康复科手损伤(手外伤)后功能障碍中医诊疗方案.docx

手损伤手外伤后功能障碍中医诊疗方案一、诊断一疾病诊断1. 中医诊断标准参照高等中医药院校教材中医筋伤学孙树椿、孙之镐主编，人民卫生出版社，1999 年及高等中医药院校教材中医骨伤科学刘柏龄主编，人民卫生出版社，2023 年中有关手部筋伤、骨伤诊断标准。（1） 有明显的手部外伤史。（2） 局部肿胀、苦痛，感觉和活动障碍。3X 光线示：有明显的骨折线或软组织厚度增加，密度增高，层次混乱不清楚。2. 西医诊断标准参照中华医学会手外科学分会制定的临床诊疗指南手外科学分册2023 年有关诊断标准及有用骨科学第三版胥少汀等主编，人民军医出版社， 2023 年中手损伤康复诊断标准。（1） 有明显的手部外伤史。（2） 局部肿胀、苦痛，瘢痕或挛缩，手抓握、非抓握及感觉功能障碍。3X 光线示：有明显的骨折线或软组织厚度增加，密度增高，层次混乱不清楚。二病期诊断1. 早期：损伤后或术后 3 周内。2. 中期：损伤后或术后 39 周。3. 后期：损伤后或术后 9 周以上。三证候诊断1. 血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积，血瘀气滞，肿痛并见，多见局部肿胀、苦痛猛烈，活动障碍，食欲不振。舌淡红苔薄黄，脉弦紧。2. 营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部肿痛减轻，筋膜粘连，或挛缩强直，关节屈伸不利。舌暗红，苔薄白，脉弦缓。3. 气血两虚证：损伤后期，气血缺乏，筋骨不坚，筋脉疲软，麻木不仁，肌萎无力。舌淡苔薄白，脉虚细。二、治疗方法一分期治疗1.早期（1） 中药熏蒸治疗禁忌症：高血压、心脏病、急性脑出血、重度贫血、动脉硬化症等患者；饭前饭后半小时内、饥饿、过度疲乏；妇女妊娠及月经期；急性传染病；有开放性创口、感染性病灶、年龄过大或体质特别虚弱的人；对药物过敏者。方药：伸筋草 15g、透骨草 15g、荆芥 15g、防风 15g、红花 15g、千年健 15g、刘寄奴 10g、 桂枝 15g、苏木 15g、川芎 15g、威灵仙 15g。以上诸药用水浸泡 1500ml，倒入熏蒸容器中，水煎熏蒸，水温保持在 38 42，每次 20 分钟，每日 1 次，7 天一疗程。（2） 针灸治疗有神经损伤者选用，以远端及阳明经取穴为主，以促进气血运行，到达活血化瘀的目的。取穴：外关、合谷、曲池、足三里、悬钟。操作方法：外关：腕背横纹上 2 寸，尺桡骨正中间，直刺 0.51.0 寸，取泻法；合谷：手背第一、其次掌骨间，当其次掌故桡侧的中点处，直刺 0.51.0 寸，针刺时手呈半握拳状，取泻法；曲池：屈肘成直角，在肘横纹桡侧端与肱骨外上髁连线中点处，直刺 1.01.5 寸，取泻法；足三里：在小腿前外侧，当犊鼻下 3 寸，距胫骨前缘 1 横指处，直刺 12 寸，取泻法；悬钟：在外踝尖上 3 寸，腓骨前缘处，直刺 0.81.0 寸，取泻法。每日一次，每次治疗 30 分钟。可承受电针治疗，选用疏密波形，中等刺激量，作用时间 30 分钟左右，电针使用留意事项如下：1. 做好患者的思想工作，解除顾虑；说明治疗意义，争取合作。2. 全面了解病情及服药状况。必要时，作心电图及脑电图检查。3. 治疗室要求光线充分，通风良好。4. 检查电针治疗仪的性能是否良好，清点毫针数目，检查针尖是否锐利，针体有无弯曲。备好消毒用品、牙垫、氧气枕及急救箱等。5. 取下活动义齿及眼镜。6. 通电后，短时间内赐予较弱的输出电量，使患者适应一段时间，然后渐渐增加至能耐受的程度，持续 1520 分钟。依据病情，可增大输出电量达中等刺激的程度，持续 1030 秒。7. 上肢通电治疗时，只能在一侧上肢的两个穴位上进展；不能两侧同时通电， 以防意外。8. 治疗完毕拔针时，针孔应稍按片刻，以防出血。治疗完毕时，要清点毫针， 以防遗漏。必需做好治疗记录。9. 一般每日治疗 1 次。但可依据病情需要，每日治疗 23 次。（3） 运动疗法抬高肢体，促进血液回流，减轻水肿。维持功能位：腕背伸 40°45°， 尺偏约 15°，指屈肌处于最大功能位，手指各关节稍屈曲，从示指到小指屈曲角度递增，拇指处于对掌位，掌指关节半屈曲，指间关节略微屈曲。此体位便于患者进食、抓握等活动。主动运动：骨折和肌腱损伤主见早期介入，依据患者受伤的程度制订不同的熬炼时间和方法在医师和治疗师的正确指导下功能熬炼。