恙虫病预防控制技术指南.docx

恙虫病预防把握技术指南试行恙虫病 scrub typhus 或 tsutsugamushi disease，又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体 Orientia tsutsugamsushi，Ot，原称恙虫病立克次体Rickettsial tsutsugamushioi所引起的自然疫源性疾病。以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播。临床以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征，严峻者可发生死亡。本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛。恙虫病在我国呈广泛分布，大局部省份都曾有病例报告。我国恙虫病疫情在 80 年月末期到达顶峰，年报告约 2500 例。1989 年后不再列为法定报告传染病。近年来很多地区开头网络直报，全国病例报告数呈上升趋势，北方地区流行范围不断扩大，屡次消灭局部爆发疫情。由于医务人员对该病缺乏生疏，故易发生误诊和漏诊，导致严峻的并发症甚至死亡。为指导临床医生和疾病预防把握专业人员做好该病的觉察、报告、诊断、治疗、个人防护、试验室检测和疫情调查与处置工作，加强公众安康教育，制定本技术指南。一、目的一指导各级医疗机构正确开展恙虫病的诊断和治疗，准时报告病例。二指导各级疾病预防把握机构开展恙虫病监测、流行病学调查、试验室检测和疫情把握工作。二、疾病概述一病原学恙虫病病原体是恙虫病东方体，原属于立克次体科(Rickensieae)的立克次体属(Rickettsia)，后经争辩觉察， 该病原体的局部生物学特性明显不同于该属其它立克次体，从而将其另立一属，称东方体属(Orientia)，将恙虫病立克次体改称为恙虫病东方体。1. 生物学特性（1） 形态构造恙虫病东方体在宿主细胞的细胞核四周的胞质内寄生，行二分裂生殖。经Giemsa 或 Guneinez 染色光镜下可见立克次体，大小为 0.3-0.5µm×1.2-3.0µm，在电镜下可见其多形态，呈圆形、椭圆形、短杆状及哑铃状等。（2） 培育特性恙虫病东方体的分别和鉴定常承受小白鼠，培育多承受鸡胚卵黄囊和组织细胞。鸡胚培育时，多承受 7-9日龄，行卵黄囊接种，濒死收获即可获丰富的恙虫病东方体。恙虫病东方体多承受 Vero 和 L929 培育。2. 恙虫病东方体的分型（1） 血清型恙虫病东方体存在抗原型的多样性和混合型。迄今为止，世界各地已从患者、媒介昆虫及啮齿动物中分别到百余株恙虫病病原体，公认的标准型为 Karp、Kato 和 Gilliam 3 个血清型，在中国均有分布，据目前文献报道，我国长江以南地区以 Karp 型为主，长江以北地区以 Gilliam 型居多。（2） 基因型目前恙虫病东方体的基因分型多以 56kD 外表蛋白基因作为目的基因，基因分型主要包括 Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi 等，据现有文献报道，我国福建、广东地区以 Karp 型为主，江苏北部、山东地区以 Kawasaki 型为主。二流行病学1. 宿主动物与传播媒介鼠类是最重要的储存宿主，我国目前已在啮齿目的 18 种动物中觉察恙虫病东方体的自然感染，如黄毛鼠、黑线姬鼠、黄胸鼠等；其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩。此外，兔、猪、猫和禽类也能感染。本病的传播媒介是恙螨Chigger mite，全球已觉察 3000 多个种，我国有 500 多个种，分布普及全国。只有少数恙螨能成为恙虫病的传播媒介，我国已经证明的媒介有地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等。恙螨一生经受卵、次卵、幼虫、假设蛹、假设虫、成蛹和成虫 7 个时期，仅幼虫时期营寄生生活，能够传播疾病，其它阶段都生存于地面浅表层。恙螨活动范围微小，呈点状分布，聚拢于一处，形成“螨岛”。2. 传播途径本病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。恙螨幼虫孵出后，在地面草丛中活动，遇到宿主动物或人时即附着其体表叮咬组织液，3-5 天吸饱后落于地面。恙螨一生一般只在幼虫期叮咬宿主动物一次，获得东方体后经卵垂直传播，当子代恙螨叮咬人时传播本病。