2022年医学专题—脑出血诊治的进展评价.ppt

脑出血诊治脑出血诊治(zhnzh)(zhnzh)的进展评价的进展评价 第一页，共六十六页。一、颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)的治疗方法的选择的治疗方法的选择 要要根根据据血血肿肿的的病病理理学学、血血肿肿的的部部位位来来断断定定选选何何种种治治疗疗方方法法，且且要要充充分分估估计计脑脑出出血血病病人人的的预预后后，吸吸取取他他人人的的治治疗疗经经验验(jngyn)(jngyn)。血血肿肿可可以以是是固固体体、液液体体或或混混杂杂的。的。在在临临床床实实际际工工作作中中，我我们们可可参参照照以以下下的的经经验验，对对脑脑出出血血后后病病情情不不同同的的病病人人，采取不同的治疗方法：采取不同的治疗方法：第二页，共六十六页。1 1壳壳核核血血肿肿：临临床床神神经经功功能能缺缺陷陷程程度度评评分分（BrunnstromBrunnstrom法法）在在级级者者直直接接手手术术的的死死亡亡率率低低，说说明明严严重重壳壳核核出出血血应应选选择择直直接接手手术术。而而神神经经缺缺陷陷在在级级者者非非手手术术比比直直接接手手术术组组神神经经功功能能好好，提提示示轻轻至至中中度度壳壳核核出出血血保保守守治治疗疗(zhlio)(zhlio)可可获获得更好的生命质量得更好的生命质量。第三页，共六十六页。KanayaKanaya等，对等，对25612561例直接手术和例直接手术和811811例血例血肿引流术的两组病人比较，发现肿引流术的两组病人比较，发现(fxin)(fxin)轻度轻度出血立体定向引流死亡率低，神经缺陷出血立体定向引流死亡率低，神经缺陷在在级者立体定向引流组功能恢复级者立体定向引流组功能恢复好。但好。但级的病人直接手术比立体定向级的病人直接手术比立体定向引流预后显著优。引流预后显著优。第四页，共六十六页。2 2桥桥脑脑，丘丘脑脑，内内囊囊的的血血肿肿：这这些些部部位位因因血血肿肿位位置置深深，对对生生命命中中枢枢和和体体温温调调节节中中枢枢影影响响较较大大，手手术术效效果果差差，而而半半球球白白质质的的血血肿肿手手术术效效果果好好。最最近近有有人人提提出出根根据据(gnj)(gnj)生生理理学学的的变变化化来来代代替替形形态态学学标标准准。即：即：第五页，共六十六页。(1)(1)病病人人开开始始接接受受高高压压氧氧治治疗疗60min60min症症状状有有改改善善者者。观观察察录录像像磁磁带带的的记记录录和和SEPSEP（体体感感诱诱发发电电位位）的的变变化化来来判判断断对对临临床床(ln(ln chun)chun)症症状状的的影影响响。有有临临床床(ln(ln chun)chun)症症状状和和SEPSEP改改善善的的6 6例例病病人人都都做做了了手手术术，5 5例例功功能能恢恢复复优优良良。另另2727例例经经高高压压氧氧治治疗疗无无任任何何改改善善的的病病人人也也做做手手术术，结结果果术后无一例显示有意义的改善术后无一例显示有意义的改善；第六页，共六十六页。(2)(2)输输甘甘露露醇醇后后SEPSEP有有改改善善者者（20%20%甘甘露露醇醇300300500ml500ml）为为手手术术指指征征。此此类类病病人人血血肿肿去去除除后后，压压力力减减少少会会改改善善半半暗暗带带神神经经细细胞的功能。胞的功能。但但上上述述两两种种方方法法不不能能对对重重度度昏昏迷迷(hnm)(hnm)病病人人评评价价手手术术利利弊弊，其其次次脑脑出出血血在在刚刚发发病病就就接接受受高高压压氧氧治治疗疗的的安安全全性性还还需需要要进进一一步评估步评估。第七页，共六十六页。