痛，耳聋而好瞑，耳聋而好瞑，取之骨，以取之骨，以第四针，五十九，刺骨第四针，五十九，刺骨”灵枢灵枢热病第二十三热病第二十三 乳突骨减压机理乳突骨减压机理乳突的分型乳突的分型根据气房的发育程度可将乳突分为四型：根据气房的发育程度可将乳突分为四型：气化型：占气化型：占80%，气房发育良好，气房，气房发育良好，气房间隔很薄，乳突外层也薄；间隔很薄，乳突外层也薄；硬化型：气房未发育，骨质致密。硬化型：气房未发育，骨质致密。板障型：气房小而多，气房间隔较厚，外板障型：气房小而多，气房间隔较厚，外层骨质较厚，颇似头盖骨的板障构造。层骨质较厚，颇似头盖骨的板障构造。面神经减压术面神经减压术19081908年年AltAlt医生（维也纳）给胆脂瘤并发面瘫医生（维也纳）给胆脂瘤并发面瘫的患者在切除胆脂瘤的同时做了的患者在切除胆脂瘤的同时做了面神经垂直面神经垂直段段的减压术。的减压术。19681968年年FischFisch是面神经电图（是面神经电图（ENoGENoG）的推广者，）的推广者，根据人体解剖数据，提出根据人体解剖数据，提出迷路段面神经迷路段面神经最狭最狭窄的概念，认为减压手术必须减压此段。窄的概念，认为减压手术必须减压此段。面神经骨管面神经骨管面神经在颞骨内蜿蜒穿过，这段长度可达面神经在颞骨内蜿蜒穿过，这段长度可达4 4 cmcm，它周围环绕的骨质被称为，它周围环绕的骨质被称为面神经骨管面神经骨管。在正常生理情况下，骨管对面神经有支持和在正常生理情况下，骨管对面神经有支持和保护的作用。保护的作用。当寒冷刺激引发面神经滋养血管痉挛导致神当寒冷刺激引发面神经滋养血管痉挛导致神经缺血缺氧，或者神经遭受病毒攻击时，面经缺血缺氧，或者神经遭受病毒攻击时，面神经会出现变质、渗出、增生等炎性肿胀过神经会出现变质、渗出、增生等炎性肿胀过程。程。面神经减压术面神经减压术由于骨管相对封闭，内部空间有限，骨管壁由于骨管相对封闭，内部空间有限，骨管壁会对骨管内肿胀的面神经产生反作用性的压会对骨管内肿胀的面神经产生反作用性的压力，当压力增大到一定程度，会影响神经的力，当压力增大到一定程度，会影响神经的传导性，面瘫就出现了。传导性，面瘫就出现了。面神经减压术面神经减压术是一种通过去除是一种通过去除1/21/2周径的面神周径的面神经骨管，达到释放面神经骨管内的压力，恢经骨管，达到释放面神经骨管内的压力，恢复颞骨内面神经血液供应，来帮助重症面瘫复颞骨内面神经血液供应，来帮助重症面瘫患者恢复面神经功能的手术。患者恢复面神经功能的手术。拨针松解项部软组织拨针松解项部软组织 “偏枯，偏枯，身偏不用身偏不用而痛，言不变，志不乱，而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，病在分腠之间，巨针巨针取之，取之，益其不足，损其益其不足，损其有余，乃可复也。有余，乃可复也。”黄帝内经黄帝内经灵枢灵枢热病第二十三热病第二十三面肌痉挛面肌痉挛原因未明，面神经通路的任何部位，特别是膝原因未明，面神经通路的任何部位，特别是膝状神经节受病理刺激引起，常以一侧面肌抽搐状神经节受病理刺激引起，常以一侧面肌抽搐样收缩为特点。样收缩为特点。通常从眼轮匝肌开始，呈轻微的肌肉震颤，并通常从眼轮匝肌开始，呈轻微的肌肉震颤，并逐渐向下半部面肌扩展，以口角抽搐较多，严逐渐向下半部面肌扩展，以口角抽搐较多，严重者，整个面肌可发生痉挛。常呈缓慢进行发重者，整个面肌可发生痉挛。常呈缓慢进行发展，在紧张、疲劳、自主运动时加剧，睡眠时展，在紧张、疲劳、自主运动时加剧，睡眠时消失。消失。火针火针l碳化部分组织，降低神经兴奋性（射频阻滞）碳化部分组织，降低神经兴奋性（射频阻滞）l“燔针者，盖纳针之后，以火燔之使暖也。此燔针者，盖纳针之后，以火燔之使暖也。此言焠针者，用火先赤其针而后刺之，不但暖也，言焠针者，用火先赤其针而后刺之，不但暖也，寒毒阴结，非此不可。寒毒阴结，非此不可。”类经类经中药和口内针中药和口内针口内针口内针:穴位：内颊车（咬颌白线或最内侧紫斑）穴位：内颊车（咬颌白线或最内侧紫斑）刺法：割治或刺血刺法：割治或刺血中药治疗中药治疗:治则：补气活血治则：补气活血 补肾通络补肾通络方剂：补阳还五汤方剂：补阳还五汤+肾四味肾四味(李可李可)+)+牵正散牵正散埋线和艾灸埋线和艾灸艾灸（重灸）艾灸（重灸）:穴位：翳风穴位：翳风作用：持久柔和的等波长红外线刺激作用：持久柔和的等波长红外线刺激埋线埋线:穴位：面部及足三里穴位：面部及足三里作用：持久柔和的非特异性刺激作用：持久柔和的非特异性刺激针刀疗法针刀疗法针刀透刺滞针抽提术（王燮荣老师精通）针刀透刺滞针抽提术（王燮荣老师精通）部位：颜面各部部位：颜面各部作用：面部塑形（塑法令纹、提嘴角等）作用：面部塑形（塑法令纹、提嘴角等）针刀松解神经出骨孔处（王燮荣老师精通）针刀松解神经出骨孔处（王燮荣老师精通）部位：茎突部位：茎突 颌孔颌孔作用：扩大神经通路（对三叉神经痛有效）作用：扩大神经通路（对三叉神经痛有效）