人与人之间不传染，尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。3. 人群易感性人对恙虫病东方体普遍易感，病后可获得较稳固的免疫力。流行地区居民多经感染而获得免疫，通常表现为散发，外来人群进入疫区常易发生流行。田间劳作的农民、野外作业人员伐木、筑路工人、地质勘探人员等、野外训练部队和野外旅游者等受恙螨侵袭时机较多，简洁发生感染。4. 地理分布和发病季节特点本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛，日本、韩国、泰国和澳大利亚等国家报道发病较多。恙虫病在我国呈广泛分布，除内蒙古、青海、宁夏和*外，其余省份都曾有病例报告。我国北方和南方的流行季节有显著差异。长江以南地区以 6-8 月为流行顶峰，属于“夏季型”，宿主动物以黄毛鼠、黄胸鼠、褐家鼠和黑线姬鼠为主，主要媒介为地里纤恙螨；长江以北地区以 10-11 月为流行顶峰，属于“秋季型”， 宿主动物以黑线姬鼠、社鼠和褐家鼠为主，主要媒介为小盾纤恙螨；此外，福建1-2 月也曾消灭流行顶峰， 以小盾纤恙螨为主要媒介生物。三主要病理转变及临床表现1. 病理转变此病的根本病理变化是全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管四周炎。造成实质器官的充血、水肿、细胞变性，以致坏死。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹，继而形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮， 称为焦痂，焦痂四周的淋巴结肿大。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大，心肌呈局灶性或布满性心肌炎，肺有出血性肺炎，肾呈间质性炎症，脑膜可消灭淋巴细胞性脑膜炎。2. 临床表现本病埋伏期 4-21 天一般 10-14 天。多急性起病，主要临床特征为发热、特异性焦痂或溃疡、局部或全身淋巴结肿大、皮疹充血性、斑疹或斑丘疹。由于本病造成全身的小血管广泛受损，可累及多系统多脏器，以呼吸、消化、神经系统和肾脏损害较多见。发热多呈弛张热或稽留热，体温可达 38.541。发病初期于叮咬处消灭红色丘疹，继而成为水泡，以后形成黑褐色焦痂。可消灭全身浅表淋巴结肿大，以焦痂接近的局部淋巴结最为明显。皮疹先于躯干散在性消灭，后集中至四肢，轻症患者可无皮疹，重症患者皮疹可密集融合，甚至为出血性。三、诊断、治疗和报告医疗机构应依据恙虫病诊疗技术要点试行附件 1做好诊断和治疗。各级医疗机构觉察符合病例定义的恙虫病疑似、临床诊断或确诊病例时，可参照乙、丙类传染病的报告要求于24 小时内通过国家疾病监测信息报告治理系统进展网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”中的“恙虫病”。疑似病例应准时进展订正。符合国家突发公共卫生大事相关信息报告治理工作标准试行要求的，依据相应的规定进展报告。四、试验室检测各级疾病预防把握机构专业人员和临床医务人员觉察病例时，应认真依据恙虫病试验室检测方案试行附件 3进展标本的采集、包装、运送和试验室检测。当地试验室无检测条件或无法鉴定时，可将原始标本及病原分别物送上级疾病预防把握中心进展检测鉴定。五、流行病学调查当地首次消灭恙虫病疫情或发病水平明显增高时，县区级疾病预防把握中心应依据恙虫病流行病学调查方案试行附件 2马上组织专业人员开展流行病学调查，主要调查病人的临床表现、传染来源、相关暴露因素及诊疗经过等，填写恙虫病个案调查表见附件 2。消灭爆发疫情时，应开展病例的主动搜寻，把握病例数量及其三间分布，对宿主动物、传播媒介和暴露因素等进展调查分析，准时提出有针对性的预防把握措施。六、专题调查有条件的地区，疾病预防把握机构可依据当地疫情的特点，参照恙虫病专题调查方案试行附件 4，组织开展人群血清流行病学、宿主动物和传播媒介等方面的专题调查。七、预防把握措施一加强病例的诊断和标准性治疗各地应开展对医务人员的培训工作，提高医务人员觉察、识别恙虫病的力量，合理治疗，削减危重或死亡病例的发生。二宿主动物与媒介的把握降低环境中鼠类和恙螨密度是把握本病的重要措施，流行地区要持续开展爱国卫生运动，经常去除居住地、作业场所及道路两侧的杂草、填平坑洼，以增加日照，降低湿度，使之不适于恙螨的生长生殖。对不能除草的区域可用化学杀螨剂喷洒。