心内科常见病例分析报告.docx

.病例分析一病例摘要男，58 岁。因主诉“觉察血压高 12 年，连续下肢水肿 6 年，再发加重半年”就诊。患者12 年前觉察血压增高，不正规服用降压药，6 年前觉察双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎”治疗无效。2 年前患“脑堵塞”在某县医院住院治疗 1 个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素强的松 30mg/d 及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：36.8，P：82 次/分， R：22 次/分，BP：160/100mmHg，心率：82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白 2，24 小时尿蛋白定量 1.65g，红细胞13/HP ， 血常规 ：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L， N 0.69 ， L 0.29 ， E0.02，血 BUN8.8mmol/L。诊断高血压病 2 级极高危组伴肾损害诊断依据1. 有原发性高血压病史，病程5 年，程度150/100mmHg；2. 有持续性蛋白尿；3. 有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4. 肾活检符合良性小动脉硬化 ，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度全都；5. 除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1. 眼底检查。.word 资料可编辑.2. 有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿特别在先，高血压在后，尿蛋白较多，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1. 有效掌握系统性高血压去除诱因：戒烟酒、避开精神紧急和心情感动、掌握钠盐摄入，订正特别脂质血症。合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧急素转换酶抑制剂ACEI、血管紧急素A受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压掌握到靶目标值125-13080-85mmHg。2. 抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。ARB：作用类似 ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，略微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“，服药疗效 不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前觉察高血压170/100mmHg未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1， P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征+，脾未及，移动浊音-，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白，比重 1.016，镜检-， BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.诊断1. 高血压性心脏病心房纤颤，心功能 IV 级2. 高血压病期2 级，极高危急组3. 肺部感染诊断依据1. 高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全夜间憋醒，不能平卧； 右心功能不全颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。2. 高血压病 期 2 级， 极高危急组 二十余年血压高 170/100mmHg； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1.心电图、超声心动图。2.X 线胸片，必要时胸部 CT。3.腹部 B 超。4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-。鉴别诊断1. 冠心病2. 扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1. 病因治疗：合理应用降血压药。2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3. 对症治疗：掌握感染等。病例分析三病例摘要男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开头在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似状况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油快速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般状况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断1. 冠心病：不稳定性心绞痛初发劳力型心功能级2. 高血压病期3 级，极高危急组诊断依据1. 冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内消灭的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。2. 高血压病 期 3 级， 极高危急组 血压到达3 级， 高血压标准 收缩压 180mmHg而未觉察其他引起高血压的缘由，有心绞痛。进一步检查1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter。2. 病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤治疗原则1. 休息，低盐低脂饮食，心电监护。2. 药物治疗：抗血小板聚拢、扩冠、调脂、养分心肌、ACEI/ARB、B 受体阻滞剂等药。3. 苦痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PCI 治疗。病例分析四病例摘要男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，始终口服降糖药物治疗， 无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点， 全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖+，尿酮体-，镜检-诊断1. 冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2. 高血压病期1 级，极高危急组3. 2 型糖尿病诊断依据1. 老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺内幕小湿罗音。3. 高血压病期1 级、极高危急组，有糖尿病和吸烟等冠心病危急因素。进一步检查1. 心电图、心肌酶谱。2. 床旁胸片、超声心动图。3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断1. 心绞痛2. 高血压心脏病3. 夹层动脉瘤治疗原则1. 心电监护和一般治疗：包括吸氧等。2. 治疗急性左心衰竭和止痛吗啡或哌替啶、利尿剂、血管扩张剂。3. 溶栓和抗凝治疗。4. 糖尿病治疗可加用胰岛素。5. 高血压暂不处理，留意观看。病例分析五病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后苦痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20 余年，每天 1 包查体：T36.8， P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性苦痛病容 ，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及， 下肢不肿。心电图示：STV1-5 上升，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能 Killip级诊断依据1. 典型心绞痛而持续2 小时不缓解 ，休息与口含硝酸甘油均无效 ，有吸烟史危急因素。2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4。进一步检查1. 连续心电图检查，观看其动态变化。2. 化验心肌酶谱。3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4. 化验血脂、血糖、肾功。5. 恢复期作运动核素心肌显像 、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。鉴别诊断1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎治疗原则1. 确定卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2. 溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除苦痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消退心律失常：利多卡因。4. 有条件和必要时行介入治疗。病例分析六病例摘要女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前， 在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，略微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前觉察高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T 37.1，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。关心检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。诊断1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级2. 高血压病 2 级(极高危急组)3. 肺部感染诊断依据1. 高血压性心脏病 ：高血压病史长 ，未治疗；心功不全表现 ；心脏向两侧扩大 ，心律不整。2. 高血压病期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在 BP160/100mmHg。3. 肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。进一步检查1.心电图、超声心动图。2.X 线胸片，必要时胸部 CT。3.腹部 B 超。4.血 A/G,血 K ，Na。鉴别诊断1. 冠心病2. 扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1. 病因治疗：合理应用降血压药。2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3. 对症治疗：掌握感染等。