3 3脑脑干干和和小小脑脑出出血血：脑脑干干出出血血一一般般没没有有手手术术指指征征，除除非非是是大大量量出出血血，对对病病人人(bngrn)(bngrn)任任何何方方式式的的治治疗疗预预后后均均差差，桥桥脑脑出出血血在在CTCT上上的的表表现现分分为为：大大量量型型（血血肿肿占占据据桥桥脑脑基基底底和和双双侧侧被被盖盖），双双侧侧被被盖盖型型（血血肿肿占占据据双双侧侧被被盖盖），基基底底-被被盖盖型型（血血肿肿位位于于桥桥脑脑基基底底与与双双侧侧被被盖盖的的连连结结部部）和和小小的的一一侧侧被被盖盖型型（血血肿肿仅仅位位于于一一侧侧被被盖盖）。结结果果，大大量量型型死死亡亡率率为为92.9%92.9%（13/1413/14例例），双双侧侧被被盖盖型型85.7%85.7%（6/76/7例例），基基底底-被被盖盖型型73.9%(17/2373.9%(17/23例例)，而而一一侧侧被被盖盖型型死死亡亡率率是是5.9%(1/175.9%(1/17例例)。说说明明少少量量出出血血，预预后后并并非非凶险。凶险。第八页，共六十六页。脑脑干干出出血血(ch(ch xi)xi)一一般般均均限限于于桥桥脑脑，占占脑脑实实质质出出血血(ch(ch xi)xi)的的5%5%9%9%，原原发发性性延延髓髓出出血血(ch(ch xi)xi)较较罕罕见见，其其发发病病没没有有年年龄龄倾倾向向性性，大大部部分分患患者者为为男男性性（62%62%），其其出出血血(ch(ch xi)xi)机机制制不不明明。血血管管畸畸形形（动动静静脉脉畸畸形形，囊囊状状血血管管瘤瘤）为为可可能能出出血血(ch(ch xi)xi)原原因因。高高血血压是否为出血压是否为出血(ch xi)(ch xi)原因尚有争论。原因尚有争论。有有人人认认为为小小脑脑出出血血不不需需要要常常规规做做椎椎动动脉脉血血管管造造影影，因因为为动动脉脉瘤瘤或或AVMAVM引引起起的的小小脑脑出出血血是是罕罕见见的的。手手术术应应选选择择在在病病人人意意识识障障碍碍前前，因因昏昏迷迷时时做做手手术术预预后后差差，如如果果CTCT扫扫描描显显示侧脑室增大，即使病人完全清醒，也主张做血肿清除。示侧脑室增大，即使病人完全清醒，也主张做血肿清除。第九页，共六十六页。中中岛岛裕裕典典对对重重症症高高血血压压性性小小脑脑出出血血伴伴高高度度意意识识障障碍碍患患者者行行钻钻颅颅血血肿肿引引流流与与开开颅颅血血肿肿清清除除术术比比较较，结结果果(ji(ji gu)gu)钻钻颅颅组组意意识识障碍越重预后越差。障碍越重预后越差。血血肿肿在在30ml30ml以以下下者者钻钻颅颅比比开开颅颅预预后后好好；而而在在30ml30ml以以上上者者无无论论采采用用那那种种方方法法预预后后均不佳均不佳。第十页，共六十六页。小小脑脑出出血血占占全全部部(qunb)(qunb)脑脑出出血血的的10%10%。，血血肿肿对对脑脑干干的的挤挤压压是是病病情情恶恶化化的的主主因因，应应行行血血肿肿清清除除术术。外外科科手手术术是是挽挽救救小小脑脑出出血血的的重重要要手手段段，有有人人认认为为梗梗阻阻性性脑脑积积水水是是病病情情恶恶化化主主因因，应应行行侧侧脑脑室室引引流流。有有意意识识障障碍碍者者死死亡亡率率（73%73%）显显著著高高于于无无意意识识障障碍碍者者（15%15%）。有有脑脑积积水水者者死死亡亡率率（75%75%）高高于于无无者者（28%28%）。血血肿肿大大小小死死亡率无差异亡率无差异。第十一页，共六十六页。第十二页，共六十六页。4 4丘丘脑脑出出血血：原原因因可可由由动动静静脉脉畸畸形形（AVMAVM）所所致致，手手术术损损伤伤丘丘脑脑，易易导导致致记记忆忆力力丧丧失失（近近期期(jn(jn q)q)）等等严严重重并并发发症症。通通过过研研究究丘丘脑脑出出血血不不同同解解剖剖部部位位的的感感觉觉运运动动、眼眼球球活活动动及及神神经经行行为为缺缺损损特特征征，发发现现大大量量后后外外侧侧型型丘丘脑脑出出血血会会导导致致严严重重感感觉觉运运动动缺缺损损和和各各种种眼眼球球运运动动，神神经经行行为为紊紊乱乱。前前外外侧侧型型与与后后外外侧侧型型的的临临床床表表现现类类同同。