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电子病历系统电子病历系统电子病历系统电子病历系统病历的定义 病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料；病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。一般地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案，简称为病案。电子病历的定义 美国国立医学研究所将电子病历（Electronic Medical Record，EMR）认定为：它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。美国作为世界上IT 技术最发达的国家，其对电子病历理论模型与建设步骤进行深入的研究，根据HIMSS 分析，电子病历(EMR)主要由临床数据存储库（CDR）、临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表(CMV)、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统、以及临床文档应用程序等组成，电子病历应具备的功能当获得授权的人，在任何情况下需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时他都可以完整准确、及时获得它们，并可得到准确的释义以及详细、准确、全而的相关知识电子病历可以根据其自身掌握的信息和知识，在个体健康状态需要调整时，主动判断做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。电子病历的实施基础条件 由于完整的电子病历不单是许多人所认为的用计算机书写病历，更是病人整个信息的总集成；包含了原纸张病历的所有静态信息，以及其他由于数字化带来的各种功能扩展和相关服务（影像资料、多媒体动态录像、诊断知识库、药品知识库、查询功能等），在电子病历上表现是有文字、表格、数字、图片、声音、影片等多种数据格式的完整统一的多媒体临床医疗数据库。因此，真正电子病历的实现须在医院信息系统发展一定程度，各个子系统功能成熟并能高度集成的条件下才能实施。推动病历电子化的诱因解决病历存储空间不足与管理问题改善病历档案管理作业之人力与效率解決不能同時共享信息资源之问题可提供更有效的研究及教学可促进院內各部科医疗信息资源整合院际间互动及医疗信息资源整合远距离教学医疗的建立解決传统纸张病历问题医疗作业流程标准化提供临床医师決策支持电子病历的建设原则电子病历的建设原则v立足当前立足当前立足当前立足当前 签字的纸张病历签字的纸张病历签字的纸张病历签字的纸张病历v有所创新有所创新有所创新有所创新 做到：科学规范做到：科学规范做到：科学规范做到：科学规范 安全可靠安全可靠安全可靠安全可靠 强化质量强化质量强化质量强化质量 提高效率提高效率提高效率提高效率 技术先进技术先进技术先进技术先进电子病历的发展电子病历的发展局部科室；病案室；扫描扫描科室；部分系统互联；非结构化非结构化CPR,EMR,EPR，集成LIS、RIS、PACS系统实现SDE,NLP,结构化查询，数据挖掘,电子签名结构化结构化局部科室；局部医生；WORDWORDHIMSS EMR Adoption 模型确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化提高了临床医生的工作效率提高了临床医生的工作效率提高了医疗质量提高了医疗质量降低了医疗费用降低了医疗费用电子病历在临床应用中的优势电子病历在临床应用中的优势电子病历格式更易实现模式化、规范化，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。和检查等工作的进行。确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化v计算机化病历的标准化、结构化计算机化病历的标准化、结构化 依据：依据：病历书写基本规范病历书写基本规范医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规计算机化病历的标准化、结构化计算机化病历的标准化、结构化v入院病历标准化、结构化入院病历标准化、结构化 入院病历分类入院病历分类 入院病历内容入院病历内容 诊断采用诊断采用ICD-10ICD-10限定性录入限定性录入v病程记录标准化、结构化病程记录标准化、结构化 病程记录细化病程记录细化v检验检查申请标准化、结构化检验检查申请标准化、结构化v知情文件标准化、结构化知情文件标准化、结构化 提供常用标准模板提供常用标准模板完全结构化的电子病历完全结构化的电子病历符合现行病历书写规范要求符合现行病历书写规范要求符合即将出台的电子病历规范要求符合即将出台的电子病历规范要求支持电子签名支持电子签名采用国内和国际通行的编码规范采用国内和国际通行的编码规范国际疾病分类国际疾病分类(ICD-10)国际医学规范术语全集标准国际医学规范术语全集标准(SNOMED)(SNOMED)等等支持质量控制支持质量控制支持临床路径支持临床路径支持配伍禁忌支持配伍禁忌电子病历主界面电子病历主界面结构化的录入界面q文本数据映射到层次结构主诉 发作性心前区疼痛5年余。现病史 患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约45cm2，向左肩放射，持续约1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。入院记录主诉现病史发病时间心绞痛起病情况症状描述症状性质症状名称示例病历数据分析2 2）都是表示时间，但是单位不同）都是表示时间，但是单位不同3 3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1 1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位结构化的录入界面q文本数据映射到层次结构主诉 发作性心前区疼痛5年余。