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多发伤多发伤 复合伤复合伤东阳市人民医院急诊科东阳市人民医院急诊科 沈丹芳沈丹芳病例简介病例简介患者女性患者女性,40,40岁岁,因被人刀砍伤头面部及全身多处流因被人刀砍伤头面部及全身多处流血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。入抢时测入抢时测T T不升，不升，P 165P 165次次/分，分，R 16R 16次次/分，分，BPBP测不测不到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约3cm3cm长皮肤裂伤，长皮肤裂伤，左侧下颌皮肤裂伤约长左侧下颌皮肤裂伤约长10cm10cm出血止，四肢湿冷，双出血止，四肢湿冷，双手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛，呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛，肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀压肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀压痛痛。辅助检查辅助检查B B超示盆腔少量积液超示盆腔少量积液,床边拍片示左侧多发肋床边拍片示左侧多发肋骨骨折骨骨折,骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。CTCT检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折股骨颈粉碎性骨折。通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时手术。术后患者相继转入手术。术后患者相继转入手术。术后患者相继转入手术。术后患者相继转入ICUICUICUICU、骨科，胸外、骨科，胸外、骨科，胸外、骨科，胸外科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。（一）多发伤（一）多发伤1)1)定义：定义：多发伤是指在多发伤是指在同一致伤因素同一致伤因素的作用下，人体同的作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中伤，且其中至少有一处至少有一处是可以是可以危机生命危机生命的严重的严重创伤，或并发创伤性休克者。创伤，或并发创伤性休克者。2)2)我国创伤发生现状我国创伤发生现状我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人1957195719571957年，创伤居死亡原因第年，创伤居死亡原因第年，创伤居死亡原因第年，创伤居死亡原因第9 9 9 9位，位，位，位，1975197519751975年居第年居第年居第年居第7 7 7 7位，位，位，位，1995199519951995年居第年居第年居第年居第4 4 4 4位位位位以交通事故为例，以交通事故为例，以交通事故为例，以交通事故为例，19511951195119511999199919991999年，年死亡人数由年，年死亡人数由年，年死亡人数由年，年死亡人数由852852852852人增至人增至人增至人增至83529835298352983529人，年受伤人数由人，年受伤人数由人，年受伤人数由人，年受伤人数由5159515951595159人增至人增至人增至人增至286080286080286080286080人，分别增加人，分别增加人，分别增加人，分别增加97979797倍和倍和倍和倍和54545454倍倍倍倍1996199619961996年因车祸死亡年因车祸死亡年因车祸死亡年因车祸死亡73655736557365573655人，是人，是人，是人，是1990199019901990的的的的1.491.491.491.49倍倍倍倍2003200320032003年交通事故伤年交通事故伤年交通事故伤年交通事故伤494174494174494174494174人，死亡人，死亡人，死亡人，死亡104372104372104372104372人人人人近近近近5 5 5 5年交通事故死亡人数每年增加年交通事故死亡人数每年增加年交通事故死亡人数每年增加年交通事故死亡人数每年增加10%10%10%10%3 3）Golden HourGolden Hour创伤后创伤后1 1小时是挽救生命，减少致残的小时是挽救生命，减少致残的“黄金黄金时间时间”主要取决于急救系统反应速度主要取决于急救系统反应速度日本东京日本东京 5.5min5.5min巴西圣保罗巴西圣保罗 5-8min5-8min美国西雅图美国西雅图 5min5min以内以内北京北京 16min16min上海急救中心上海急救中心15min15min以内以内国内其他大部分城市国内其他大部分城市1h1h以上以上4 4）临床特点）临床特点生理功能紊乱严重生理功能紊乱严重 常累及脑、心、肺、肝、肾、肠胃、血管等重要脏器，可直接造成组织常累及脑、心、肺、肝、肾、肠胃、血管等重要脏器，可直接造成组织器官结构及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌流状态与缺器官结构及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌流状态与缺氧等病理生理变化，多伴随强烈的全身炎症反应和应激反应，以及脓毒氧等病理生理变化，多伴随强烈的全身炎症反应和应激反应，以及脓毒症等可引起组织器官的激发性损害。