中医内科学-头痛课件.ppt
P2882022-3-72一、概述 n1、头痛的含义：头痛是指由于外感或内伤而致脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头一侧或两侧甚则整个头部疼痛为特征的病证。它是一个常见症状，也是一种常见的病证，亦可发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。这里需说明它是发生多种急慢性疾病中如感冒中的头痛，这头痛就不属于头痛证，还有是某些相关的疾病而引起颅内压增高而致头痛也不认为头痛证。 2022-3-73n2、发病率：n一般人群发病率达5，据流行病学调查表明我国患病率为985.2/10万，年发病率为79.7/10万，而且近几年来发病率还呈上升的趋势。男女患病率之比为1：4，中医对本病治疗有很好的疗效。 2022-3-743、有关病名解释 n头风：是指由肝阳上亢，痰瘀互结而致清阳不升，或浊邪上犯，清窍失养，以头部持续性疼痛，经久不愈。或头痛反复发作，经久不愈为主要表现的病证称谓头风。n 雷头风是指湿热挟痰，内蒙清窍，或肝火挟痰，内扰清窍而致头痛如雷鸣，头面起核或伴有憎寒壮热等特征的病证。2022-3-75n真头痛：是指头痛剧烈，旦发夕死，夕发旦死之头痛证，它是由元气绝所致。亦可解释为突然剧烈疼痛，常表现为持续性疼痛阵发性真加剧，甚至呕吐如喷不已，伴四肢厥冷，抽搐的危重病证。n脑风、首风是指头痛由感受风邪所致。n偏头风：多为肝经风火挟痰，上扰头部而致，常表现为突然头部一侧或左或右剧烈头痛，甚则痛连眼齿，痛止如常人，多见于中青年妇女。 2022-3-764、有关古医籍对本病的论述n（1）素问风论认为病因与邪风有关“脑风”、“首风”-风邪寒气犯于头脑n（2）头痛的出处首载于内经，素问五脏生成篇：“头痛巅疾，下虚上实”。2022-3-77（3）头痛的分类法：历代医家对头痛有经络分类法与外感内伤分类法经络分类法：内经提出六经均有头痛，即三阳三阴均有头痛伤寒论提出三阳+厥阴头痛，无太阴与少阴头痛。兰藏秘室进一步提出六经均有头痛。2022-3-78 从中医理论来认识，按理六经均有头痛，中医认为，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头。至于伤寒论提出只有三阳+厥阴头痛，这是因为三阳与厥阴经脉直接循行头部有关。而太阴与少阳无经脉直接循头部，仅是简接循行的关系。为此由外邪引起太少两经头痛机会较少，故伤寒论无太少两经头痛。 2022-3-79外感内伤分类法：n实质上是包括病因病机与症状分类法。n李东垣的东垣十书将头痛分为外感头痛和内伤头痛两大类，具体根据病因症状不同分为伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、气血俱虚头痛，厥头痛等，还补充太阴头痛和少阴头痛。而今天我们基本上仍应用李东垣的外感与内伤的分类法做为辨证要领。2022-3-710有关问头痛的用药问题：n 明方隅在医林绳墨头痛篇中出“头痛之药甚多，分治之例不一，且如诸风头痛，非防风，白芷不能除，诸寒头痛，非麻黄细辛不能疗；诸火头痛，非黄芩栀子不能驱，诸湿头痛非羌活、苍术不能祛，诸痰头痛，非半夏、南星不能散，诸气头痛，非葱白、紫苏不能清，此治头痛之要药也”。