同时实行以环境治理为根底，药物毒杀为重要手段的综合措施把握鼠密度。三做好个人防护做好个人防护是预防本病的有效措施。恙螨主要栖息在草丛或灌木，应避开在此类环境中坐卧休息或晾晒衣被。如需进入此类地区，尤其是已觉察过病人的地区，应留意做好个人防护，应扎紧袖口、裤管口，衬衣扎入裤腰内，削减恙螨的附着或叮咬。也可在暴露的皮肤和裤脚、领口或袖口上喷涂含邻苯二甲酸二甲酯或避蚊胺等成分的驱避剂进展防护，如驱蚊灵、蚊不叮等。野外作业后，准时拍打衣物，抖落附着的恙螨；换衣洗澡，重点擦洗腋窝、腰部、会阴等皮肤松软部位，可削减被恙螨叮咬的时机。四做好公众安康教育安康教育的要点是指导公众、特别是高危人群削减或避开恙螨的暴露，以降低感染风险。有恙螨叮咬史或野外活动史者，一旦消灭疑似病症或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史。恙虫病诊疗技术要点试行为指导各地准时、有效、标准地开展恙虫病的诊断和救治工作，削减危重病例的发生，特制定本方案。1. 临床表现埋伏期为 421 天，一般 1014 天。急性起病，主要临床特点为发热、特异性焦痂或溃疡、淋巴结肿大和皮疹。1.1 发热：体温多在 38.541， 最高可达 42，呈弛张热或稽留热，多有畏寒，偶有寒战。1.2 焦痂或溃疡：是恙虫病特有的体征，发生率多为 50%以上。恙螨幼虫叮咬处首先消灭粉红色小丘疹， 约 310mm 大小，其后渐渐变为水泡，水泡裂开后中心部位发生坏死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多为圆形或椭圆形，其边缘稍隆起，四周有红晕，痂皮脱落后中心凹陷形成小溃疡，无脓性分泌物；一般无痛 痒感。焦痂或溃疡可全身分布，但多见于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等隐蔽、潮湿且气味较浓的部位。多数 1 个，偶有 23 个及 10 个以上者。因此认真查找疑似恙虫病病人的特异性焦痂或溃疡是临床诊断恙虫病必需的。1.3 淋巴结肿大：全身浅表淋巴结肿大是恙虫病常见的体征之一，焦痂或溃疡接近的浅表淋巴结肿大较为明显。一般在发热前就可以触到。常见的部位是颈部、腋窝、腹股沟。肿大的淋巴结孤立、游离无粘连、有压痛，触之可动，多如黄豆或蚕豆大小、也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤外表。1.4 皮疹：皮疹的发生率有较大差异，可能与病原体的型别不同、病情轻重、就诊早晚等因素有关。多出现在发病后 36 天，充血性斑丘疹多见，持续 37 日后渐渐消退。皮疹呈暗红色，压之退色。形态大小不一，一般 35mm，散在性分布，以胸、背和腹部较多，向四肢进展，面部很少，手掌脚底无皮疹。1.5 其他表现：全身不适、头昏头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、纳差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾肿大、结膜充血。1.6 并发症：有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第 23 周。2. 试验室检查2.1 血常规：白细胞计数多正常，中性粒细胞分类正常或削减，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板削减。2.2 尿常规：尿液中常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞，2.3 生化表现：肝功能正常或轻度特别，可有心肌酶谱特别，血沉或 C 反响蛋白上升。2.4 外斐氏试验：单份血清 OXK 效价1:160 有诊断意义。病程第一周，一般仅 1/3 的病例呈阳性反响，其次周阳性率可达 90%，至第四周后阳性率又开头下降，23 个月后转为阴性。2.5 间接免疫荧光试验 检测病人血清中的特异性 IgM、IgG 抗体。病程第一周末即可检出特异性抗体， 至其次、三周阳性率最高，两月后渐渐下降，但仍维持肯定水平达数年之久。假设同时检测双份血清，IgG抗体滴度 4 倍及以上上升即可诊断。单份血清 IgM 抗体滴度1:32、IgG 抗体滴度1:64 有诊断意义。2.6 分子生物学检测：PCR 检测恙虫病东方体特异基因片段，具有敏感性高和特异性强的优点，可用于早期诊断。