如果这些病理改变不能得到有效控症等可引起组织器官的激发性损害。如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能不全综合症（制，可导致多器官功能不全综合症（MODSMODS）。）。死亡率高死亡率高 死亡分为三个高峰：死亡分为三个高峰：第一高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为第一高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤等。脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤等。第二死亡第二死亡高峰出现在伤后高峰出现在伤后6-86-8小时内，原因为脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿，血小时内，原因为脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如抢救及时，大部分可免于死气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如抢救及时，大部分可免于死亡。亡。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要原因为创伤后引起第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要原因为创伤后引起严重感染和器官功能衰竭严重感染和器官功能衰竭休克发生率高休克发生率高 严重多发伤因损伤广泛而严重，失血量大，休克发生率高，休克的发生严重多发伤因损伤广泛而严重，失血量大，休克发生率高，休克的发生原因主要为失血性休克，也可因胸部创伤、心包压塞、心肌损伤引起心原因主要为失血性休克，也可因胸部创伤、心包压塞、心肌损伤引起心源性休克。源性休克。严重低氧血症严重低氧血症 严重多发伤早期低氧血症发生率可高达严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%90%。严重创伤常合并休克，。严重创伤常合并休克，另一方面内源性扩血管物质明显增加，如另一方面内源性扩血管物质明显增加，如PGIPGI、腺苷、组胺、缓激、腺苷、组胺、缓激肽、一氧化氮等，肽、一氧化氮等，NONO为作用最强的扩血管物质。机体在释放扩血为作用最强的扩血管物质。机体在释放扩血管物质的同时也释放大量的缩血管物质，如血栓素（管物质的同时也释放大量的缩血管物质，如血栓素（TXATXA）、血管）、血管紧张素、内皮素紧张素、内皮素-1-1等，以内皮素等，以内皮素-1-1缩血管作用最强烈。从而产生缩血管作用最强烈。从而产生血管舒缩功能障碍。一方面是短路血管大量开放并产生低阻，另血管舒缩功能障碍。一方面是短路血管大量开放并产生低阻，另一方面是微循环闭塞而导致细胞营养障碍。同时血管通透性增强，一方面是微循环闭塞而导致细胞营养障碍。同时血管通透性增强，血管通透性增强将导致组织和器官水肿、单位体积血管床数量减血管通透性增强将导致组织和器官水肿、单位体积血管床数量减少、氧弥散增加，从而导致或加重细胞缺氧。少、氧弥散增加，从而导致或加重细胞缺氧。容易漏诊及误诊容易漏诊及误诊 由于严重多发伤受损伤部位多，加上开放性创伤与闭合性创伤同由于严重多发伤受损伤部位多，加上开放性创伤与闭合性创伤同时存在，明显创伤与隐匿创伤共存，且大多数伤员伤势严重不能时存在，明显创伤与隐匿创伤共存，且大多数伤员伤势严重不能自诉伤情，容易发生漏诊与误诊，漏诊率一般为自诉伤情，容易发生漏诊与误诊，漏诊率一般为12%-15%12%-15%。处理矛盾多处理矛盾多 严重多发性创伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和严重多发性创伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累及脏器或深部组织不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后累及脏器或深部组织不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样，有时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能次序不一样，有时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾。如大的创面和活动性出血，常容易引起重视并作早期发生矛盾。如大的创面和活动性出血，常容易引起重视并作早期处理，而忽略了腹内实质脏器损伤的处理。腹部创伤大出血合并处理，而忽略了腹内实质脏器损伤的处理。腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效血容量及组织灌流，又要立即手休克，既要迅速扩容，恢复有效血容量及组织灌流，又要立即手术止血，对严重伤员既要处理其原发损伤，又要兼顾伤员的全身术止血，对严重伤员既要处理其原发损伤，又要兼顾伤员的全身情况，减轻其继发性病理损害。情况，减轻其继发性病理损害。并发症多并发症多 严重多发伤并发症发生率高，不少伤员常因严重并发症而死亡。严重多发伤并发症发生率高，不少伤员常因严重并发症而死亡。常见严重并发症为休克、急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭常见严重并发症为休克、急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭等。同时因伤情重，机体防御功能下降和广泛软组织损伤、坏死、等。同时因伤情重，机体防御功能下降和广泛软组织损伤、坏死、严重污染、内脏破裂等均可引起严重污染，甚至脓毒症。严重污染、内脏破裂等均可引起严重污染，甚至脓毒症。5)5)伤情评估伤情评估1.1.危及生命的伤情评估危及生命的伤情评估 气道情况：气道情况：有无气道不畅或阻塞。有无气道不畅或阻塞。呼吸情况：呼吸情况：是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。循环情况：循环情况：了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。克。1 1）有无活动性出血，血容量是否减少。有无活动性出血，血容量是否减少。2 2）毛细血管再充盈时间：用于评价组织灌注情况，当用手毛细血管再充盈时间：用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后2 2秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织不足的最早指征之一。长是组织不足的最早指征之一。3 3）评估血压：急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、评估血压：急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg80mmHg、70mmHg70mmHg、60mmHg60mmHg。中枢神经系统情况：中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。瘫或截瘫。2.2.全身伤情评估全身伤情评估在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查诊断时可以参考诊断时可以参考Crash planCrash plan方案，即心脏方案，即心脏(cardiac)(cardiac)、呼吸、呼吸(respiration)(respiration)、腹部、腹部(abdomen)(abdomen)、脊髓、脊髓(spine)(spine)、头颅、头颅(head)(head)、骨盆、骨盆(pelvis)(pelvis)、四、四肢肢(limbs)(limbs)、动脉、动脉(arteries)(arteries)、神经、神经(nerves)(nerves)。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如各种特殊实验检查和影像诊断，如X X线摄片、线摄片、CTCT、MRIMRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。序。3.3.确立多发伤的诊断确立多发伤的诊断凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤颅脑损伤：颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。肿，脑挫伤，颌面部骨折。颈部损伤：颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤血肿颈椎损伤颈部外伤伴有大血管损伤血肿颈椎损伤胸部损伤：胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤。隔、心、大血管和气管损伤。腹部损伤：腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。泌尿生殖系统损伤：泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道破裂，肾破裂，膀胱破裂，尿道破裂，阴道破裂，子宫破裂。