我县新型农村合作医疗制度运行探索19年农村合作医疗制度.doc

我县新型农村合作医疗制度运行探索19年农村合作医疗制度 XX县人民政府副县长 新型农村合作医疗是党和政府为切实解决“三农”问题、统筹城乡协调进展的重要举措之一。我县自2023年实施新型农村合作医疗制度（下称新农合）以来，本着以改善民生为重点的理念，逐步建立了比拟标准的以大病统筹补偿为主体的新农合效劳体系，根本运行良好。笔者经仔细调查讨论，认为还需强化治理、制度和创新，不断推动新型农村合作医疗良性进展。 一、新型农村合作医疗惠农效果充分表达 （一）参合率逐年增长。XX县2023年参合685844人参合率78.1%； 2023年参合791574人，参合率88.37% ；2023年参合812152人，参合率91.01%；2023年参合832471人，参合率93.19%；2023年参合846539人，参合率94.02%。 （二）受益面逐步扩大。2023年全年参合农夫门诊就医145816人次，住院补偿54533人次,总受益人群202349人次，占参合人数的25.31%； 2023年全县参合农夫门诊就医175435人次，住院84480人次，总受益人数276876人，受益面达33.26%。截止2023年5月，全县参合农夫门诊就医75926人次；住院36161人次，补偿比例达49，较去年同期的44%增长5个百分点，其中乡镇住院25291人次，补偿1398.23万元，补偿比例达60；县级医疗机构住院7105人次，补偿867.26万元，补偿比例达54%；县外住院3765人次，补偿750.19万元，补偿比例达30；门诊统筹和定额补助共4487人次，补偿99.85万元；二次补偿195人次，补偿42万元。 （三）基金运行平稳。2023年统筹基金补偿1510万元，使用率为82%； 2023年统筹基金补偿2866万元，使用率（统筹局部）高达91.9%；2023年统筹基金补偿3953万元，使用率为85%；2023年统筹基金支出6117万元，基金使用率93.2%，高于市平均水平。截止2023年5月，基金专户收入5002.078万元。其中，统筹基金3309万元（省级2709万元、县级600万元），参合农夫家庭帐户基金1693.078万元，统筹基金人均到位39元，到位比例为35.45%（2023年统筹基金人均财政补助110元/人）。基金支出3617.11万元（家庭帐户支出467.19万元，统筹基金支出3149.92万元）。目前到位基金使用率达95.19%。 二、新型农村合作医疗运行的主要问题 （一）监管存在肯定隐患。突出表现为乡村管办不分，乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任，合医经办人员工资在卫生院支出，无法履行监管职责。 （二）保障机制不完善。政府对农村医疗机构实行差额预算治理，医院的职工收入、业务运转和自身进展离不开单位的经济收益，导致医疗机构以及职工在诊疗效劳过程中的趋利行犯难以避开。 （三）治理监视机制不够健全。监管难的问题越来越突出,存在农夫的趋利心理难面对； 医疗机构趋利行犯难避开，不合理医药现象时有发生；医疗风险难猜测，检查、用药合理性难把握；违规行犯难惩罚等问题。 （四）经办机构效劳有待加强。新农合经办机构人员一种是财务人员，一种是医务人员，既懂财务又有肯定医学常识的特别少，要切实做好医疗报账工作难度大。 三、新型农村合作医疗运行对策建议 （一）完善日常运行机制。 1.健全内掌握度。建立干部联系制度、专项量化考核制度、医药费用掌握制度、不合理医药惩罚金单位和个人分摊制度、警示告诫制度、人民代表评议制度等工作制度等相关制度，新型农村合作医疗管、监委应不定期召开专题工作会，讨论解决运行中消失的新状况和新问题，并提出了改良的意见和建议，提高工作透亮度，增加老百姓对党和政府的可信度。 2.创新监管方式。建立“分组轮换式包片工作责任制”、督导记录工作制、重点指标量化监控方法、诊疗效劳效果评价等监视治理措施。大力推行四级审核制度，在监管审核上依据局部定点医疗机构存在的不合理诊疗行为，在常规的三级审核制度的根底上，增加集中会审制度，切实标准诊疗效劳行为。