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放疗在肿瘤治疗中的地位肿瘤放疗科与放疗科医师 放疗科是一个临床学科，放疗医师是一个临床医师。放疗医师同肿瘤内科医师及肿瘤外科医师一样，必须亲自询问病史、检查病人、申请检查、做出诊断、确定治疗原则、制定放射治疗方案。在放射治疗过程中亲自观察病人并做出 相应处理。放射治疗前须知v放放射射治治疗疗前前必必须须对对患患者者进进行行全全面面的的了了解解和和评评估估，了了解解患患者者是是否否具具备备放放疗疗适适应应症症；放放疗疗的的目目的的，计计划划放放疗疗的的靶靶区区；放放疗疗可可能能使使用用的的照照射射技技术术；计计划划给给予予的的照照射射剂剂量量及及照照射分割模式。射分割模式。常用放射治疗技术常规放射治疗 RT（二维空间布野)三维适形放疗3D-CRT（三维空间布野-几何适形）在照射方向上，照射野的形状与病变（靶区）的形状一致。三维适形调强放疗IMRT（几何适形+剂量适形）照射野及高剂量区分布的形状与病变（靶区）的形状一致。放射治疗的方式根据放疗目的不同放疗方式分为以下几种：1、根治性放疗 2、姑息性放疗 3、同步放化疗、4、术前及术后放疗根治性放疗 根治性放疗是指给予是指给予肿瘤肿瘤根治剂量放疗，根治剂量放疗，以达到以达到全部而永久的消灭肿瘤病灶。应当指出的是：所全部而永久的消灭肿瘤病灶。应当指出的是：所谓谓根治性放疗根治性放疗是指治疗策略，是对肿瘤给予的约是指治疗策略，是对肿瘤给予的约定成俗的治疗方法及治疗剂量，并不意味着定成俗的治疗方法及治疗剂量，并不意味着根治根治性性效果。效果。通常通常，这类放疗主要用于高、中度敏感，这类放疗主要用于高、中度敏感的早、中期肿瘤。肿瘤根治剂量与肿瘤对放疗的的早、中期肿瘤。肿瘤根治剂量与肿瘤对放疗的敏感性有关，肿瘤对放疗的敏感性又与肿瘤病理敏感性有关，肿瘤对放疗的敏感性又与肿瘤病理类型、肿瘤大小、瘤床血运情况、是否合并局部类型、肿瘤大小、瘤床血运情况、是否合并局部感染等因素有关。一般而言，肿瘤体积愈大，所感染等因素有关。一般而言，肿瘤体积愈大，所需根治剂量愈高需根治剂量愈高。姑息性放疗姑息性放疗姑息性放疗：是指对无治愈希望的恶性肿瘤姑息性放疗：是指对无治愈希望的恶性肿瘤病灶，给予限量放疗的方法，以延缓肿瘤病灶，给予限量放疗的方法，以延缓肿瘤生长减轻肿瘤引起的症状：如解除肿瘤压生长减轻肿瘤引起的症状：如解除肿瘤压迫、止痛、止血等。某些情况下，肿瘤虽迫、止痛、止血等。某些情况下，肿瘤虽有治愈希望，但由于患者一般状况如高龄、有治愈希望，但由于患者一般状况如高龄、合并严重并发症等，不得不给予姑息性放合并严重并发症等，不得不给予姑息性放疗剂量，若经一段时间治疗后，疗效较好，疗剂量，若经一段时间治疗后，疗效较好，也可以给予足量的根治剂量。也可以给予足量的根治剂量。姑息性放疗姑息性放疗姑息性放疗可分为高姑息放疗和低姑息放疗姑息性放疗可分为高姑息放疗和低姑息放疗两种。高姑息放疗用于一般情况尚好的晚两种。高姑息放疗用于一般情况尚好的晚期病例，所给的剂量为接近根治剂量或三期病例，所给的剂量为接近根治剂量或三分之二根治剂量，可以达到改善症状，延分之二根治剂量，可以达到改善症状，延长生命的目的，个别患者可获得治愈。低长生命的目的，个别患者可获得治愈。低姑息放疗用于一般情况差或非常晚期的病姑息放疗用于一般情况差或非常晚期的病例，在较短时间内给予快速而有效的减症例，在较短时间内给予快速而有效的减症放疗，通常采用大剂量低分割治疗方法。放疗，通常采用大剂量低分割治疗方法。同步放化疗同步放化疗放疗的同时给予化疗，其目的一是应用化疗放疗的同时给予化疗，其目的一是应用化疗药物的放射增敏作用增加放疗的敏感性和药物的放射增敏作用增加放疗的敏感性和化疗对远处亚临床病灶的杀灭作用，二是化疗对远处亚临床病灶的杀灭作用，二是放化疗在治疗开始同时介入，对局部病变放化疗在治疗开始同时介入，对局部病变和远处亚临床转移灶均不存在治疗延迟的和远处亚临床转移灶均不存在治疗延迟的情况。