大大量量内内侧侧型型丘丘脑脑出出血为轻微、短暂的感觉运动和精神异常。血为轻微、短暂的感觉运动和精神异常。第十三页，共六十六页。第十四页，共六十六页。5 5脑叶出血：与冠心病者使用纤维蛋白脑叶出血：与冠心病者使用纤维蛋白(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)溶解法有关。与淀粉样血管病有关，经手溶解法有关。与淀粉样血管病有关，经手术取样证实脑动脉有大量嗜刚果红物质沉淀，若术取样证实脑动脉有大量嗜刚果红物质沉淀，若服用纤维蛋白服用纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)溶解剂，则脑叶出血机溶解剂，则脑叶出血机会大增。会大增。一项人群调查中发现致命和非致命的一项人群调查中发现致命和非致命的脑叶出血的主要危险因素是高血压。但高血压和脑叶出血的主要危险因素是高血压。但高血压和淀粉样血管病不是彼此独立的，部分病人可合并淀粉样血管病不是彼此独立的，部分病人可合并存在。随年龄增长而淀粉样变血管病增多。存在。随年龄增长而淀粉样变血管病增多。血血压较低者，但随年龄增大，脑叶出血机会也较多。压较低者，但随年龄增大，脑叶出血机会也较多。第十五页，共六十六页。高高龄龄脑脑叶叶出出血血有有淀淀粉粉样样血血管管病病者者约约占占20.5%20.5%。淀淀粉粉样样脑脑血血管管病病引引发发(yn(yn f)f)的的脑脑出出血血影影像像学学特特点点：脑脑内内血血肿肿表表浅浅，与与蛛蛛网网膜膜下下腔腔相相通通，血血肿肿边边缘缘不不整整齐齐，周周围围水水肿肿较较重重，血血肿肿多多发发。与与高高血血压压性性脑脑出出血血发发生生于于穿穿通通支支血血管管不不同同，淀淀粉粉样样脑脑血血管管病病主主要要发发生生于于皮皮质质动动脉脉和和蛛蛛网网膜膜下下腔腔小小动动脉脉，故故很很少少引引起起基基底底节节、丘丘脑脑、脑脑干干出血。出血。第十六页，共六十六页。淀淀粉粉(dinfn)(dinfn)样样血血管管病病脑脑出出血血是是否否手手术术？有有人人认认为为止止血血难难，术术后后易易再再出出血血不不宜宜手手术术。有有人人认认为为选选择择适适当当病病例例开开颅颅手手术术，清清除除血血肿肿也也可可改改善善临临床床症症状状，术术中中若若无无异异常常出出血血者者也也未未发发现现再再出出血血。术术中中难难止止血血与与高高血血压压有有关关。但但对对高高龄龄者者应应限限制制手手术术，以以免免诱诱发发其其他他脏脏器器合合并并症症、痴痴呆呆、再再出出血等危险。血等危险。第十七页，共六十六页。有人研究了脑叶出血的病因，发现有脑血管畸形、微有人研究了脑叶出血的病因，发现有脑血管畸形、微动脉瘤、大脑淀粉样血管病。其年龄以淀粉样血管病动脉瘤、大脑淀粉样血管病。其年龄以淀粉样血管病者者(70.7(70.7岁岁)最大，微动脉瘤（最大，微动脉瘤（59.859.8岁）次之，岁）次之，AVMAVM（45.845.8岁）再次之，海绵状血管畸形（岁）再次之，海绵状血管畸形（27.027.0岁）最岁）最小。血管畸形病人有同一部位小。血管畸形病人有同一部位(bwi)(bwi)过去出血史，而微过去出血史，而微动脉瘤和大脑淀粉样血管病者均无上述病史。与微动动脉瘤和大脑淀粉样血管病者均无上述病史。与微动脉瘤和大脑淀粉样血管病相反，脉瘤和大脑淀粉样血管病相反，CTCT扫描上的圆形或卵扫描上的圆形或卵圆形血肿与圆形血肿与AVMAVM或海绵状血管畸形的存在相关或海绵状血管畸形的存在相关。第十八页，共六十六页。注注射射(zhsh)(zhsh)对对比比剂剂后后，9 9例例血血管管畸畸形形者者中中5 5例例出出现现增增强强效效应应（AVM AVM 2 2例例，海海绵绵状状血血管管畸畸形形3 3例例），而而微微动动脉脉瘤瘤或或大大脑脑淀淀粉粉样样血血管管病病患患者者急急性性期期未未见见增增强强效效应应。