2.7 病原体分别：取发热期患者血液 0.51ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培育分别病原体。3. 病例诊断依据流行病学史、临床表现和试验室结果进展诊断。在恙虫病流行区内、流行季节时，但凡有不明缘由发热或淋巴结肿大者，应考虑恙虫病可能。3.1 流行病学史流行季节，发病前 3 周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史，主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等。3.2 临床表现3.2.1 发热3.2.2 淋巴结肿大3.2.3 皮疹3.2.4 特异性焦痂或溃疡3.3 试验室检查3.3.1 外斐氏试验阳性：单份血清 OXK 效价1:160；3.3.2 间接免疫荧光试验阳性：双份血清 IgG 抗体滴度 4 倍及以上上升；3.3.3 PCR 核酸检测阳性3.3.4 分别到病原体4. 诊断标准4.1 疑似病例具备 3.1 和 3.2.1，加 3.2.2、3.2.3 任何一条，且明确排解其他疾病；或无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备 3.2.1、3.2.2 和 3.2.3 三项；4.2 临床诊断病例疑似病例加 3.2.4；或同时具备 3.1、3.2.1、3.2.4 三项；4.3 试验室诊断病例疑似病例加 3.3.2、3.3.3、3.3.4 中的任何一项； 或临床诊断病例加 3.3 中的任何一项；5. 鉴别诊断本病应与伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热等疾病相鉴别。5.1 斑疹伤寒：多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验 OX19 阳性，OXk 阴性。流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。5.2 登革热：急性起病，有高热、头痛、皮疹。外周血白细胞和/或血小板明显削减，血清中登革病毒抗体阳性。5.3 流行性出血热：起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害。外周血白细胞增多或正常，血小板削减，蛋白尿。流行性出血热病毒抗体阳性。5.4 疟疾：在流行季节有流行区居住或旅行史，消灭间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大，恶性疟热型不规章，可引起凶险发作。外周血或骨髓涂片疟原虫阳性。5.5 钩端螺旋体病：发病前有疫水接触史，眼结膜充血、出血，腓肠肌苦痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。5.6 传染性单核细胞增多症：青少年多见，有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹，外周血单核细胞增多，可见特别淋巴细胞，嗜异凝集试验阳性，EB 病毒抗体阳性。5.7 伤寒：起病缓慢，表情冷淡，相对缓脉，胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡。标本中培育出伤寒杆菌，肥达氏反响阳性，外斐氏试验阴性。5.8 皮肤炭疽：有牲畜接触史，毒血病症较轻，外周血白细胞计数多增高。溃疡性黑色焦痂多位于面、颈、手或前臂等暴露部位，取焦痂或溃疡的分泌物染色镜检可觉察炭疽杆菌。5.9 粟粒性肺结核：由结核杆菌发生血行播散引起，临床表现简单而无特异性，但通常有结核病的全身中毒病症，临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等。5.10 败血症：全身中毒病症明显，外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移，血培育阳性。6. 治疗6.1 一般治疗患者应卧床休息，加强养分，进食流质或半流质食物；留意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡； 加强护理和观看，以便尽早觉察各种并发症。6.2 病原治疗恙虫病东方体为专性细胞内寄生，应选用脂溶性抗生素。-内酰胺类抗生素及氨基糖苷类对恙虫病的治疗无效。