2022-3-711 又曰“头为诸阳之会，位高气清，必用清轻之药，随共性而达之，殆见川芎治头痛，因其性而升上，连翘治头痛因其性辛散而微浮，元参治头痛，因其性清而不浊，蒿本治头痛，因其气胜而上升，蔓荆治头痛，非风热不能疗，石膏治头痛，非胃火不能加，升麻治头痛，非阴虚之证不可用”。这种用药经验之谈，可供我们临床用药的参考。这些药可能容易通过大脑屏障而达到脑部而起了一定的作用。2022-3-7125、讨论范围与现代医学某些疾病的联系。n凡以头痛为主要表现的病证均属本篇讨论范围。n现代医学中，偏头痛还有国际上新分类如：周期性偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛（一种神经性头痛）及阵发性偏头痛等，凡符合头痛特征，可参考本篇辨证论治。2022-3-713二、证侯特征n患者自觉头部一侧或两侧或整个头部疼痛。实质上是包括前额、额颞、顶枕部位疼痛，是其共有证侯特征。按经络循行部位，后头部连及于项为太阳头痛；前额头痛连及眉梭骨为阳明头痛；头之两侧疼痛连及于耳为少阳头痛；巅顶头痛连及目系为厥阴头痛；少阴、太阴多为整个头痛。2022-3-714头痛分类：外感头痛、内伤头痛n外感头痛，为突然头痛起病急骤，疼痛剧烈，痛无休止，常表现为掣痛、跳痛、灼痛、或胀痛为主要特征。n内伤头痛，起病缓慢，痛势绵绵，时痛时止，长久不愈为特征。其痛多以空痛，隐痛、昏痛，遇劳或情志刺激而发作或加重为主。2022-3-715三、病因病机：头 部 居 于 人 体 最 高 位 。 为 “ 诸 阳 之会”“清阳之府”又为髓海之所在，凡五脏之精血，六腑之清气，皆上注于头，故凡脏腑经络之病变，均可直接或简接影响头部而发生头痛。所以头痛病因较多，概而言多，分外感与内伤两大类。2022-3-7161、外感：n多由起居不慎，坐卧当风，风寒湿热之邪侵袭部经络，或六淫之邪侵袭经络，上犯巅顶头部经络壅塞，不通则痛，则为头痛，其中以风邪为主，因为头痛巅疾，巅高之上，惟风可到。2022-3-717nA、风寒外侵，多见于冬季，气侯寒冷，生活起居失宜，外卫失调，寒邪侵袭，寒凝气滞，阻遏经脉，气血运行不畅，血郁不通，不通则痛-头痛。nB、风热入侵，上扰清窍，气血逆乱，头部络脉失和-头痛。nC、风湿入侵，久居湿地等，湿邪入侵，湿困清阳或清窍被蒙，头部或脑髓经脉或脉络失和-头痛。2022-3-7182022-3-7192022-3-7201、病因病机示意图（1）外感 寒寒疑血滞，阻遏脉络风 热上扰清窍，气血逆乱， 络脉失和 湿蒙蔽清窍，清阳不升外感头痛2022-3-7212、病因病机小结 病因：n（1）外感：风挟寒，挟热，挟湿之邪n（2）内伤：情志不和，饮食不节，劳欲过度，禀赋不足， 体虚或失血过多或跌外损伤等。 病机：n邪壅头部经脉，气血运行不畅，络脉失和，不通则痛-头痛，n肝脾肾三脏功能失调，而产生风火痰瘀虚而致清窍痹阻，络脉不利或清窍脑髓失养所致，不荣则痛-头痛。n病位：在颅脑，与肝脾肾病变有关。n病性：有虚有实或虚实挟杂，其中以实为多。2022-3-722四、诊断 诊断依据n（1）以症状为主，凡以头痛为主症，包括痛的部位，性质，持续时间长久。n（2）有外感与内伤等因素。有突然发病或有反复发作病史。n（3）应查血常规，测血压，必要时检脑脊液，脑电图，经脑多普勒、颅脑CT或MRI检查，有助于排除器质性疾病与明确诊断。2022-3-723五、鉴别诊断 1、与类中风的鉴别：n类中风多于45岁以上患者，有反复发作头痛眩晕史，而后突然头痛加重，甚至头痛非常剧烈，多为风痰上壅所致，并兼有半身肢体不灵活或舌蹇语涩（舌头强硬，语言不利）。 