大大脑脑淀淀粉粉样样血血管管病病发发生生血血肿肿向向蛛蛛网网膜膜下下蔓蔓延延的的显显著著多多于于AVM(p0.05)AVM(p0.05)和和微微动动脉脉瘤瘤者者（p0.01p0.01）。血血管管造造影影阴阴性性的的脑脑叶叶出出血血者者之之临临床床放放射射学学特特征征包包括括3 3个个完完全全不不同同的的病病理理学学范范畴畴，即即血血管管畸畸形形（AVMAVM和和海海绵绵状状血血管管畸形），微动脉瘤和大脑淀粉样血管病。畸形），微动脉瘤和大脑淀粉样血管病。第十九页，共六十六页。二、脑出血手术(shush)和保守治疗的评价 尽尽管管脑脑出出血血手手术术和和保保守守治治疗疗还还没没有有取取得得一一致致标标准准，但但被被广广泛泛接接受受的的观观点点是是意意识识水水平平正正常常和和轻轻微微神神经经功功能能缺缺陷陷的的病病人人不不需需要要手手术术，同同时时昏昏迷迷伴伴瞳瞳孔孔(tngkng)(tngkng)固固定定也也无无手手术术价价值值。争争议议的的是是指指有有嗜嗜睡睡或或昏昏睡睡和和伴伴有有严严重重神神经经功功能能缺缺陷陷者者是是否否手手术术要结合临床情况来决定。要结合临床情况来决定。第二十页，共六十六页。实实验验研研究究表表明明，血血肿肿可可引引起起其其周周边边形形成成缺缺血血半半暗暗带带，产产生生神神经经细细胞胞功功能能障障碍碍，在在发发病病后后的的超超早早期期更更严严重重。因因此此，血血肿肿清清除除可可使使半半暗暗带带神神经经功功能能改改善善，同同时时可可以迅速解除血肿对脑组织的压迫。以迅速解除血肿对脑组织的压迫。据据报报道道起起病病6h6h内内血血肿肿清清除除术术的的病病人人功功能能优优良良率率显显著著高高。现现已已发发现现脑脑出出血血引引起起的的脑脑缺缺血血体体积积(tj)(tj)可可以以超超过过血血肿肿体体积积(tj)(tj)的的几几倍，是血肿外科清除不理想的另一原因。倍，是血肿外科清除不理想的另一原因。第二十一页，共六十六页。出出血血初初期期发发生生的的局局部部缺缺血血大大部部分分是是不不可可逆逆的的，因因此此，早早期期祛祛除除大大块块病病灶灶试试图图作作为为唯唯一一治治疗疗手手段段，未未必必能能转转变变缺缺血血过过程程，应应同同时时采采用用神神经经保保护护剂剂（钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂和和N-N-甲甲基基-D-D-天天门门冬冬氨氨酸酸受受体体拮拮抗抗剂剂），可可能能可可减减小小缺缺血性脑损害。血性脑损害。脑脑出出血血治治疗疗是是保保守守还还是是手手术术？历历来来争争论论较较多多。主主张张手手术术治治疗疗优优于于内内科科治治疗疗者者认认为为内内科科治治疗疗不不能能防防止止脑脑疝疝致致死死。反反之之，认认为为若若SIHSIH出出血血量量大大、病病情情危危重重，外科手术不能改变外科手术不能改变(gibin)(gibin)这种状态这种状态。第二十二页，共六十六页。目目前前看看，手手术术治治疗疗仍仍是是SIHSIH重重要要治治疗疗手手段段。比比较较一一致致的的看看法法是是：脑脑半半球球大大的的中中央央血血肿肿，伴伴昏昏迷迷和和瘫瘫痪痪，任何内、外科治疗均不能改善；任何内、外科治疗均不能改善；脑叶出血，无颅压升高，无须手术；脑叶出血，无颅压升高，无须手术；脑脑叶叶或或小小脑脑血血肿肿伴伴颅颅压压升升高高，及及时时抽抽吸吸血血凝凝块块可防止脑疝及生命结构被压迫；可防止脑疝及生命结构被压迫；小小脑脑血血肿肿应应在在脑脑干干压压迫迫引引起起意意识识丧丧失失之之前前，或或出出现现急急性性(jxng)(jxng)脑脑干干压压迫迫征征时时，急急症症手手术术可可以以挽挽救救生命；生命；第二十三页，共六十六页。病病人人无无脑脑积积水水或或脑脑干干压压迫迫最最好好用用内内科科治疗；治疗；脑脑干干血血肿肿也也可可定定向向(dn(dn xin)xin)抽抽吸吸或或内内科科治治疗。疗。