目前临床上较常应用的抗生素有强力霉素、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，一般以多西环素为首选。6.2.1 强力霉素目前较常应用的是强力霉素多西环素类：成人 100mg，每 12 小时口服 1 次，退热后 100mg/d 顿服；8岁以上小儿每日 2.2mg/kg，每 12 小时 1 次，退热后按体重 2.2mg/kg，每日口服 1 次。强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反响, 肝功能损害, 脂肪肝变性, 同时应留意过敏反响的发生。孕妇不宜服用强力霉素，8 岁以下儿童制止服用强力霉素。6.2.2 大环内酯类常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。罗红霉素：成人每次 150mg，1 日 2 次，退热后 150mg/d 顿服；儿童每次 2.55mg/kg，1 日 2 次，退热后剂量减半。克拉霉素：成人每次 500mg，每 12 小时 1 次，6 个月以上的儿童每次 7.5mg/kg，每 12 小时口服 1 次。阿奇霉素：成人每次 500mg 顿服，退热后 250mg/d 顿服，儿童 10 mg/kg1 日量最大不超过 500mg顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素。大环内酯类的主要不良反响为恶心、腹痛、腹泻、肝功能特别(ALT 及 AST 上升)、头晕和头痛等。孕妇及哺乳期妇女需慎用。6.2.3 氯霉素：成人患者 2g/d，分 4 次口服，退热后 0.5g/d，分 2 次口服；危重病人亦可静脉滴注。儿童每日 2550mg/kg，分 34 次服用；生儿每日不超过 25 mg/kg，分 4 次服用。氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板削减，有可能诱发不行逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反响等。在泰国、缅甸和我国都曾觉察对氯霉素耐药的恙虫病东方体株。依据病人的状况选用上述 3 类药物，疗程均为 710 日，疗程短于 7 日者，可消灭复发。复发者疗程宜适当延长 34 日。6.3 对症治疗高热者可予物理降温、解热镇痛药。亲热观看病情变化，消灭相关并发症时加强对症、支持处理，病情危重者可进展重症监护治疗。应慎用激素，但中毒病症明显的重症患者，在使用有效抗菌素的状况下，可适当使用激素。7. 病人治理不需要对病人实施隔离。8. 预后早期选用有效的抗生素治疗，预后良好，极少发生死亡。高龄、孕妇、有其他慢性疾病者预后相对较差。恙虫病流行病学调查方案试行为做好恙虫病疫情的流行病学调查，准确描述疫情分布和分析危急因素，科学制订防控策略和措施，特制定本方案。一、调查目的一了解病例临床特征、暴露史和感染危急因素。二为核实诊断和制定有针对性防控措施供给依据。二、调查内容和方法一个案调查和标本采集觉察恙虫病病例后，应准时开展流行病学个案调查。调查内容包括病例的根本状况、发病状况、就诊经过、临床表现及试验室检查、诊断、转归、活动史和暴露史、家庭及居住环境等见附表恙虫病个案调查表，并采集相关标本见附件 3恙虫病试验室检测方案试行。1. 根本状况包括年龄、性别、住址、职业和文化程度等。2. 临床资料通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，具体了解病例的发病经过、就诊状况、临床表现、试验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等状况。3. 病例家庭及居住环境状况通过询问及现场调查，了解病例状况、家庭居住位置、环境等。4. 暴露史及病例发病前活动范围询问病例发病前 3 周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有恙螨生长的场所、防护状况，是否有恙螨叮咬史。二爆发调查消灭爆发疫情时，应留意调查感染来源，组织疾控和医疗机构专业人员，承受查看医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜寻，并对搜寻出的疑似病例进展筛查、随访，必要时采集相关标本进展检测。通过查阅资料、询问当地相关部门等方法，了解当地自然生态环境、媒介分布，以及相关的人口、气象、生产、生活资料等状况，特别是发病顶峰前 3 周内当地的庄稼收种等农事活动状况等。