2022年医学专题—胆道结石业务查房.ppt

胆囊结石 胆总管结石术后护理(hl)查房 第一页，共三十九页。胆囊结石发展趋势o随生活条件的改变及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不但的提高，据我国统计胆囊结石在我国的发病率在8%-10%，高发区可达20%，而且(r qi)有年轻的趋势，在这样的发展趋势，胆囊结石的护理及预防边的尤为重要。第二页，共三十九页。胆道的解剖(jipu)第三页，共三十九页。胆囊胆囊(dnnng)的功能的功能o(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁o(3)分泌(fnm)粘液 (4)排空第四页，共三十九页。胆石的分布(fnb)1）胆囊结石 2）肝外胆管(dngun)结石 3）肝内胆管结第五页，共三十九页。目前诊断胆道疾病(jbng)的首选诊断方法是什么 B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断(zhndun)以及阻塞性黄疸的鉴别诊断(zhndun)方面，被认为首选诊断(zhndun)方法第六页，共三十九页。B超检查(jinch)前，护理上怎样配合oB超检查(jinch)：叮嘱病人检查(jinch)前1日进无油素食，检查(jinch)日空腹，使胆囊充盈利于显影第七页，共三十九页。病理及发病(f bng)机制 胆结石的形成胆结石的形成o（1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而至感染。虫入侵胆道而至感染。（2）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例组成，正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例组成，其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数总数50%。o病理病理 胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞胆汁淤滞(yzh)也利于结石形成。也利于结石形成。第八页，共三十九页。临床表现o症状(zhngzhung)：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热，黄疸等。o体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。第九页，共三十九页。与疾病相关的健康(jinkng)史及生活史o饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪o胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等o口服(kuf)避孕药o肥胖o胆囊及胆道感染者o遗传第十页，共三十九页。治疗(zhlio)措施非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗手术手术手术手术(shush)(shush)治疗治疗治疗治疗第十一页，共三十九页。一般(ybn)资料 邓秀英(xi yn)女 62岁 2011-08-18入院第十二页，共三十九页。病情(bngqng)介绍主诉：反复右上腹疼痛10+天 神志清楚，步入病房。查体合作，查T36.6 P80次/分 R20次/分 BP163/93mmHgh随机血糖：5.9mmol/L。体征：全身皮肤巩膜无黄染，腹部(f b)平坦，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阳性第十三页，共三十九页。辅助(fzh)检查B超：肝实质损害声像图 胆囊强回声团 肝内胆管结石(jish)左肾囊肿 胆囊前后径2.5cm,壁厚0.3cm囊内查见直径约0.8cm左右的稍强回声团后伴淡声影。DR示：慢支炎 肺气肿征像第十四页，共三十九页。诊断(zhndun)和治疗治疗：一级护理(hl)，低脂饮食，补液，抗炎，解痉及完善相关检查等对症治疗。择期手术诊断：胆总管结石 胆囊结石 慢性胆囊炎 肝内胆管结石第十五页，共三十九页。病员于8月22日上午在全麻下行胆囊切除术、胆总管切开取石术、T管引流术。手术区域常规消毒铺巾，右上腹肋缘下斜切口约10cm依次切开入腹，术中见：胆囊肿大，约4.5X8.0cm大小，胆总管增粗，约1.2cm，胆总管及胆囊内均可扪及结石(jish)。行常规胆囊切除术，术后切开胆囊，内有0.6cm结石(jish)几枚。切开胆总管，内见大小不一的结石(jish)，最大的1.0X0.8cm。取出结石(jish)，行T管引流术。手术顺利，术后病员安全回病房。第十六页，共三十九页。护理(hl)问题及护理(hl)措施o焦虑 恐惧 与环境的陌生，与疼痛，担心(dn xn)手术及术后预后有关，及手术所产生的费用 措施：介绍病房环境，主管医生，主管护士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要性。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，树立起战胜疾病的信心。第十七页，共三十九页。护理诊断(zhndun)及护理措施o营养失调 体液不足：低于机体需要，与摄入量不足，消耗增加，恶心呕吐等有关 密切观察病情变化，准确记录(jl)引流量，及时补充液体，加强营养。第十八页，共三十九页。护理(hl)诊断及护理(hl)措施皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒，与皮肤瘙痒，T形管引流形管引流 液刺激液刺激(cj)等有关。等有关。密切观察切口敷料，密切观察切口敷料，妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮肤清洁干燥。引流管周围皮肤清洁干燥。第十九页，共三十九页。护理诊断(zhndun)及护理措施o疼痛 与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，手术创伤有关 根据疼痛的部位，性质，程度，积极采取护理措施。指导病因活动时用手按压切口，避免腹内压增高。明确(mngqu)诊断，遵医嘱给予止痛剂。第二十页，共三十九页。护理诊断(zhndun)及护理措施o体温升高 与术前感染，术后炎症反应有关 完善相关(xinggun)术前准备，遵医嘱用抗生素。第二十一页，共三十九页。护理诊断(zhndun)及护理措施o潜在并发症 休克，胆瘘，胆道结石残留，腹腔感染，肝功能不全等有无发生 根据病情做好术前准备(zhnbi)，严密观察病情，病情有变化及时告知医生，并积极配合处理。第二十二页，共三十九页。