阴道破裂，子宫破裂。骨盆骨折伴有休克。骨盆骨折伴有休克。脊椎骨折伴有神经系统损伤。脊椎骨折伴有神经系统损伤。上肢肩胛骨、长骨干骨折。上肢肩胛骨、长骨干骨折。下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。4.4.救治与护理救治与护理现场救护现场救护（1 1 1 1）脱离危险环境）脱离危险环境）脱离危险环境）脱离危险环境（2 2 2 2）解除呼吸道梗阻）解除呼吸道梗阻）解除呼吸道梗阻）解除呼吸道梗阻（3 3 3 3）处理活动性出血）处理活动性出血）处理活动性出血）处理活动性出血（4 4 4 4）处理创伤性气胸）处理创伤性气胸）处理创伤性气胸）处理创伤性气胸（5 5 5 5）保存好离断肢体）保存好离断肢体）保存好离断肢体）保存好离断肢体（6 6 6 6）伤口处理）伤口处理）伤口处理）伤口处理（7 7 7 7）抗休克）抗休克）抗休克）抗休克（8 8 8 8）现场观察）现场观察）现场观察）现场观察转运途中的救护转运途中的救护运送条件要求：运送条件要求：快速快速 缩短途中时间，途中抢救工作不缩短途中时间，途中抢救工作不间断间断伤员体位：伤员体位：不同情况，不同体位不同情况，不同体位搬运方法：搬运方法：脊柱骨折者俯卧在担架上进行运送，若仰脊柱骨折者俯卧在担架上进行运送，若仰卧位，应减少前屈位置，卧位，应减少前屈位置，3-43-4人保持头部、躯干成直线人保持头部、躯干成直线位置位置转送过程中应注意伤员头部在后，转送过程中应注意伤员头部在后，下肢在前，便于观下肢在前，便于观察病情变化，车速不宜过快，减少颠簸。飞机转运时察病情变化，车速不宜过快，减少颠簸。飞机转运时体位应横放，以防飞机起落时头部缺血。体位应横放，以防飞机起落时头部缺血。注意观察伤员神志注意观察伤员神志、瞳孔光反射、生命体征变化、面、瞳孔光反射、生命体征变化、面色、肢端循环、血压、脉搏，保持静脉通道通畅，留色、肢端循环、血压、脉搏，保持静脉通道通畅，留置尿管通畅，观察尿量。置尿管通畅，观察尿量。急诊室救护急诊室救护有些危及生命的多发性创伤，需在急诊室完有些危及生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能地维持功能。保存脏器和肢体的基础上尽可能地维持功能。保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺、工呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺、气管切开气管切开。抗休克：抗休克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。控制出血：控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大出血应进行手术处理。止血，对内脏大出血应进行手术处理。胸部创伤的处理：胸部创伤的处理：胸部开放性创口，应迅速用各种胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。引流，必要时行开胸手术。颅脑损伤的处理：颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防止脑有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿。可用水肿。可用20%20%甘露醇、甘露醇、50%50%葡萄糖、地塞米松泼葡萄糖、地塞米松泼尼松，并局部降温。防止呕吐物吸入，一旦明确尼松，并局部降温。防止呕吐物吸入，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。颅内血肿，应迅速钻孔减压。腹部内脏损伤的处理：腹部内脏损伤的处理：疑是腹腔内出血时，应立疑是腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、即行腹腔穿刺术、B B超检查、并尽快输血，防止超检查、并尽快输血，防止休克。做好术前准备，尽早剖腹检查。休克。做好术前准备，尽早剖腹检查。（二）复合伤（二）复合伤人体同时或相继受到两种以上不同性质的致人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。基本特点：基本特点：一伤为主一伤为主 伤情可被掩盖伤情可被掩盖 多有复合效应多有复合效应 复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。两大类。常见类型：常见类型：放射复合伤放射复合伤 烧伤复合伤烧伤复合伤 化学复合伤化学复合伤1)1)放射复合伤放射复合伤定义定义：人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤：人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤（如烧伤、冲击伤），以放射损伤为主。