三、调查要求一调查者及调查对象应由经过培训的当地疾病预防把握机构专业人员担当调查员。现场调查时，应尽可能直接对病人进展访视、询问。如病人病情较重或其他缘由无法直接调查时，可通过其医生、亲友、同事或其他知情者进展调查、核实或补充。二调查时间及调查内容。应在接到疫情报告后快速开展流行病学调查，调查内容见附表恙虫病个案调查表。调查表应填写完整， 试验室检测结果、病人转归等状况应准时填补到调查表中，以完善相关信息。三调查者的个人防护。在到农田、池塘、草地等高危场所进展现场流行病学调查时，调查者应实行相应的个人防护措施，避开恙螨叮咬。四、调查资料的分析、总结和利用一在疫情调查处理进程中或完毕后，应准时对流行病学调查资料进展整理、分析，撰写调查报告，并准时向上级疾病预防把握机构及同级卫生行政部门报告。二省级疾病预防把握机构在接到当地疾控机构报告后，应准时将疫情调查报告上报中国疾病预防把握中心。三疫情调查完毕后，相关疾病预防把握机构应将流行病学调查的原始资料、分析结果及调查报告准时整理归档。附表 恙虫病流行病学个案调查表地区国标编码口口口口口口口口1一般状况1.1 姓名： 假设为 14 岁以下儿童，家长姓名： 1.2 性别： 男 女1.3 年龄： 岁1.4 职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所效劳员 商务人员 医务人员 10 工人 11 民工 12 农民 13 牧民 14 渔(船)民 15 海员及长途驾驶员 16 公务人员及职员 17 离退人员 18 家政家务及待业 19 不详 20 其他1.5 文化程度：学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详1.6 现住址：1.7 工作/学习单位：1.8 联系 ：2. 发病状况2.1 发病日期： 年 月 日2.2 发病地点：2.3 首诊时间： 年 月 日2.4 首诊单位：2.5 首诊疾病： 病名2.6 是否入院： 否 是入院时间： 年 月 日；出院时间： 年 月 日3. 临床资料3.1 临床表现3.1.1 发热：有 无3.1.1.1 发热持续 天，最高体温 . 3.1.1.3 热型： 稽留热 驰张热 不规章3.1.2 寒战： 有 无3.1.3 头痛： 有 无3.1.4 结膜充血： 有 无3.1.5 皮疹： 有 无3.1.6 特异性焦痂和溃疡： 有数目 个 无3.1.6.1 部位多项选择：腹股沟 肛周 会阴 腘窝 腋窝胸部或乳房 腰带压迫部 背部 其它3.1.7 淋巴结肿大： 有 无3.1.7.1 主要部位共用 3.1.6.1 选项口口口口3.1.8 有无以下表现：脾大 口 肝大 口 谵妄 口 昏迷 口 呕吐 口3.2 有无以下并发症？支气管肺炎 口 心肌炎 口 心力衰竭 口其它注明：3.4 试验室检测结果3.4.1 临床检验结果（1） 血常规检测检测日期 白细胞计数×109/升 中性粒细胞% 淋巴细胞% 嗜酸性粒细胞% 红细胞计数109/升 血小板计数109/升 其它（2） 尿常规/肾功检测检测日期 尿蛋白 白细胞 红细胞 肌酐mol/L 尿素氮mmol/L 其它（3） 肝功能检测丙氨酸转氨酶 ALT： U/L 天门冬氨酸转氨酶 AST： U/L总胆红素 TBLL： µmol/L 直接胆红素 DBLL： µmol/L（4） 血沉： mm/h C 反响蛋白： mg/L（5） 外斐氏反响：检测日期 年 月 日，检测结果：阳性 阴性3.4.2 特异性检测检测日期 检测单位 标本类型 检测方法* 检测结果 备注*间接免疫荧光试验 PCR 病原体分别 其它注明具体方法4. 暴露及危急因素发病前 3 周内4.1 外出或旅游史： 有(何地 ) 无4.2 有无以下户外活动：频次：经常 间或 无 不详户外活动种类 具体地点 1 频次 1* 具体地点 2 频次 2* 具体地点 3 频次 3*田间作业放牧接触柴禾钓鱼野营训练坐卧草地野外或公园晨练草地晾晒衣物其它 1其它 2其它 34.3 居住环境4.3.1 居住位置 村边 村中4.3.2 住房类型 楼房 平房 草房4.3.3 院内地面 水泥地 泥地生长杂草 泥地无杂草4.3.4 屋内是否堆放杂草或农作物 是 否4.3.5 院内是否堆放杂草或农作物 是 否4.3.6 住宅四周20 米内是否有草地、菜地或沟塘? 是 否4.4 是否饲养家禽、家畜? 是 否4.4.1 家禽家畜是否养在居住屋内? 是(动物种类 ) 否4.5 家庭是否有鼠类活动? 