2、真头痛的鉴别： n真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续性疼痛，阵发性加剧，甚至伴喷射样呕吐不已，肢厥，抽搐等症。 2022-3-724六、辨证论治 头痛常常是某些疾病的一个症状，有时亦为某些严重疾病的早期或突出的一个症状，如：流脑、乙脑等传染病早期症状，故临症必须细问病史，仔细诊查，明确诊断后进行辨证论治。 1、辨证要点：辨证必须掌握与注意几个问题： 2022-3-725 A、掌握外感头痛与内伤头痛数区别。n外感头痛一般是由感受外邪，外邪壅阻头部经脉而致气血运行不畅，不通则痛，故起病急，病程短，痛势较为严重，常兼有表证及其舌脉，病性多实，治宜祛邪活络为主。n内伤头痛，多由七情不和，饮食不节，劳欲过度，病后体弱而致肝脾肾三脏功能失调或不足，气血阴阳亏虚，脑海不足，脑失所养不荣则痛。其次为脏腑失调的病理产物，如风火痰瘀，内扰头目或阻滞头部经络而致气血不畅，不通则痛。2022-3-726虚证头痛的特点n虚证头痛较轻，临床无表证表现，常伴有脏腑功能失调或虚弱的兼证，虚实挟杂证头痛较重，治疗多滋阴养血，益肾填精为主，兼以平肝熄风或活血化瘀或豁痰泄浊。2022-3-727nB、辨疼痛轻重，一般而言外感头痛，寒厥头痛，偏头痛，疼痛较重，而内伤、气虚、血虚、肝肾阴虚头痛较轻，气虚早晨痛重，血虚午后痛重。nC、辨头痛的性质与特征n实证：疼痛多为重痛、胀痛、跳痛、刺痛、灼痛n虚证：疼痛多为昏痛、隐痛、空痛、痛势悠悠。2022-3-728n风寒头痛：整个头部疼痛，或后脑部疼痛，痛连项颈。n风热头痛：整个头部胀痛，甚则头痛如裂。n风湿头痛：整个头部头重如裹。n肝阳头痛，头胀痛而晕，肝火头痛，头部跳痛或胀痛n肾虚头痛，头痛而空，n气血虚头痛，头痛而晕n痰浊头痛，头痛昏蒙n瘀血头痛，头痛如刺n寒厥头痛，头部刺痛而冷感 2022-3-729D1、辨头痛部位气血虚，肝肾阴虚者-全头作痛肝阳上亢-痛在枕部，或见全头胀痛或两 颞痛或巅顶痛，寒厥头痛-在巅顶肝火头痛-两颞偏头痛者痛在一侧或左或右，痛连眼齿。2022-3-730D2、辨头痛部位就经络而言。前部-阳明经（前额疼痛连及眉棱骨）后部-太阳经（后脑部疼痛，痛连颈项）两侧-少阳经（两侧头痛连及于耳）巅顶-厥阴经（巅顶疼痛连及于目） 2022-3-731E、结合有关理化检查，以期明确诊断，有助于辨证论治，与判定预后。na、凡经常性头痛，测BP，BP者提示高血压头痛nb、中年以上患者，头痛伴眩晕，视物昏花，眼底检查，提示动脉硬化，血检胆固醇，甘油三脂，为脑动脉硬化症。nc、头痛明显出现在用眼力后痛剧，休息后减轻，痛处在眼眶，眼球及额部周围多属眼病。应做眼科检查nd、头痛伴鼻塞、流脓涕，或鼻周围有压痛者，多为鼻窦炎或付鼻窦炎应做五官科检查2022-3-732ne、一侧头痛或左或右，可根据疼痛特点，区别三义神经痛或偏头痛。nf、头痛呈进行性加剧，活动为甚，呕吐，视力减退，眼底检查，视孔头水肿，应考虑颅内占位性病变，需做颅脑CT或颅脑MRI等。ng、起病已久，头部隐隐昏痛，伴有思想不集中，健忘失眠，经检查无器质性病变，应考虑N官能症。nh、头部突然剧痛，项强，高热，昏睡，喷射性呕吐，应考虑急性传染病等，流脑，乙脑等需检WBC+DC及脑脊液。2022-3-7332、治疗n治则 本病的发生是因脉络痹阻绌急或失养，清窍不利而成，因此治疗时必以调神利窍，缓急止痛为基本原则，或通络利窍，补虚缓急，止痛为基本原则。临证时外感头痛以祛邪活络为主，内伤头痛者以滋阴养血补虚为要。