现病史 患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约45cm2，向左肩放射，持续约1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。入院记录主诉现病史发病时间心绞痛起病情况症状描述症状性质症状名称示例病历数据分析2 2）都是表示时间，但是单位不同）都是表示时间，但是单位不同3 3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1 1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位通过建立病历标准模板，方便同病种病历通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。高均有不可低估的作用。确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化病历模版病历模版常用医嘱内容可作成套餐和模板方式常用医嘱内容可作成套餐和模板方式输入，可快速调入已内存的多种模板，输入，可快速调入已内存的多种模板，快捷准确，模板的内容由使用医生自快捷准确，模板的内容由使用医生自行维护生成。行维护生成。模板生成模板生成v特定的模板编辑语法特定的模板编辑语法v具有模板内容中单选、多选、注释自动具有模板内容中单选、多选、注释自动删除、分句选择、模板与数据库链接、删除、分句选择、模板与数据库链接、查询和插入等功能查询和插入等功能v具有较好的实用性、通用性和可维护性具有较好的实用性、通用性和可维护性病历类型模版维护病历类型模版维护 既往史模板既往史模板提高了临床医生的工作效率提高了临床医生的工作效率手写病历是完全由临床医师用笔书写完手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，每天必须由临床医师花大量的时成的，每天必须由临床医师花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。养。提高了临床医生的工作效率提高了临床医生的工作效率繁重的文字工作难免会出现繁重的文字工作难免会出现“天书天书”的的情况，情况，WHO不久前公布了一项统计数字：不久前公布了一项统计数字：约约6%的病人发生错误的治疗，其中医生的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因。主要原因。提高了临床医生的工作效率提高了临床医生的工作效率电子病历的一大优点就是格式化地列出电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能，大大减少了许多重复的过程，将医能，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。更有利于病案质量的监控。病历书写病历书写病程记录病程记录检验申请检验申请诊疗申请诊疗申请知情文件知情文件修改记录的存储及修改痕迹修改记录的存储及修改痕迹的保留的保留v上级医生审修文件时，上级医生审修文件时，标记并突出标记并突出显显示修改记录示修改记录 任何修改记录均以加密的文件任何修改记录均以加密的文件保存保存在服务器在服务器上。同时建立安全日志上。同时建立安全日志保存保存在数据库在数据库中。中。修改记录的存储修改记录的存储修改记录的存储修改记录的存储形象的手绘图和表格提高了医疗质量提高了医疗质量质控人员可以通过查阅各种病历的书写质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生。程度上杜绝了医疗事故的发生。2001年美国国立医学研究所在题为年美国国立医学研究所在题为“横跨横跨质量的鸿沟质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导的报告中指出，医疗事故每年导致约致约9万余例原本可以避免的死亡，而电子病万余例原本可以避免的死亡，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。历的使用让医疗变得更加安全。监控体系监控体系 某医生主管病人监控信息列表某医生主管病人监控信息列表医生可以随时联机检索病人的历次住院医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。提高了医疗质量提高了医疗质量提高了医疗质量提高了医疗质量电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医生开处方时，电药物过敏、重复用药等，当医生开处方时，电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，同子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案的快药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案的快速普及。速普及。电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。美国诊断。美国Beth Israe1 Deaconess 医院医院由于使用了电子病历，急救过程中的出错由于使用了电子病历，急救过程中的出错率降低了率降低了50%。提高了医疗质量提高了医疗质量降低了医疗费用降低了医疗费用纸张病历在病人出院、病历归档后，不纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。负担。降低了医疗费用降低了医疗费用医院管理层及战略决策制定者可以方便地从医院管理层及战略决策制定者可以方便地从中电子病历提取各种分析数据，用于指导管中电子病历提取各种分析数据，用于指导管理政策及经营战略的制定，智能化的电子病理政策及经营战略的制定，智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满意度调查、患者的健康教育等。意度调查、患者的健康教育等。电子病历不但在功能上满足纸张病历的功能，电子病历不但在功能上满足纸张病历的功能，且提高了超载纸张病历的服务功能。且提高了超载纸张病历的服务功能。面临的问题合法性地位问题病历质量管理问题安全与隐私性管理问题