经常 间或 无 不详4.6 近期家中有无类似病症病人 有 无 不详5. 最终诊断5.1 病人转归：痊愈 死亡5.2 诊断疾病： 病名5.3 诊断类型：试验室诊断 临床诊断 疑似5.4 诊断医院：5.5 诊断时间 年 月 日调 查 者： 调查日期： 审核者：恙虫病试验室检测方案试行为保证准时、科学地采集、运送恙虫病病例及疫源地调查的各种类型标本，标准恙虫病的试验室检测程序， 提高检测质量，为明确诊断或开展相关的科学争辩供给试验室依据，特制定本方案。一、样本采集对象一 恙虫病病例二 鼠类三 媒介恙螨二、标本种类及采集方法一 病例标本1. 全血标本急性期病人需采集全血，常用 EDTA 或枸橼酸盐适用于 PCR 检测或肝素适用于细胞分别培育抗凝真空采血管采集血液 35ml，用于病原分别及 PCR 检测。应尽可能在病人使用抗生素前进展血液标本的采集。2. 血清标本用无菌真空采血管，采集病人非抗凝血 35ml，用于血清抗体检测。采集后，应准时分别血清；血清标本可临时于 4保存，假设超过48 小时，需-20保存。急性期血清尽可能在发病后 1 周内采集，发病24 周内，采集恢复期血清血凝块于-20保存备用。3. 病人焦痂将病人焦痂取下后放入 1.5ml 无菌离心管中，-20保存，用于 PCR 检测。二鼠类标本采集用注射器无菌操作采集鼠心脏血、股动脉或腋下静脉血，用于 IgG 抗体检测。承受无菌方法解剖鼠，取其脾、肝、肾标本，置入相应编号的无菌冻存管内，应尽快送回试验室分别病原体。否则应置于液氮罐内或80超低温冰箱内保存。三恙螨标本的采集将捕获的鼠处死后，齐耳根剪下鼠耳，放入编号的冻存管内，带回试验室，4冰箱放置 35 天，让恙螨自行爬下，切忌硬挑使标本受到破坏。待恙螨幼虫爬下后，在解剖镜下将鼠耳上的恙螨全部挑入盛有蒸馏水的培育皿中，每只鼠耳的恙螨放一培育皿，计数，将不同外部形态的恙螨按抽取肯定比例，用改进的幼虫封藏液阿拉伯树胶 25 g，蒸馏水 35 ml，水合氯醛 35 g，甘油 12 ml，50%葡萄糖浆 3 ml封片，鉴定种类，统计恙螨种类组成；其余恙螨经初步鉴定分类后，以 50-100 只同种恙螨为 1 组，分别用含青霉素和链霉素的生理盐水洗涤数次后，研磨制成悬液，马上接种小鼠分别恙虫病东方体。如进展PCR 检测，恙螨于-80或-20冰箱中保存。三、标本采集和保存留意事项标本采集应符合无菌操作要求。用于病原培育分别的各种标本应马上接种小白鼠。抗凝血如不能马上床边接种，应置于 4环境保存不超过 3 天，避开冰冻。非抗凝血应准时分别血清。标本采集后，应认真填写采样登记表见附件 4 中附表。四、试验室检测一血清学检测恙虫病的血清学检测方法较多，目前应用较广的主要有外斐氏反响和间接免疫荧光试验。1. 外斐氏反响是用变形杆菌 OXK 抗原检测血清抗恙虫病东方体抗体，方法简洁、快速，便利基层使用，但特异性较差。OXK1:160 有诊断意义。一般于病程第一周仅 1/3 的病例呈阳性反响，至其次周阳性率可达 90%，至第四周后阳性率又开头下降，23 个月后转为阴性。2. 间接免疫荧光试验特异性和灵敏度均较高，是国际上通用的血清学检测方法，有条件的试验室可承受该方法进展血清学诊断。病程第一周末即可检出特异性抗体，至其次、三周阳性率最高，两月后渐渐下降，但仍维持肯定水平达数年之久。如同时检测双份血清，IgG 抗体滴度 4 倍及以上上升，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清 IgM 抗体滴度1:32、IgG 抗体滴度1:64 有诊断意义。二PCR 检测PCR 技术可成功地应用于检测临床标本中的恙虫病东方体 DNA，灵敏度和特异性好，扩增产物可测序验证，是一种简便、牢靠的早期诊断方法。实际应用中，焦痂标本 PCR 扩增阳性率较高。1. DNA 提取使用市售的商品化试剂盒提取 DNA。2. 巢式 PCR 检测恙虫病东方体 56kDa 蛋白基因的开放读码框架为 1600nt 左右，是 PCR 检测最常用的扩增靶基因，巢式 PCR检测可提高检测灵敏度和特异度。PCR 检测应分区进展，避开污染。使用引物序列见表 1。表 1 巢式 PCR 检测恙虫病东方体引物引物 序 列 扩增片段a 5”- TACATTAGCTGCGGGTATGACA-3” 306339bp b 5”- CCAGCATAATTCTTCAACCAAG-3”a 5”- GAGCAGAGCTAGGTGTTATGTA-3” 150168bpb 5”- TAGGCATTATAGTAGGCTGAGG-3”PCR 反响混合物的预备按常规进展。