2022-3-734分证论治n（一）外感头痛n（1）风寒头痛证头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉多浮紧2022-3-735证型的特点n a、头痛起病较急（发病特点）nb、头痛剧烈有拘急收紧感，痛连项背，遇寒尤剧，常喜温。n c、兼有风寒表证，恶风畏寒,鼻塞流清涕，口不渴，舌苔薄白脉浮紧。2022-3-736症侯分析：n太阳主一身之表，其经脉上引巅顶，循颈下及项背。风寒之邪，循经上犯巅顶，阻遏清阳，壅滞经络，气血运行不畅，不通则痛，发为头痛，且痛多见为后脑连及项背。寒主收引，故痛有拘急或收紧感。风寒束表，卫阳被遏，不得宣达，故恶寒。肺窍不利，故鼻塞流清涕。寒为阴邪得温则散，故得温其痛可减，故常喜棉裹头以缓其痛。无热，口不渴，苔薄白，脉浮紧，皆为风寒在表之征。2022-3-737n治法：疏风散寒止头痛n方：川芎茶调散太平惠 民和剂局方处方例举：荆芥10 防风6-10 白芷10 羌活6川芎9 薄荷6 苦丁茶10 细辛2 甘草32022-3-7382022-3-739加减法：n若寒邪较重，头痛剧烈，遇寒即发，应加重温经散寒之药，即重用细辛至5g+桂枝。n若寒邪侵犯厥阴肝经，引起巅顶痛，干呕、吐涎，甚则四肢厥冷，苔白脉弦，治当温经散寒，方用吴茱萸汤加减，药物如下：吴萸3-6、党参15、生姜10、红枣10、半夏9、甘草3、藁本15、川芎9，鹿角霜302022-3-740风热头痛：症状：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。n本型的特点 n（1）起病急骤n（2）头痛为灼痛，胀痛，甚则头痛如裂n（3）兼有风热表证，发热，面红目赤，口渴欲饮，鼻流浊涕，便秘，溲黄，舌红苔黄，脉浮数。 2022-3-741症侯分析 风热之邪上扰，壅塞经脉，清空失旷，故头痛如裂、如灼，面红目赤；风热之邪袭表，邪正相争，故有恶寒发热，风热为阳邪，故以发热为主。热盛伤津，则口渴欲饮。风热上干于清窍，则鼻流浊涕。大肠津伤、肠道失润则便秘。舌红苔黄脉浮数，均为风热邪盛之征n治法：疏风清热和络2022-3-742方药：芎芷石膏汤医宗金鑑方n处方例举：川芎9、白芷12、菊花9、羌活6、薄荷6、连召15、石膏30、桑叶9、藁本9、甘草3、蔓荆子12。n方义：桑叶、薄荷、菊花、疏风清热，清利头目；藁本、羌活、白芷、蔓荆子、加强桑菊疏风止头痛之作用。连召、石膏清火，川芎止头痛，甘草调和药，上药共起疏风清热，清利头目，而止头痛之功。2022-3-743加减法：n1、热甚伤津，上症兼见舌红少津，可加石斛、芦根、天花粉等n2、若兼大便秘结，口鼻生疮、腑气不通，可合用黄连上清丸，苦寒降火，通腑泄热。 2022-3-744风湿头痛：n主症，头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，大便溏薄，苔白腻、脉濡。n本型特征：（1）头痛如裹；（2）湿邪见证；（3）有冒雨淋水之病因。 2022-3-745分析风湿侵袭头部，清窍被蒙，故头重如裹。脾司运化主四肢，湿浊中阻，郁阻脾阳，故见四肢困重，纳呆胸闷。湿邪内蕴，则脾不能分浊泌浊，故大便溏。苔白腻，脉濡均为湿浊中阻之证。治法祛风胜湿通窍方药 羌活胜湿汤 2022-3-7462022-3-747加减法n1、伴呕吐，加降逆止呕，姜半夏，姜竹茹n 2、湿浊中阻症见：胸闷纳呆，而便溏者加平胃散，苍术、川朴、陈皮、枳壳等燥湿宽中n 3、湿郁化热，兼见口苦纳呆，烦闷，苔黄腻脉滑数，加黄芩、川连、栀子、黄柏、半夏，清化湿热。