推行“一承诺双签字”制度，在发动缴费登记过程中，联系户干部上门2次以上发动，农夫仍旧不愿参合的，农户主书面承诺自动放弃当年参合，年内生病住院不能报销责任自负，户主与联系干部双方签字确认。强化监管制度，包括专家查房制度、现场病历会审制度、补偿病历倒查制度、概率性惩罚制度、五保户和伤残军人住院“双报备”制度、大额医疗费用直审制度、补偿担保书制度、自费告知签字制度、被扣减费用分摊制度、突然住院流程环节签字制度等制度，有效提高基金的使用效率。 3.完善监管手段。大力推行分片包干责任制治理，严格落实监管日志和督察记录，确保工作责任的落实。完善网络直报监管，实行网络监管和现场督查相结合，对定点医疗机构的诊疗效劳行为进展网络适时监控，坚持住院信息24小时录入制度和出院待补偿三日清零制度，保证即医即报制度的落实。联合现场督查，组织医政、合医机构和医疗专家组就医疗机构在依法行医、依法执业、合理收费、合理诊疗、即医即报、信息治理、信息录入以及医疗效劳行为等方面进展全面的现场督查，切实标准定点医疗机构不标准诊疗效劳行为。强化费用掌握，重点对平均床日费用、药品费用比例、平均住院天数、自费比例掌握、推动单病种付费方式改革、推行国家根本药物制度等方面进展了量化指标掌握治理，严格掌握诊疗费用的不合理增长。基金封闭治理，坚持“合医管帐、财政管钱”的“钱帐分管”原则，确保基金封闭运行和安全。 （二）不断强化体制改革。 1.乡镇合医体制改革。一是管办分开。把新农合监管职能从卫生院剥离出来，成立独立的乡镇新农合办公室，其编制、人员、经费、工作直接承受县级新农合治理中心和卫生行政部门的领导和治理，以利发挥前沿监管作用。二是审核与报销分别。乡镇卫生院收治参合病人住院时，实行24小时内通过网络向合医办办理入院登记手续，出院时备齐资料先经合医办初审签字后再由卫生院直接垫支补偿费用。 2.医疗卫生气构改革。基层医疗卫生气构运行本钱通过效劳收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生效劳中心和效劳站按国家规定核定的根本建立、设备购置、人员经费及所担当公共卫生效劳的业务经费，按定额定项和购置效劳等方式补助。探究建立卫生系统会管中心，强化对基层医疗卫生气构财务治理。建立根本药物供给保障体系，依据国家制订根本药物零售指导价格实行统一招标选购和配送制度，鼓舞各地探究进一步降低根本药物价格的选购方式。 3.构建长效的监视治理机制。应着力于过程监管，努力追求机制的科学化，方式方法的制度化、标准化。主要针对药品费用限制、平均床日费用限制、名目外费用比例限制、实际补偿比例掌握等四大质量指标掌握。二是推行费用支付方式改革。积极探究单病种定额付费模式，超限额费用由医疗机构担当。三是针对高价新特药，二、三代抗生素应用混乱，积极开展合理用药培训和专项检查。四是严格执行住院双向转诊制度。 （三）提高医疗效劳水平。 1.惠顾特别群体。在制订相关合医政策时尽量考虑特别群体。一是保证参与了校园保险的在校学生发生伤病时能同时得到商业保险和“新农合”的报销。二是对外出民工人群，合理回避异地医疗收费标准和诊疗习惯不同等因素，只要是诊疗必需的费用，均可在扣除相应的起付线后按比例予以核报。三是民政、扶贫等部门代缴全县肯定贫困户、五保户和伤残军人的参合资金，并提高五保户、精神病人、肯定贫困户、伤残军人等补偿报销比例。四是大力实施对住院顺产、一般剖宫产、结核病人等定额补助，推行大病特补政策，对局部参合农夫患大病产生高额医疗费用，影响生产生活的现状，实行了大病特补措施。五是实行门诊慢病补偿制度。对中晚期癌症病人门诊放疗、肝硬化（肝癌）和肾功能衰竭病人门诊透析、长期卧床瘫痪病人、爱滋病人、系统性红班狼疮等慢性病人的大额门诊费用，在肯定年度封顶线内，赐予较高比例补偿。 2.提高根本医疗保障治理效劳水平。鼓舞地方积极探究建立医保经办机构与医药效劳供应方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗效劳和医用材料支付标准，掌握本钱费用。合理解决农夫工等流淌就业人员根本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的连接。