第一轮反响承受外引物对 a 和 b，DNA 模板 5µl。PCR 反响体系总体积为 25µl，其它成分的浓度按常规进展。反响程序如下：表 2 巢式 PCR 检测恙虫病东方体反响参数循环数 变性 94 退火温度第一、二轮均选 50 延长 721 5 min35 1 min 1 min 1 min15 min其次轮反响使用引物对 a、b进展巢式 PCR。检测样本取第一轮产物 12µl 为模板，阳性比照取 1µl 为模板。反响程序同第一轮反响。电泳：扩增产物琼脂糖凝胶电泳。结果判定：凝胶成像系统读取结果，假设在 150-168bp 处消灭扩增条带，则所检样品为阳性，即初步推断有恙虫病东方体 DNA 检出，进一步确定应将扩增产物测序验证。三病原体分别培育。恙虫病东方体是专性细胞内寄生菌，其分别培育有直接动物分别、鸡胚培育和组织细胞培育。1动物分别常用小白鼠作为接种的试验动物。采集的标本可直接进展小鼠腹腔接种，临床病人承受床边接种小鼠的方法分别率最高。采集全血分别病原体的操作步骤如下：（1） 使用肝素抗凝真空采血管从患者静脉采血 3-5 毫升，取 0.5 毫升马上接种小鼠腹腔，每份血液注射2 3 只，假设不能马上接种，置于 4保存。（2） 注射毕，置于笼内饲养，每日观看其发病状况。被接种鼠多在 1419 天内死亡。鼠死前呈现显著病态，如皮毛松竖，不活泼，闭目，腹部膨大，有波动，呼吸短促、急迫等现象。解剖肉眼观看，腹腔内常积有大量渗出液，脾肿大，淋巴结肿大和皮下充血常见。承受环磷酰胺处理过的小鼠可提高恙虫病东方体弱毒株的分别效果。具体方法为，接种标本约48 小时前给每只小鼠注射环磷酰胺 2mg，接种标本约 72 小时后再给小鼠注射环磷酰胺 2mg。（3） 病原体检查 用腹水涂片或脾脏印片，姬姆萨染色，在油镜下观看，假设在单核细胞的细胞核四周觉察有一些成簇存在的颗粒，其形态多为球状或短杆状，颜色与细胞核染色一样，呈红色至紫红色，即可推断为病原体检查阳性图 1。图 1 恙虫病东方体感染小鼠腹膜 Giemsa 染色形态1000× 2组织细胞分别恙虫病东方体可感染多种细胞，常用的细胞有 Vero、Hela、L929 等，可取临床标本直接接种细胞，或发病小鼠取腹水、肝、脾或肾研磨制成悬液接种细胞。细胞分别恙虫病东方体应留意严格无菌操作。以 L929 细胞为例，分别恙虫病东方体的操作步骤如下：（1） 按常规方法培育细胞，将长成单层的 L929 细胞瓶内的培育液吸净，用 RPMI 1640 洗两次后，再把RPMI 1640 吸净。（2） 颖抗凝的血液标本取 0.5ml，参加上述洗涤过的 L929 单层细胞培育瓶内，参加生长液 5ml，置34二氧化碳培育箱内孵育 12 小时，换维持液2%血清后连续培育。（3） 对-80低温冰箱或液氮中冻存的标本，取出，待血液自管壁分别后倒入无菌离心管内，逐次参加冷肝素 PBS20U/ml，使其完全解冻，1500rpm 离心 5min，弃去上清液。（4） 于盛标本的离心管中参加 0.1ml 蔗糖磷酸盐缓冲液，将沉淀物充分混匀后吸出，入上述洗涤过的 L929 单层细胞培育瓶内，置 34二氧化碳培育箱内孵育 1 小时，取出参加生长液 5ml，再放回 34二氧化碳培育箱内连续孵育过夜，次日取出，吸诞生长液，换入维持液2%血清连续孵育，每 3 天换维持液一次， 共孵育 710 天。3鸡胚培育 恙虫病东方体可接种至 79 日龄鸡胚的卵黄囊中，并能在其中生长，在鸡胚濒死时收获卵黄囊膜，可获得生殖丰富的菌体。病原体的鉴定：细胞培育物观看细胞病变，感染细胞涂片姬姆萨染色检查，各种培育物可通过特异引物进展 PCR 鉴定。五、生物安全在标本采集、运输及试验室工作过程中，生物安全应参照病原微生物试验室生物安全治理条例中的有关要求进展。一试验室生物安全标本灭活、病原 DNA 标本提取及病原体分别操作应在生物安全级试验室进展。非感染性材料的检测可在生物安全 I 级试验室进展。二血液标本采集安全留意事项采集病例的标本时，应做好个人防护。三采集动物宿主与媒介恙螨标本个人防护野外采集标本时，应穿着颜色光明的防护服，并将衣袖或裤管口扎紧以防蜱螨等昆虫叮咬。野外作业或活动的人员可使用驱避剂或防蚊油喷涂皮肤。四标本运输安全留意事项应参照病原微生物试验室生物安全治理条例中的有关要求B 类进展。五在诊疗及标本的采集、包装和试验室检测等过程中所产生的医疗废物，应依据医疗废物治理条例和医疗卫生气构医疗废物治理方法等相关规定处理。恙虫病专题调查方案试行为指导发生疫情的地区开展恙虫病的疫源地调