（如烧伤、冲击伤），以放射损伤为主。病程经过具有放射病特征，患者具有造血功能障碍、感染、出病程经过具有放射病特征，患者具有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。血等特殊病变和临床症状。放射损伤与烧伤、冲伤的复合效应：整体损伤加重，休克加重，放射损伤与烧伤、冲伤的复合效应：整体损伤加重，休克加重，感染加重，出血明显，血小板数下降，胃肠道出血严重。感染加重，出血明显，血小板数下降，胃肠道出血严重。重要脏器的复合效应重要脏器的复合效应：胃肠系统损伤明显，胃肠道功能紊乱，：胃肠系统损伤明显，胃肠道功能紊乱，食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等，有时可发生肠食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等，有时可发生肠套叠、肠梗阻；造血系统损伤加重，外周白细胞数进行性下降，套叠、肠梗阻；造血系统损伤加重，外周白细胞数进行性下降，红细胞的破坏和贫血。红细胞的破坏和贫血。救治与护理：救治与护理：现场救护现场救护现场救护现场救护 防治休克防治出血创面、伤口处理防治休克防治出血创面、伤口处理防治休克防治出血创面、伤口处理防治休克防治出血创面、伤口处理2)2)烧伤复合伤烧伤复合伤定义定义：人员同时或相继受到热能（热辐：人员同时或相继受到热能（热辐 射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤所致射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤所致的复合伤。的复合伤。伤情特点伤情特点整体损伤加重整体损伤加重-体表损伤体表损伤+多种内脏并发症。休多种内脏并发症。休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。长。心肺损伤心肺损伤-早期心动过缓，后为心动过速，严重早期心动过缓，后为心动过速，严重则心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，导致则心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，导致气胸、血胸、肺不张，严重者很快出现肺出血、气胸、血胸、肺不张，严重者很快出现肺出血、肺水肿症状，是现场死亡（伤后肺水肿症状，是现场死亡（伤后4 4小时）的主要原小时）的主要原因。因。肝肾功能损伤肝肾功能损伤-重度烧冲伤复合伤后肝脏可出现重度烧冲伤复合伤后肝脏可出现撕裂以及包膜下出血，撕裂以及包膜下出血，ALTALT、ASTAST升高；肾功能损升高；肾功能损害加重，少尿、无尿，肾功能异常直至肾衰竭。害加重，少尿、无尿，肾功能异常直至肾衰竭。造血功能损害造血功能损害-外周血白细胞、红细胞、血小外周血白细胞、红细胞、血小板均减少板均减少复合有听器损伤复合有听器损伤-烧伤伴有耳鸣、耳聋者烧伤伴有耳鸣、耳聋者复合有肺冲击伤复合有肺冲击伤-伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰咳血性泡沫痰复合有颅脑损伤复合有颅脑损伤-伴有神志障碍伴有神志障碍复合有腹腔脏器损伤复合有腹腔脏器损伤-伴有急腹症伴有急腹症救治与护理救治与护理防治肺损伤防治肺损伤 补液、抗休克补液、抗休克抗感染抗感染 保护心、脑、肺、肾功能保护心、脑、肺、肾功能创面处理：需转送者做好创面的包扎处理；创面处理：需转送者做好创面的包扎处理；尽早对烧伤创面进行冷疗；尽早对烧伤创面进行冷疗；争取在伤后争取在伤后6 6小时内进行清创；小时内进行清创；深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自体皮；体皮；骨折可内固定或石膏托固定；骨折可内固定或石膏托固定；手术切口不能避开烧伤创面时，手术应在烧伤创面手术切口不能避开烧伤创面时，手术应在烧伤创面发生感染前进行。发生感染前进行。3)3)化学复合伤化学复合伤多见于战时使用军用毒剂时，也可见于民用化学致多见于战时使用军用毒剂时，也可见于民用化学致伤因素，最常见的是农药、强酸强碱、工业有害气伤因素，最常见的是农药、强酸强碱、工业有害气体与溶剂。体与溶剂。毒剂种类不同，临床表现不同毒剂种类不同，临床表现不同神经性毒剂：神经性毒剂：伤口染毒时无特殊感觉，染毒局部可伤口染毒时无特殊感觉，染毒局部可出现明显肌颤，如不及时处理可很快出现中毒症状出现明显肌颤，如不及时处理可很快出现中毒症状而死亡。如沙林、梭蔓、而死亡。如沙林、梭蔓、VXVX等。等。糜烂性毒剂：糜烂性毒剂：染毒当时伤口处立即发生局部剧痛，染毒当时伤口处立即发生局部剧痛，10-2010-20分钟后伤口严重充血、出血和水中。全身吸收分钟后伤口严重充血、出血和水中。全身吸收中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统症状、肺水肿、循环衰竭。如路易气等。症状、肺水肿、循环衰竭。