n 4、夏季暑湿内侵，症见头痛、身热、汗出不畅，口渴胸闷，干呕不食舌苔黄腻，脉濡，宜清暑化湿，方用黄连香薷饮加藿、佩、荷叶等。2022-3-748内伤头痛：n1、肝阳头痛：n证状：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，口苦面赤，或兼胁痛，舌红苔薄黄，脉沉眩有力。本型特征：n1、情志不和史与反复发作史n2、头胀痛而眩n3、肝火见证：口苦，心烦易怒，胁痛，脉滑有力，苔黄及火邪扰心，夜眠不宁2022-3-749证侯分析：n恼怒伤肝，肝郁化火，或火热生风，风火上扰清空，故有头胀痛而眩，或头角掣痛。肝主怒，肝火扰心，则心烦易怒，睡眠不宁，多梦。火邪上蒸肝胆，胆汁上炎则口苦。肝开窍于目，肝火旺，则面红目赤。舌红苔黄，脉弦劲有力，均为肝火偏旺之征。n治法：平肝潜阳 2022-3-750处方例举：n天麻钧藤钦天麻12、钩藤15、石决明24-平肝熄风潜阳寄生15、杜仲15、怀牛膝12-补益肝肾栀子6、黄苓9、桑叶9、菊花6-清肝泄热川芎9、蔓荆子12、刺蒺藜15-疏风行血止头痛2022-3-751加减法：n肝火旺，头痛剧烈，加羚羊角。其效更着，若肝火旺，症见面红目赤，便秘溲赤，可加龙胆草、夏枯草、大黄泻肝清火，或龙胆泻肝丸。n若素体肝肾阴虚，或肝火旺盛，耗伤肝阴而致肝阴不足，症见头胀痛而眩，两目干涩，腰酸腿软，耳鸣，舌红少津，脉细弦。可用杞菊地黄丸加减，或前方的加生地、何首乌、女贞子、枸杞子等滋养肝肾。2022-3-7522、血虚头痛n症状：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳则重，舌苔薄白，脉细弱。本型特点：头部隐痛，与贫血见证。n证侯分析：久病体弱或失血过多，血虚气弱，血不荣于脑，故头部隐隐作痛，时时昏晕，血不荣心，则心悸失眠，血不荣面则面色少华，脉舌均为血虚之征。n治法：养血滋阴，和络止痛。 n方药：加味四物汤加减2022-3-753n方中，四物汤养血，可加入菊花、蔓荆子清头目、止头痛，或加蒺藜、白芷止头痛。n处方例举：生地15、首乌12、川芎、当归养血生血蔓荆子、菊花、疏风清头目，止头痛条芩-清热；甘草调和诸药n诸药共奏，养血，止头痛之功2022-3-754加减法：n若头痛兼心悸不寐症明显，应加入养心安神药物：酸枣仁、柏子仁、龙眼肉。n若气虚偏重，少气懒言，倦怠乏力，纳少，应加重补气之品，如黄芪、黄精之类或用顺气和中汤（补中益气汤+川芎蔓荆子）n若肝血亏虚，症见头痛，目涩，头晕等症+何首乌、枸杞。2022-3-7553、痰浊头痛症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻,脉弦或滑。本型主要特征：头痛如蒙且昏与痰浊中阻的见证：胸脘满闷,呕恶痰涎，苔腻等证2022-3-756证侯分析：n饮食不节，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊上蒙清窍，经络阻塞，清阳不升，浊阴不降，故头痛昏蒙。痰湿中阻，脾失健运，胃失和降，则胸脘痞闷，纳呆呕恶。舌苔白腻，脉滑为痰浊内停之征。n治法：健脾燥湿，化痰降逆。n方药：半夏白术天麻汤（医学心悟） 2022-3-757处方例举：半夏9、白术10、茯苓15、陈皮6、甘草3-健脾化痰祛湿川芎6、刺疾藜15、天麻10、蔓荆子15-平肝熄风祛痰浊，止头痛。