麻黄汤的加减证治课件.ppt

麻黄汤的加减证治麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成。麻黄辛温，可发散风寒，开腠理而发汗，宜肺平喘，桂枝通阳解肌，助麻黄发散风寒，杏仁苦温利肺，助麻黄宣肺平喘，甘草则调和诸药而护正。本方为辛温发汗之峻剂，但麻黄与甘草的剂量之比，以三比一为准，如此服之方能奏发汗之效。麻黄汤的临床应用麻黄汤不仅是发汗解表药，而且也是治喘的圣药。全世界的医生都知道麻黄能治喘，但它们却不知道第一个提出麻黄治喘的是我国后汉时期的张仲景。麻黄汤除发汗平喘之外，还治“痹痛”以及各种寒性疼痛之证，所以，后世凡治痹证疼痛都离不开麻黄就可以想见了。本方对后世的影响很大，现仍有实用价值，不得忽视。刘老1967年随医疗队去甘肃省，时值隆冬季节，因胃受风寒而患“伤寒”证，周身关节无处不痛，恶寒特甚，体温的39.8、无汗、咳嗽、脉浮紧。自己开了一张麻黄汤方，服药后躺在火炕上发汗，约一时许，通身汗出而愈。据医案记载还有催生的作用，这是因为在冬季寒冷之时，产妇受寒，气血收缩面致分娩困准。若投以麻黄汤则寒散气和，血脉流通，而达到治疗目的。小青龙汤本方治疗伤寒又兼挟水饮之证。伤寒论 把它的病机概括为“伤寒表不解，心下有水气”。“伤寒表不解，指有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳伤寒表证存在；“心下有水气”，是指素有水饮内停犯胃，胃气不降则上逆作呕，外寒内饮，上射于肺，肺失宣降则咳喘。由于水邪变动不居，可随气机升降到处为患，故可见水寒停于下的小便不利，少腹满，水寒壅滞于上，阻碍气机的噎；水饮内停，气不化津的口渴等或见之证。因属寒饮为病，所以脉弦、苔白而润滑。如从痰上辨证：多咳吐清稀泡沫样痰，落地成水；或痰寒而亮，如鸡蛋清状。这些脉证对本证的辨别有重要意义。治用小青龙汤，外解风寒、内散水饮。小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒，平喘利水；配桂枝，可增强通阳宣散的功能；干姜、细辛，能散寒化饮，半夏去痰降逆，炙甘草扶正和中；恐辛散太过，反耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，又以芍药酸苦微寒，敛营阴而防动血。如此配伍，可使邪去而正气不伤。临床上不限于治疗表寒内饮证，即使没有表证，只要属于寒饮咳喘，就可加以使用。若寒饮有化热趋势的表现，如见烦躁而喘的，可在方中加生石膏。只要辨证准确、临床便用本方多可收效。因本方不仅能发散阳气，而又能伤阴动血，虽有五味子、芍药之护正，仍不宜久服，对某些心脏病、肺结核的咳喘，更应慎用。一男性患者，咳喘痰多而不能平卧。刘老视其面色黧黑，舌苔白滑，脉则弦劲，吐稀白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。时值冬季，气候凛冽，为疏小青龙汤原方两剂，患者去后不复来诊。次年春，患者又来门诊诊病。视其面色夭然不泽，身体殊羸弱，乃问其故。患者曰：去年冬服药见效，已能夜间平卧，痰喘俱减，喜不自胜，自照原方继服十余剂，逐发生头晕、心悸、夜不成寐等证。冬至节后，忽而发生鼻衄，来势汹涌，不能自止，于同仁医院电烙止血。然失血太多，疲劳为甚，故又来诊治。刘老曰：前服之药，为小青龙汤，虽能散寒饮，亦能动阳气。久服之后，下伐根本，而使少阴精气不藏，故伤阴动血，则已势所必然。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，服数十剂，体力方渐渐恢复。大青龙汤本方治当汗不汗，表邪郁遏不解，以致阳郁化热，而形成“不汗出而烦躁”的表寒兼内热的证候。表寒不解，所以脉浮紧、发热、恶寒、身体疼痛等证俱在。当汗不汗，卫阳被遏而化热，阳热内扰，故见烦躁。这里的表寒与内热，虽是两种不同的病理变化，但二者之间有着密切的内在联系。伤寒论中所说“不汗出而烦躁”，指出了烦躁是由于不得汗出、阳郁不宣所致。单是表寒不解，只用麻黄汤发汗就可以了。本证是外寒兼内热，所以麻黄汤已不适用，而当用大育龙汤外解风寒，内清烦热。有一位姓邱的医生，在我院旁听伤寒论 课，当讲到大青龙汤证时，他介绍了用本方的验案一例：他家乡一壮年社员，在抗早打并时，于遍身汗出如洗的情况下，缒绳下井。井底则寒气逼人，顿时汗消，随之即病。证见发热、恶寒，一身疼痛，烦躁难耐等。邱认为属大青龙汤证，但考虑时值暑夏，又不敢贸然进药。后在其他医生的鼓励与协助下，他给病人开了一张大青龙扬方。仅服一煎，病人即遍身汗出，热退身凉而神安。葛根汤本方可解表滋液、疏通经脉，用于治疗太阳被寒邪所伤，经脉不利，而见“项背强几几，无汗恶风”等证。葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、大枣组成。方用葛根，既能解肌表之邪，又能升津液，濡养筋脉，以缓项背之拘急，麻黄、桂枝、生姜辛沮散寒，可发汗解表，芍药佐葛根，可利血脉以缓筋急；甘草、大枣和营卫而守中，也可制约麻、桂之过散。此方服后，往往出现后背发热，继之而背上汗出，次遍及全身，而项背之强急即愈。太阳病为邪在表，在表者则当汗而发之，故以有汗为表虚，治用桂枝汤类，无汗为表实，治用麻黄汤类。