一一般般血血肿肿容容积积30ml50ml50ml，死死亡亡率率分分别别上上升升至至35%35%和和85%85%。一一般般血血块块从从周周围围开开始始吸吸收收，每天吸收约每天吸收约0.7mm30.7mm3。第二十四页，共六十六页。ZumkellerZumkeller等等报报道道手手术术治治疗疗组组死死亡亡率率均均低低于于保保守守治治疗组，壳核出血未累及内囊者内科治疗效果佳；疗组，壳核出血未累及内囊者内科治疗效果佳；累及内囊和昏迷不醒的重症者，应尽早手术。累及内囊和昏迷不醒的重症者，应尽早手术。有有人人对对比比各各部部位位脑脑出出血血内内外外科科治治疗疗结结果果，结结论论是是手术疗效不理想，应慎重手术疗效不理想，应慎重(shnzhng)(shnzhng)选择适应证。选择适应证。KobayashiKobayashi等根据内外科治疗结果提出：等根据内外科治疗结果提出：发发病病后后GCSGCS为为14141515分分，血血肿肿最最大大40mm40mm者者，保守治疗；保守治疗；第二十五页，共六十六页。GCS13GCS40mm40mm者者，行行开开颅颅减减压压血血肿肿清清除除术；术；脑脑干干反反射射完完全全丧丧失失四四肢肢松松弛弛或或全全身身条条件件差差者者，不不宜宜(by)(by)手手术术。作作者者用用此此标标准准进进行行前前瞻瞻性性研研究究，结果认为保守治疗预后均好。结果认为保守治疗预后均好。目目前前认认为为，对对小小量量出出血血不不必必冒冒手手术术风风险险，可可在在CTCT监监护护下下内内科科治治疗疗。少少数数病病情情不不断断恶恶化化，CTCT证证实实血血肿继续扩大者，适时清除血肿仍属必要肿继续扩大者，适时清除血肿仍属必要。第二十六页，共六十六页。对对发发病病时时出出血血量量大大，保保守守治治疗疗显显然然无无效效的的重重症症患患者者，应应及及时时手手术。当然，手术方法的选择应根据经验和具体情况决定。术。当然，手术方法的选择应根据经验和具体情况决定。吉吉永永真真也也动动态态(dngti)(dngti)测测定定脑脑出出血血患患者者的的局局部部脑脑血血流流量量，分分析其与血肿量、治疗方法、预后的关系。测定结果表明：析其与血肿量、治疗方法、预后的关系。测定结果表明：壳壳核核出出血血后后，无无论论用用哪哪种种治治疗疗方方法法，患患侧侧及及健健侧侧的的脑脑血血流流量均下降，并迁延数月之久；量均下降，并迁延数月之久；脑脑血血流流量量与与血血肿肿量量呈呈负负相相关关，血血肿肿量量超超过过15ml15ml时时，即即使使是是慢慢性性期期，其其患患侧侧半半球球血血流流量量亦亦低低于于30ml/100gmin 30ml/100gmin；第二十七页，共六十六页。椎椎体体系系破破坏坏对对局局部部脑脑血血流流量量的的减减少少无无直接影响；直接影响；预预后后与与丘丘脑脑血血流流量量有有显显著著(xinzh)(xinzh)差差异异，表表明明丘丘脑脑对对于于大大脑脑的的高高级级功功能能恢恢复复即即壳壳核核出出血血的的预预后后有有重重要要作作用用，丘丘脑脑血血流流量量正常则预后好，减少则差；正常则预后好，减少则差；脑脑血血流流量量的的恢恢复复与与治治疗疗方方法法之之间间未未见见明显关系。明显关系。第二十八页，共六十六页。三、辅助(fzh)检查在脑出血中的作用1.1.脑出血量的计算脑出血量的计算 ABCABC法法测测定定脑脑内内出出血血量量：脑脑内内出出血血量量是是决决定定脑脑出出血血预预后后的的重重要要因因素素。可可根根据据出出血血形形状状在在CTCT平平面面积积上上基基本本看看作作是是椭椭圆圆形形的简易公式的简易公式ABC/2ABC/2法进行法进行(jnxng)(jnxng)测定。测定。第二十九页，共六十六页。