近情况。近10年的临床研究表明：同步放化年的临床研究表明：同步放化疗在许多肿瘤治疗中显示出局部控制率和疗在许多肿瘤治疗中显示出局部控制率和生存率的提高。生存率的提高。术前放疗术前放疗 术前放疗的优势在于：术前放疗的优势在于：(1)术前放疗可使瘤细胞活性降低，术前放疗可使瘤细胞活性降低，减少肿瘤的医源性播散减少肿瘤的医源性播散。(2)消灭了瘤体周围的亚临床灶，消灭了瘤体周围的亚临床灶，缩小手术范围，缩小手术范围，最大程度地保留器官功能。最大程度地保留器官功能。(3)无手术因无手术因素的干扰，肿瘤血供未被破坏，增加放疗敏感性。素的干扰，肿瘤血供未被破坏，增加放疗敏感性。(4)术术前估计切除困难者，通过放疗提高切除率。前估计切除困难者，通过放疗提高切除率。(5)便于观察放便于观察放疗效果。疗效果。术前放疗至手术间隔一般不少于术前放疗至手术间隔一般不少于2周，不宜超过周，不宜超过5周。周。术前放疗的不足：可能影响切口愈合，可能影响组织学检查。术前放疗的不足：可能影响切口愈合，可能影响组织学检查。术后放疗术后放疗术后放疗：对于有肉眼残存及镜下切缘阳性者，可术后放疗：对于有肉眼残存及镜下切缘阳性者，可考虑术后放疗。对有潜在癌残存的病例，也应补考虑术后放疗。对有潜在癌残存的病例，也应补充术后放疗。其优势在于放疗指征明确、定位准充术后放疗。其优势在于放疗指征明确、定位准确等，其缺点是由于手术后局部血供差，氧效应确等，其缺点是由于手术后局部血供差，氧效应低以及短期内无法判断疗效等。术后放疗的要求低以及短期内无法判断疗效等。术后放疗的要求则则：1、在不考虑化疗的情况下，一般不宜超过、在不考虑化疗的情况下，一般不宜超过4周。周。2、术中手术医生对术后放疗的必要性做出估、术中手术医生对术后放疗的必要性做出估计计,术中留置银夹标记出放疗范围术中留置银夹标记出放疗范围,可能时将重要可能时将重要的正常组织固定于放射野之外。的正常组织固定于放射野之外。3、放疗剂量应接、放疗剂量应接近肿瘤根治剂量。近肿瘤根治剂量。非小细胞肺癌(NSCLC)放疗适应症1、.期，首选手术，因医学原因等不能手术，给予根治性放疗。DT60-74GY/6-7周2、局部晚期(A b)，未行手术，同步放化疗，DT60-70GY/6-7周。3、肺上沟癌、手术困难者，术前放疗：45-50GY/4.5-5周，休息4-5周后手术。4、术后放疗 N2、切缘（-）序贯化放疗。DT50GY/5周。N2、切缘（+）同步放化疗+化疗。DT54-70GY/5.5-7周。5、姑息放疗 有 脑、骨等转移、上腔静脉阻塞 综合症 等，给予减症放疗。DT30-45GY/2-3周。6、预防性脑照射：目前有争议，对局部晚期(A b)，治疗后达CR者可考虑。DT25GY/10次/2周。小细胞肺癌(SCLC)放疗适应症1、局限期SCLC,标准治疗是同步放化疗 推荐放疗早期参与，在第一或第二周期化疗或 化疗开始30天内进行。DT60GY/6周2、早期(T1-2N0M0)术后病人，病理示有肺门或纵 膈LN(+),需术后放疗3、局限期SCLC治疗后取得CR者，行脑预防照射（PCI)DT25GY/10次/2周。4、广泛期SCLC化疗后取得CR者行PCI,达 PR者，随访3-6月仍为PR者建议行PCI 常见的放疗副反应1、放射性肺炎：咳嗽、胸闷、气短等呼吸系 统症状，影像表现与照射野一致的炎性渗 出性改变。处理：激素、维生素抗生素等2、放射性食管炎：吞咽疼痛、阻挡感等。处理：禁热、硬、辛辣等刺激性食物，温 凉饮食，必要时激素维生素抗生素等.3、骨髓抑制：主要表现白细胞低下，给予升 白药物处理。肺的放射损伤肺放射损伤产生的并发症急性放射性肺炎和放射性肺纤维化，是胸部肿瘤放射治疗的剂量限制因素。在制定治疗计划时，要根据照射剂量、照射体积等因素，评价并发症发生的可能性。放射性肺炎的发生除受放疗剂量、照射体积等因素影响外，基础肺功能、其他原因的肺损伤（化疗及生物治疗等)、年龄、肺受照射的部位（肺底比肺尖敏感）等因素也与临床放射性肺炎的发生有关。