骨折患者提倡早期对于远端未制动关节进展主动运动，伤后 57 天开头， 治疗师扶握制动关节，以把握运动予以支持，施力不应超过明显苦痛范围的极限， 另一手帮助远端关节进展屈曲伸展运动，活动范围可在解剖平面及肌肉可拉长的范围及功能模式等状况下进展。每次 10 分钟左右，每天数次，以不引起疲乏为限，以免影响骨折愈合。单纯肌腱、韧带损伤术后及早开头行被动功能熬炼，活动强度可渐渐增加， 并增加患指主动屈伸运动，其活动强度也渐渐增加。2 周后以主动屈伸运动为主， 治疗师适当予以关心。每天分 23 次连续进展，每次 1520 分钟，以病人耐受的最大苦痛程度为限，同时渐渐增加屈伸幅度和强度，主动伸、屈同步进展，实行保持掌指关节伸直而主动完全屈曲近及远侧指间关节直拳，指关节屈曲而腕处中立位全拳，伸远指间关节而屈掌指关节勾拳三种方式进展。屈肌腱修复术后的康复训练：屈肌肌腱修复后用支具维持腕20 至30 度屈曲，MP 关节 45 至 60 度屈曲位，进展被动屈指、主动伸指熬炼。伸肌腱修复术后的早期康复训练：手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连，开头主动活动时，简洁过分牵拉，因此，在活动第 1 周必需留意保护， 伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节 30°40°伸直位，同时用橡皮筋拉伸全部指间关节，叮嘱患者术后 13 周依靠弹力牵引被动伸指，在支具把握范围内练习主动屈指，被动伸指，制止被动屈指和主动伸指。（4） 物理治疗骨折治疗仪治疗：患肢处于磁耦合盘中，并置或对置法，每次 30 分钟，每天 12 次，10 次一疗程。紫外线治疗：用红斑量隔天 1 次，主要作用消炎、消肿及促进伤口早期愈合。超短波无金属内固定者：用无热量，每天 1 次，每次 1015 分钟。 HE-NE 激光散焦照耀疗法，每次 30 分钟，每天 12 次。（5） 矫形器治疗手支具的应用：一般应将患手支具固定于功能位，否则将会影响手的功能恢复。骨折后患手需固定 46 周。屈肌肌腱修复后患手固定于屈曲位 3 周。伸肌肌腱修复后患手固定于伸直位 6 周。神经损伤后需患手固定功能位 3 周。2. 中期（1） 中药熏蒸治疗方药：伸筋草 15g、海桐皮 15g、秦艽 15g、独活 15g、红花 15g、当归 15g、钩藤 15g、乳香 10g、没药 10g 等。以上诸药用水浸泡 1500ml，倒入熏蒸仪中，水煎熏蒸，使用方法及留意事项同前。（2） 针灸治疗有神经损伤者选用，以局部及循经取穴为主，以缓解局部病症为主要目的。取穴：太渊，列缺，阳溪，阳谷，外关，合谷，阿是穴及循经取穴。操作方法：太渊：掌后腕横纹桡侧，桡动脉的桡侧凹陷中，避开桡动脉，直刺 0.30.5 寸，取泻法；列缺：桡骨茎突上方，腕横纹上 1.5 寸，当肱桡肌与拇长展肌腱之间，向上斜刺 0.50.8 寸，取泻法；阳溪：腕背横纹桡侧，当拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的凹陷，直刺 0.50.8 寸，应用泻法；外关及合谷取穴方法同早期针灸治疗。每日一次，每次治疗 30 分钟。电针用法及留意事项同前。（3） 推拿治疗在患者治疗部位近心端，以指腹吸定在施术部位，作轻柔、和缓的旋转揉动， 略微带动皮下组织。着力均匀、连贯，力度轻柔，渐渐扩大范围。每日两次，每次治疗 20 分钟。（4） 运动疗法骨折患者应轻度主动活动患肢，治疗师应固定近端关节，帮助受累关节进展助力或主动运动，可进展单方向或多方向的运动，主动运动时动作宜平稳缓慢， 尽可能到达最大幅度，用力到引起轻度苦痛的最大限度，每次 10 分钟左右，每天 2-3 次，防止受累关节粘连、挛缩。屈肌腱修复术后的中期康复训练：第 4 周，逐步增加屈肌腱活动范围，允许患指主动完成略微屈指练习；伸肌腱修复术后的中期康复训练：3 周以后，去除掌侧夹板，嘱患者连续主动屈指练习和依靠弹力牵引被动伸指练习。可承受手 CPM 机治疗，防止制动引起的关节挛缩、粘连、改善关节活动度。（5） 物理治疗蜡疗：蜡饼法，每次 30 分钟，留意保护未愈合创面和结缔组织。