方方法法：选选出出最最大大出出血血面面积积的的CTCT层层面面，测测出出该该层层面面出出血血的的最最大大直直径径（A A），再再测测该该层层与与A A呈呈9090度度的的最最大大直直径径（B B），然然后后算算出出脑脑出出血血10mm10mm一一层层的的层层数数（C C），但但每每一一个个C C面面的的出出血血面面积积要要与与最最大大出出血血面面积积比比较较后后得得出出，若若比比值值为为75%75%，算算作作1 1；为为252575%75%算算作作1/21/2；19.3kPaMAP19.3kPa）与与那那些些血血压压上上升升程程度度较较低低的的病病人人相相比比有有着着较较高高的的死死亡亡率率和和致致残残率率。在在急急性性期期有有效效(yuxio)(yuxio)地降低血压，其预后就比较好。地降低血压，其预后就比较好。第五十六页，共六十六页。作作者者认认为为一一旦旦高高血血压压(xuy)(xuy)性性脑脑出出血血诊诊断断成成立立，就就应应该该采采取取强强有有力力的的降降压压措措施施，并并尽尽可可能能迅迅速速地地把把血血压压(xuy)(xuy)控控制制在在正正常常范范围围内内。而而血血肿肿周周围围缺缺血血灶灶因因降降压压引引起起的的进进一一步步缺缺血血则则可可被被颅颅内内循循环环压压力力的的升升高高抵抵消贻尽。消贻尽。高高血血压压明明显显地地与与增增加加卒卒中中再再发发的的危危险险有有关关，舒舒张张压压（而而不不是是收收缩缩压压）超超过过规规定定水水平平则则是是卒卒中中再再发发的的一一种种重重要要的的危危险险因因素素，控控制制好好舒舒张张压压回回大大大大地地降降低低卒卒中中再再发的危险。发的危险。第五十七页，共六十六页。七、脑出血预后(yhu)的评价1 1眼眼底底出出血血:提提示示有有急急剧剧且且严严重重的的颅颅内内压压增增高高，预预后不良的征兆。后不良的征兆。2.2.脑脑内内出出血血量量:据据此此可可有有效效进进行行预预测测(yc)(yc)脑脑出出血血3030天天的的死死亡亡率率。自自发发性性脑脑内内出出血血中中3030天天死死亡亡率率为为44%44%，其其中中有有一半死亡发生在发作的一半死亡发生在发作的2 2天内。天内。中中 脑脑 内内 出出 血血 量量(p0.001)(p0.001)、脑脑 室室 内内 出出 血血 量量(p0.001)(p0.001)和和 首首 次次 格格 拉拉 斯斯 哥哥 昏昏 迷迷 量量 表表 值值（GCSGCS）(p0.001)(p0.001)是是预预测测3030天天死死亡亡率率的的重重要要因因素素，而年龄、性别、种族、收缩压、出血部位则无关而年龄、性别、种族、收缩压、出血部位则无关。第五十八页，共六十六页。初初次次CTCT实实质质性性出出血血量量60cm360cm3，GCS8GCS8的的病病人人3030天天死死亡亡率率预预测测为为91%91%。出出血血量量30cm330cm3、GCS9GCS9的的病病人人的的死死亡亡率率预预测测为为19%19%。实实质质性性出出血血量量30cm330cm3的的7171个病人中仅个病人中仅1 1例例3030天中能够自理天中能够自理(zl)(zl)。3.3.血脂血脂:血血高高胆胆固固醇醇者者死死亡亡率率低低，低低胆胆固固醇醇者者死亡率高。死亡率高。4.4.血糖血糖:脑卒中后有应激性血糖者，预后不好。脑卒中后有应激性血糖者，预后不好。5.5.高高血血压压:壳壳核核与与丘丘脑脑出出血血者者，死死亡亡者者血血压压高高（平平均均A A压压18Kpa3.0Kpa18Kpa3.0Kpa左左右右），且且明明显显高高于于同同类类血血肿肿存存活活者者（p0.01p19.3Kpa(145mmHg)MAP19.3Kpa(145mmHg)，2828天存活率越低。天存活率越低。8.8.再再出出血血:高高血血压压性性脑脑出出血血再再出出血血的的频频度度为为2%2%10%10%。是是高高血血压压脑脑出出血血特特有有的的现现象象，同同期期的的其其他他脑出血患者多无再次出血。脑出血患者多无再次出血。第六十页，共六十六页。以丘脑以丘脑(qino)(qino)出血发生再次出血较多。出血发生再次出血较多。