放射性肺炎的发生机制目前认为，急性放射性肺炎的发生与肺泡型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤关系密切，肺泡型细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺泡张力。血管内皮细胞的损伤导致肺血流灌注改变，血管通透性增加。放射性肺炎相关临床因素 肺癌的常规放射治疗中，中重度放射性肺炎的发生率2-9，放疗合并化疗的发生率10-20.1、女性的发生率高于男性15 VS 4,因为女性肺 体积相对较小，同样的照射更容易发生放射性肺炎，其次，认为放射性肺炎是一种超敏反应，类似于自身免疫性疾病，女性更常见。2、化疗合并放疗增加肺损伤，放射性肺炎的发生率高于单纯放疗。3、吸烟对肺的放射损伤有保护作用，吸烟者放射性肺炎的发生率低于不吸烟者，可能吸烟所致低氧和免疫抑制作用增加了肺的放射耐受。化疗药物与 肺损伤很多的细胞毒性和非细胞毒性化疗药物能引起肺损伤，约有10接受化疗的病人出现肺损伤，临床常见有：阿霉素、环磷酰胺、博来霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、伊力替康、健择、粒细胞集落刺激因子、三苯氧胺、易瑞沙等。放疗后使用阿霉素可引起放射性肺炎的回忆效应，胸部放疗后使用含阿霉素化疗的病人发生肺损伤的危险性大 大增加，其中约有10病人发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。放射性肺炎的放射回忆范围比单纯放疗更广泛、可发生于放射野外、甚至对侧肺。放射性肺炎的临床表现 放射性肺炎的发生时间一般在放射治疗后1-3月。目前由于化疗的应用，在化疗后放疗的病人，放射性肺炎可以发生在放疗中或放疗后即将结束的时候，表现为非特异性呼吸道症状：低热、咳嗽、胸闷，持续干咳、可有少量白痰或痰中带血、严重者可出现高热、胸痛、呼吸困难、甚至呼吸窘迫、死亡。肺炎症状会持续数月，急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变将继续发展，逐渐进入纤维化期，放射性肺纤维化发生在治疗结束2-4月以后。放射性肺炎的影像改变X线改变：一些病人即使没有明显的临床症状，也常有影像学改变，表现与放射野一致的弥漫性片状密度增高影，放射野以外的改变也有，少见，被认为是一种超敏反应。CT表现：表现为肺组织密度增高等。放射性肺炎的预防1、临床意义的预防 a.放疗前了解病人的情况：一般状况、肺功能、是否用过化疗、化疗药的种类及剂量。b.设计放疗计划时，确保肺的照射剂量在耐受范围以内。c.放疗中的密切观察。肺对放射线的耐受性存在个体差异，所谓的耐受剂量(V20.V5.V13.MLD 等）在临床上是一个参考值，部分病人在参考值以内就会出现放射性肺炎的表现。2.放射防护剂的应用：目前在临床研究阶段。放射性肺炎的治疗1、吸氧、祛痰和支气管扩张剂的应用.2.肾上腺皮质激素，减轻病变部位的炎性反 应和间质水肿,强的松一般每天30-60mg连续应用2-4周，后逐渐减量。3、抗生素的应用：放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，没有合并感染时，仅作为预防应用。急性放射性肺损伤标准急性放射性肺损伤标准急性放射性肺损伤RTOG分级标准：0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。肺癌三维适形放疗流程1.仰卧位，热塑膜固定体位。2.三维激光灯标记参考点位置，CT扫描。3.CT片传于TPS计划系统，放疗医师勾画靶 区，确定靶区放疗剂量及周围危险器官限 定受量。4.放疗物理师制定放疗计划。5.放疗医师与放疗物理师确定放疗计划。6.形成治疗单，实施照射。医用直线加速器放射治疗前前