中频中药透入疗法：中药处方：熟地黄、黄芪、鸡血藤、木瓜各12g、川断15g、羌活 15g、红花 9g、丹参 30g、木香 9g、独活 9g、川芎 30g、儿茶 9g、秦艽 15g、乳香 9g、没药 9g、川乌 9g 等，研磨成细粉，平均分成两份装纱布袋用醋浸泡，蒸至 40后放于硅胶电极板上并置于患肢，治疗时间 20 分钟 1 次，每日 1 次，10 天 1 疗程。电刺激疗法：承受AM1000A双通道神经功能重建治疗系统，刺激失神经支配的肌运动点，频率 50Hz，每次 30 分钟，每日 1 次，以引发肌肉收缩为度。（6） 神经冲动诱导神经损伤患者开头进展运动神经冲动的诱发。 “传递冲动”训练：在神经损伤早期，肌力为 01 级时，即鼓舞患者进展主动运动，试图引发皮层及脊髓前角细胞兴奋，引起神经冲动，防止神经元变性， 加强轴浆运输，发挥神经的养分作用，促进神经纤维再生。镜像训练：患者面对镜面，双手同时做屈伸运动，利用视觉反响，通过健侧运动诱发患侧的神经冲动。（7） 感觉再训练神经损伤的患者提倡早期进展，在伤后 3 周即可开头，首先进展移动性触觉、持续性触觉、压觉和触觉定位的训练。通过直视下的健侧与患侧感觉比照，闭眼前后的患侧感觉比照和闭眼状态下健侧和患侧的感觉比照来增加感觉的灵敏度， 提高区分力气。之后促进实体觉的恢复，熬炼涉及到一系列触觉区分任务，包括外形、质地和日常物品区分。（8） 矫形器治疗此期可选择静态性固定性和功能性动力性手支具供给动力牵引力， 以补充失去的肌力，帮助无力的肢体运动等，从而到达削减残疾程度，增进功能的目的。3. 后期（1） 中药熨烫治疗方药：透骨草 15g、当归 20g、羌活 20g、红花 15g、乳香 10g、没药 10g、白芷 15g、骨碎补 15g、防风 15g、木瓜 10g、川椒 15g、续断 15g 等。以上药物研末，置于布袋中，蒸汽加热后熨烫患处，每日 1 次，每次 20 分钟，10 天一疗程（2） 针灸治疗有神经损伤者选用，取穴：肾俞、肝俞、腰阳关、阳陵泉、悬钟、太溪、曲池、足三里、太冲、合谷。肾俞：在第 2 腰椎棘突下，旁开 1.5 寸处，直刺 0.51.0 寸，取泻法；肝俞：在第 9 胸椎棘突下，旁开 1.5 寸处，斜刺 0.50.8 寸，取泻法；阳陵泉： 在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处，直刺 1.01.5 寸，取泻法；太冲：在足背第 1、2 跖骨结合部前凹陷中，直刺0.50.8 寸，取泻法，其余穴位取穴方法同前。每日一次，每次治疗 30 分钟。电针用法及留意事项同前。（3） 物理治疗蜡疗：可选用蜡饼法、浸蜡法、刷蜡法，每次 30 分钟。超声波疗法：每天 1 次，每次 1015 分钟，主要作用削减粘连及增加手部血液循环。（4） 推拿治疗在伤处四周选用相应经络上的适当穴位，尺侧掌面，可选少海、通里、神门； 桡侧掌面，选尺泽、列缺、太渊；桡侧反面，可选合谷、阳溪、曲池；用点按法使之得气，有胀感，约1 分钟，以疏通经气，再在伤处的四周向上、下、左、右用揉法，约 35 分钟，以使凝滞消散，改善伤处四周血液循环。（5） 作业疗法协调及灵敏性训练：以进展肌肉协调力气为目标，常用于获得 3 级以上肌力的患者。如插孔板玩耍ADL 训练：包括日常生活活动力气练习如穿衣、个人卫生、进食和与患者回归社会相关的一些高级生活技能如使用各种器具、计算机等。选择适宜的作业活动，以增加独立生活和参与适当工作的力气。必要时可配置关心器具。（6） 运动疗法增加关节活动度：假设长期制动或粘连严峻者，多实行关节松动术，一般应在骨关节损伤足够稳定但不愿定完全愈合后，方能开头松动。对于单指关节损伤引起关节僵直者，可承受单指按压法。切记避开暴力手法，以免造成的损伤。肌力和耐力训炼：骨折和肌腱损伤者由主动运动渐渐加大为徒手抗阻运动， 以被动运动的形式向患者演示所需的运动，告知患者尽最大努力，但在无痛范围内完成训练，训练过程不要憋气，将阻力置于肢体远端，确定阻力方向，一般为所需运动的相反方向，避开替代运动，供给阻力水平为患者现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐步增大阻力，患者的最正确反响为无痛范围的最大用力。患指每日练习 1015 分钟，12 小时重复 1 次，鼓舞患者做日常生活工作，以患指的灵敏性练习和渐进性的力气练习为主。神经损伤者肌力为 0 级时，通过被动运动，预防肌萎缩及关节活动度受限。