诸药共奏，化痰降浊止头痛。n加减法：痰郁化热显著者可加竹茹，枳实、黄芩，清热燥湿或用温胆汤加减。 2022-3-7584、肾虚证：n症状：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉沉细无力。n本型特征：（1）头痛且空，每兼眩晕；（2）肾精亏虚见症；（3）有肾虚病因可循2022-3-759证侯分析：n肾藏精生髓，脑为髓海，肾虚精髓不足，不能上荣于脑，脑海空虚，故见头痛且空，眩晕耳鸣。腰为肾之府，肾虚则腰失所养则见腰酸腿软。肾虚精关不固，则见男子遗精，女子带下，舌红少苔，脉细，均为肾虚不足之征。n治法：养阴补肾，填精生髓n代表方：大补元煎景岳全书2022-3-760药物：n人参、当归、山萸、熟地、枸杞、杜仲、淮山、甘草n方义：本方重在滋补肾阴，熟地、山萸、山药、枸杞滋补肝肾之阴，人参、当归、双补气血，杜仲、补肾壮腰2022-3-761n若肾阳不足，可用右归丸，温补肾阳，填精补血-景岳全书药物：熟地、山萸、淮山、茯苓、枸杞，免丝子、杜仲、桂枝、附子、鹿角、当归。n若外感寒邪者，可投麻黄附子细辛汤2022-3-7625、瘀血证：n症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥剌，或有头部外伤史者，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。n本型特征：1、头痛如刺，固定不移；2、有外伤史；3、久病史； 4、有瘀血的见证。 2022-3-763证侯分析：n久痛入络，气血运行不畅，血瘀气滞或头部外伤后，瘀血内停，阻塞脉络不通则痛，故见头痛如刺，经久不愈，痛处固定，舌质紫，脉涩均为瘀血内阻之征。n治法：活血化瘀通络n方：通窍活血汤加减（医林改错）2022-3-764药物：桃仁6、红花6、川芎9、赤芍15、木香6，-活血化瘀葱白10g、生姜10g、枣仁、路路通15、元胡15g、白芷12-辛香温通走窜、通络止痛。2022-3-765加减法：n若久病气血不足者，加补气养血之品，归、芪、参、熟、地、何首乌。n若疼痛剧烈者，加行瘀搜邪剔络之品如全蝎、地龙，乳没，五灵脂。n若血瘀兼寒盛者，常和感寒而诱发或加重，可酌加桂枝、细辛，川乌、草乌之药来温经散寒通络。n若血瘀兼肝肾不足者如见头晕，健忘、腰腿酸软可加何首乌、枸杞子、熟地等药。 2022-3-766转归与预后n外感头痛易疗，内伤头痛难治n转归：四十岁以上者，头痛可并发眩晕，中风。n预后与调摄 调情志，慎饮食，适寒温，以防复发。2022-3-767小结： 头的一侧或两侧，甚至整个头部疼痛为之特征的疾患称为头痛证。头痛原因虽多，总不外乎，外感与内伤两类。一外感头痛，多由外邪引起。其中以风邪为主，内伤头痛，多因内伤而成，有肾虚，气虚、血虚属虚者，有肝阳、痰浊、瘀血属实者，亦有虚实挟杂者，其中虚实挟杂为多见，其治则，以利窍通络，补虚缓急止痛为准绳，2022-3-768 临床上辨证论治，外感头痛；风寒证治宜疏风散寒方用川芎茶调散加减，风热证治宜疏风清热，方用芎芷石膏汤加减，风湿头痛治宜疏风祛湿，方用羌活胜湿汤加减，内伤头痛，肝阳证治宜平肝潜阳方用天麻钩藤饮加减，肾虚证治宜补肾阳，方用大补元煎加减。血虚头痛：养血滋阴，和络止痛加味四物汤，痰浊证治宜健脾化痰，降逆止痛，方用半夏白术天麻汤；瘀血证治宜通窍活络化瘀，方用通窍活血汤加减。2022-3-769