护理(hl)诊断及护理(hl)措施o知识缺乏 缺乏胆道结石的相关知识及手术疗效。措施：指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、发宣传资料等，让病人和家属了解胆道结石的病因(bngyn)、临床表现、诊断与治疗方法、手术的意义及重要性，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。第二十三页，共三十九页。非手术治疗护理(hl)措施o1 心里护理 卧床休息 o2 病情观察：密切观察生命体征变化，有无体温升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄疸加重，及时(jsh)配合医生治疗。o3 解痉止痛 遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等o4 饮食与输液 指导病员进食低脂，高热量，高维生素，易消化的饮食，不能进食，给予静脉营养o5 抗感染 遵医嘱给予抗生素，甲硝唑等第二十四页，共三十九页。手术(shush)治疗的护理措施o术前指导：1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K。2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。4.特殊检查。5、讲解(jingji)有关手术知识及手术后的注意事项第二十五页，共三十九页。术后指导(zhdo)1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免(ymin)脱落。4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免(ymin)形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。第二十六页，共三十九页。怎么教会(jiohu)病人做有效咳嗽o采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动o采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有(suyu)气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 第二十七页，共三十九页。胆囊手术后为什么要早期(zoq)活动o增加呼吸(hx)深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。o手术后久卧床易静脉栓塞 o促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成o促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。o减少尿潴留，防止泌尿道感染。第二十八页，共三十九页。活动时要注意(zh y)什么o从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐(zhjin)恢复后，活动量可适当加大。活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落第二十九页，共三十九页。手术(shush)中放置T管的目的o胆道减压o预防(yfng)术后胆漏o预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石第三十页，共三十九页。T管引流(ynli)的护理o妥善固定(gdng)，防止脱落 o保持引流通畅 o预防感染 o观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24 h胆汁总量。o患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状 o拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-2天自行封闭 第三十一页，共三十九页。饮食(ynsh)指导o术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水(ynshu)，饮水(ynshu)后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。o术后第2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。第三十二页，共三十九页。o术后第术后第4 4天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C C的的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起缩素，引起(ynq)(ynq)术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。o术后第术后第8 8天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。o 术后术后1 1个月饮食可恢复至正常水平。个月饮食可恢复至正常水平。第三十三页，共三十九页。术后为什么不宜进食牛奶(ni ni)、豆浆o豆浆,牛奶是产气的流质饮食(ynsh),喝了之后肚子更胀气 第三十四页，共三十九页。出院(ch yun)指导第三十五页，共三十九页。o1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。3.若出现腹泻(fxi)，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡第三十六页，共三十九页。评价(pngji)1.病人疼痛得到有效缓解2.体温恢复正常，感染有效控制3.营养需求维持，体重无减轻，饮食、消化良好4.家属焦虑减轻，情绪稳定，积极(jj)配合治疗和护理5.未发生并发症第三十七页，共三十九页。谢 谢！第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结胆囊结石 胆总管结石术后护理查房。（1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌(xjn)或寄生虫入侵胆道而至感染。胆囊前后径2.5cm,壁厚0.3cm囊内查见直径约0.8cm左右的稍强回声团后伴淡声影。完善相关术前准备，遵医嘱用抗生素。从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后第2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气。谢 谢第三十九页，共三十九页。