随肌力增加，分别实行助力运动、负荷运动及抗阻运动。可承受握力器、弹力架，PABLO 上肢康复系统等方式进展。二辨证选择口服中药汤剂1. 血瘀气滞证治法：理气化瘀，消肿止痛。推举方药：复元活血汤加减。柴胡、天花粉、当归、红花、穿山甲、大黄、桃仁、桂枝等。2. 营血不调证治法：和营通络，接骨续筋。推举方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。3. 气血两虚证治法：补益气血，强壮筋骨。推举方药：八珍汤加减。黄芪、党参、当归、熟地、川芎、白术、白芍、陈皮、千年健、炙甘草等。三安康指导1. 生活起居：起居有常，避开过劳；避风寒之邪，勿汗出当风，留意患肢保暖防寒；坚持适宜的功能熬炼。2. 饮食调理：饮食宜清淡，适当饮水，避开肥厚之品及辛辣刺激食物；保持二便通畅；戒烟酒。3. 情志调摄：保持心情舒适，避开焦虑、悲观等不良心情。三、疗效评价一评价标准1. 苦痛适用于手外伤有苦痛病症的患者。用视觉模拟评分法 Visual Analogue Scale/Score，简称 VAS进展苦痛的评分。2. 关节活动度测试适用于全部手外伤后功能障碍的患者。使用量角器分别测量手指的掌指关节MP、近端指间关节PIP和远端指间关节DIP的主动及被动活动范围，以及手关节总主动活动度TAM。TAM主动屈曲角度MP+PIP+DIP主动伸直受限角度MP+PIP+DIP。 3.肌力测试适用于全部手外伤后功能障碍的患者。包括握力计、捏力计检查。4. 感觉测试本测试选择性应用。（1） 手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。（2） 两点区分试验：适用于神经修复后的患者。正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为 2mm3mm，中节 4mm5mm，近节为 5mm6mm。两点区分试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。（3） Moberg 拾物试验：检查用具有木盒，5 种常用日常小物件，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假设患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。5. 肢体体积测量适用于手部肿胀及肌肉萎缩患者的评估。肢体的体积，用 ml 表示。包括全手排水法及单指排水法测定肢体体积，具体测试方法：测量仪包括有一个排水口的大容器全手或小容器单指，及量杯。测量时，将肢体浸入容器中浸入深度：全手排水法以掌根横纹为标准， 单指排水法以掌指关节处为标准，容器中有水平停顿杆。使肢体进入容器中确实定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便比照。6. 手操作力气敏捷性、协调性评估适用于全部手外伤后功能障碍的患者。承受分钟 nesota 手敏捷度评定MMDT，有条件者加用 Purdue 钉板测试the purdue pegboard test。具体测试方法分别如下：分钟 nesota 手敏捷度评定MMDT方法是在眼睛的注视下，伤手将指定物体成功地移动到指定位置，包括放置评定和反转评定。放置评定的方法是用患手将 60 枚棋子厚度 1.8cm、直径 3.6cm按规定挨次从指定位置放到另一位置， 翻转评定的方法是从正面翻至反面所花费的时间秒。Purdue 钉板测试the purdue pegboard test方法是分别使用患手和双手在 30 秒内将钢柱长度：25mm、直径：2.5mm插入指定槽内的只数对数、双手在 60 秒内按“钢柱垫圈厚度 1mm，直径 10mm套筒长度 6.5mm、直径 5mm垫圈”的挨次进展组装的套数。7. 日常生活活动力气ADL适用于全部手外伤后功能障碍的患者。包括捡针指甲捏、捡分币指腹捏、写字三指捏、提提箱柄，壶柄等重物、拿大茶缸握、锤钉子强力握持、上螺丝中心握持、结鞋带综合细动作、扣钮扣综合细动作、开广口瓶综合强力握持和精细握持 等内容。每项评分：完成良好 2 分；可以完成但不顺当 1 分；不能完成 0 分。二评价方法当在患者不同入院时间进展评价。即在治疗前、治疗10 次、20 次及出院前分别评定，以判定临床疗效。