如路易气等。全身中毒剂：全身中毒剂：如氢氰酸、氯化氢等，中毒后呼吸困如氢氰酸、氯化氢等，中毒后呼吸困难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。窒息性毒剂：窒息性毒剂：如光气、双光气。有干稻草或生苹果如光气、双光气。有干稻草或生苹果味，主要损害支气管系统，染毒后咳嗽、胸闷、流味，主要损害支气管系统，染毒后咳嗽、胸闷、流泪，继而发生中毒性肺水肿。泪，继而发生中毒性肺水肿。刺激性毒剂：刺激性毒剂：西埃斯可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花西埃斯可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花香味，亚当剂无特殊气味。染毒时流泪、喷嚏、胸香味，亚当剂无特殊气味。染毒时流泪、喷嚏、胸闷胸痛、牙痛、头疼、皮肤损害等，严重则肺水肿、闷胸痛、牙痛、头疼、皮肤损害等，严重则肺水肿、烦躁、肌无力。烦躁、肌无力。失能性毒剂：失能性毒剂：如毕兹（如毕兹（BZBZ），主要作用于中枢神经），主要作用于中枢神经系统，中毒时眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、木系统，中毒时眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、木僵、昏迷等，同时口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心僵、昏迷等，同时口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心率快等阿托品类作用。率快等阿托品类作用。救治与护理救治与护理清除毒物：清除毒物：皮肤染毒：皮肤染毒：消毒时先用纱布、手帕等蘸去可见液滴，消毒时先用纱布、手帕等蘸去可见液滴，避免来回擦拭扩大染毒范围，然后用消毒剂消毒。避免来回擦拭扩大染毒范围，然后用消毒剂消毒。消毒剂对局部皮肤有一定刺激，消毒消毒剂对局部皮肤有一定刺激，消毒1010分钟后应分钟后应用清水冲洗局部。无消毒剂，肥皂水、清水、碱用清水冲洗局部。无消毒剂，肥皂水、清水、碱水等都可以应急消毒使用。大面积皮肤染毒，可水等都可以应急消毒使用。大面积皮肤染毒，可以全身清洗消毒。以全身清洗消毒。伤口染毒：伤口染毒：立即除去伤口内毒剂液滴，四肢伤口上方立即除去伤口内毒剂液滴，四肢伤口上方扎止血带，用消毒液加数倍水或大量清水反复冲扎止血带，用消毒液加数倍水或大量清水反复冲洗伤口，简单包扎，半小时后放开止血带洗伤口，简单包扎，半小时后放开止血带。眼染毒：眼染毒：立即用立即用2%2%碳酸氢钠液、碳酸氢钠液、0.5%0.5%氯氨水溶液或清水彻底氯氨水溶液或清水彻底冲洗冲洗经口中毒：经口中毒：立即催吐，最好用立即催吐，最好用2%2%碳酸氢钠液、碳酸氢钠液、0.02%-0.05%0.02%-0.05%高高锰酸钾或锰酸钾或0.3%-0.5%0.3%-0.5%氯氨水溶液，每次氯氨水溶液，每次500ml500ml反复洗胃反复洗胃1010余余次，洗胃后用活性炭粉次，洗胃后用活性炭粉10-20g10-20g混于一杯水中吞服。洗胃液混于一杯水中吞服。洗胃液以及呕吐物及时予以消毒处理以及呕吐物及时予以消毒处理及时实施抗毒疗法及时实施抗毒疗法神经性毒剂神经性毒剂-阿托品、东莨菪碱、氯解磷定等阿托品、东莨菪碱、氯解磷定等糜烂性毒剂糜烂性毒剂-硫代硫酸钠硫代硫酸钠(用于硫芥用于硫芥)、二巯丙醇、二巯丙磺、二巯丙醇、二巯丙磺钠等（用于路易气）钠等（用于路易气）全身性毒剂全身性毒剂-亚硝酸异戊酯（吸入）、亚硝酸钠、硫代硫酸亚硝酸异戊酯（吸入）、亚硝酸钠、硫代硫酸钠、钠、EDTAEDTA等等窒息性毒剂窒息性毒剂-乌洛托品、氧气雾化吸入氨茶碱、乌洛托品、氧气雾化吸入氨茶碱、DXMDXM、普鲁、普鲁卡因等合剂卡因等合剂刺激性毒剂刺激性毒剂-抗烟剂（氯仿、酒精、氨水等合成）抗烟剂（氯仿、酒精、氨水等合成）吸入、滴眼、外涂，二巯基类吸入、滴眼、外涂，二巯基类失能性毒剂失能性毒剂-毒扁豆碱、解毕灵毒扁豆碱、解毕灵保护重要器官功能保护重要器官功能 保持呼吸道通畅，保护心肌功保持呼吸道通畅，保护心肌功能；积极防治肺水肿；心功能减弱者可给予强心剂，能；积极防治肺水肿；心功能减弱者可给予强心剂，增加心肌收缩力。大面积芥子气烧伤早期补液，输注增加心肌收缩力。大面积芥子气烧伤早期补液，输注全血。全血。注意并发症注意并发症 中毒性休克伴有肺水肿时，禁忌输血和中毒性休克伴有肺水肿时，禁忌输血和等渗盐水，可输入高渗葡萄糖、吸氧和注意保暖。出等渗盐水，可输入高渗葡萄糖、吸氧和注意保暖。出血性休克和中毒性休克同时存在时，无血液浓缩，不血性休克和中毒性休克同时存在时，无血液浓缩，不仅应输液，也可输血。有发生肺水肿可能时，注意输仅应输液，也可输血。有发生肺水肿可能时，注意输液速度。液速度。questionquestion多发伤和复合伤、如何区别？多发伤和复合伤、如何区别？多发伤伤员危及生命的伤情评估要点？多发伤伤员危及生命的伤情评估要点？谢谢分享！谢谢分享！