再再次次出出血血距距首首次次出出血血2 2个个月月1515年年，平平均均4 4年年7 7个月，个月，5 5年内占年内占60.9%60.9%。与与血血压压关关系系：较较好好地地控控制制了了血血压压，也也可可发发生生再再出出血血，为为其其他他部部位位残残留留的的微微小小A A瘤瘤破裂所致。破裂所致。第六十一页，共六十六页。3 3年年后后发发生生再再出出血血有有71,4%71,4%，与与血血压压控控制制不不良良有有关关。波波动动性性高高血血压压是是引引起起再再出出血血的的一一个个重重要要因因素素。所所谓谓波波动动性性高高血血压压即即1 1日日24h24h内内血血压压变变动动(bindng)(bindng)波波幅幅达达5.335.336.66kPa6.66kPa，或或收收缩缩压压以以21.33kPa21.33kPa为为中中心心，在在5.33kPa5.33kPa范范围围内内变变化化为为之之。因因血血压压急急剧剧上上升升时时脑脑血血流流急急骤骤增增加加，导致脑血管破裂出血。导致脑血管破裂出血。初初次次出出血血症症状状轻轻者者易易再再出出血血(p0.05)(p0.05)。预预后后不不良良，尤尤其是另一侧再次出血其是另一侧再次出血(p0.05)(p0.05)。第六十二页，共六十六页。通通过过调调查查复复发发性性脑脑出出血血的的多多种种因因素素的的回回归归分分析析，发发现现(fxin)(fxin)脑脑叶叶出出血血相相关关性性大大，危危险险比比为为3.6(p0.02)3.6(p0.02)，脑脑叶叶出出血血易易发发生生再再出出血血的的原原因因是是高高血血压压和和脑脑淀淀粉粉样样血血管管变变性性。第六十三页，共六十六页。八、出血性卒中发病(f bng)的生理节律性和时辰 卒卒中中发发病病时时间间的的规规律律性性是是预预测测卒卒中中发发病病机机理理、治治疗疗和和预预防防的的重重要要线线索索。有有作作者者通通过过179179例例有有明明确确发发病病时时间间的的ICHICH病病人人，发发现现大大多多数数发发病病时时间间在在6:006:0014:0014:00，高高峰峰(gofng)(gofng)发发病病时时间间在在10:0010:0012:0012:00，有有高高血血压压病病史史者者SAHSAH较较脑脑出出血血少少(p0.001)(p0.001)，有有高高血血压压病病史史脑脑出出血血者者较较无无高高血血压压病病史史者发病为多。者发病为多。第六十四页，共六十六页。有有些些研研究究证证实实颅颅内内出出血血的的发发病病率率和和死死亡亡率率在在冬冬季季高高（1212月月至至次次年年3 3月月），这这与与天天气气寒寒冷冷儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌增增多多有有关关。本本研研究究提提示示有有高高血血压压病病史史的的ICHICH和和SAHSAH的发病时间与血压的昼夜波动相一致。的发病时间与血压的昼夜波动相一致。脑脑出出血血的的发发病病时时辰辰多多为为白白天天，约约占占60%60%。且且有有两两个个高高峰峰期期，上上午午的的高高峰峰高高于于下下午午(xiw)(xiw)。也也有有报报告告认认为为下下午午(xiw)(xiw)的的高高峰峰高高于于上上午午，与与高高血血压压病病者者未未治治疗疗于于下午下午(xiw)(xiw)发病高有关发病高有关。第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结脑出血诊治的进展评价。1壳核血肿：临床神经功能缺陷程度评分（Brunnstrom法）在级者直接(zhji)手术的死亡率低，说明严重壳核出血应选择直接(zhji)手术。结果，大量型死亡率为92.9%（13/14例），双侧被盖型85.7%（6/7例），基底-被盖型73.9%(17/23例)，而一侧被盖型死亡率是5.9%(1/17例)。另外也说明，引流导管的不同其结果也不一致第六十六页，共六十六页。