经腹腔与经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切除术对比研究.pdf

中图分类号U D CI M 9 9 26 1 0硕士学位论文学校代码密级1 0 5 3 3经腹腔与经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切除术对比研究Ac o m p a r a t i v es t u d yo fl a p a r o s c o p i ct r a n s p e r i t o n e a la n dr e t r o p e r i t o n e a la p p r o a c h e ss i m p l en e p h r e c t o m y作者姓名：谢超群学科专业：临床医学研究方向：外科学学院(系、所)：湘雅医院指导教师：陈湘教授论文答辩日期趁屋：丝答辩委员会主席中南大学2 0 1 3 年5 月扫噱原创性声明lIIIIII I I IIIPIII I T l l lTII I I I II I I I lY 2 4 2 2 9 7 6本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。名：掣嗍业且导日学位论文版权使用授权书本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库，并通过网络向社会公众提供信息服务。作者签名：导师签衅且彳日硕士学位论文中文摘要经腹腔与经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切除术对比研究摘要目的：本课题通过回顾性对比分析经腹腔途径与经后腹腔途径腹腔镜下行单纯性肾脏切除术术中、术后及随访各项临床指标，评价经腹腔途径与经后腹腔途腹腔镜下单纯性肾脏切除术的临床应用价值。方法：回顾性分析中南大学湘雅医院2 0 11 年3 月2 0 1 2 年1 2 月期间5 2 例行腹腔镜下单纯性肾脏切除术患者的临床数据。经腹腔途径组(T P)2 2 例，男1 2 例，女l O 例，年龄18 6 3 岁，平均年龄4 7 2 3+1 2 2 7岁，左侧1 4 例，右侧8 例。经后腹腔途径组(R r )3 0 例，男18 例，女1 2 例，年龄2 0 7 4 岁，平均年龄4 8 1 0-4-1 0 5 6 岁，左侧1 6 例，右侧1 4 例。对两组患者年龄、性别、B M I、手术侧别、病例类型等一般资料进行总结。对两组患者的手术时间、术中估计失血量、术中输血例数、手术切口总长度、术中并发症、术后伤口引流量、术后胃肠道功能恢复时间、术后伤口引流管留置时间、术后下床活动时间、术后并发症、手术切口满意度评分(M B S R Q A E 评分)、术后住院时间、术后应用止痛药例数及随访情况作回顾性对比研究，对其结果进行统计学分析。结果：两组手术均获得成功，均无1 例中转开放手术。手术时间1 6 5 9 0-4-2 7 1 1m i n(T P)w1 3 8 4 0+3 5 6 1m i n(R P)，术中估计失血量硕士学位论文中文摘要1 2 1 7 3+8 1 3 4m L(T P)w9 3 5 0 4-1 5 1 5 n 止(R V)，术中输血2 例(T P)w1例(R P)，手术切口总长度4 9 5-4-0 7 4c m(T P)V S5 1 0-4-0 5 9c m(R P)，术后伤口引流量1 4 6 15 士9 7 4 7I n L(T P)w2 0 2 3 3 士8 0 5 2r n r(R V)，术后胃肠道功能恢复时间3 1 4+0 8 9d(r v)坩2 18+0 8 7d(I 冲)，术后伤口引流管留置时间2 5 9+0 5 9d(T V)w2 3 5+0 5 7a(R P)，术后下床活动时间2 9 0+0 6 8d(r v)w2 6 0+0 6 2a(R P)，切口满意度评分3 6 3+0 5 6(T P)w2 3 5+0 8 6(R P)，术后住院时间9 2 3+1 8 0d(T P)w6 0 2-4-1 0 7d(R V)。经腹腔途径组术后2 例应用止痛药，并发症：血管损伤2 例(2 例腔静脉)，皮下气肿2 例，高碳酸血症2 例，切口感染1 例。后腹腔途径组术后7 例应用止痛药，并发症：血管损伤1 例(1 例腔静脉)、皮下气肿11 例、高碳酸血症2 例、切口感染2 例。两组患者术后随访3 1 2 月，所有患者均无肠梗阻发生。两组患者一般资料(性别、年龄、B M I、手术侧别、病例类型等)方面无统计学差异(P O 0 5)。两组患者术中估计失血量、术后下床活动时间、术后伤口引流管留置时间、手术切口总长度、手术并发症、术后应用止痛剂例数等均无统计学差异(P O 0 5)。两组患者在手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、切口满意度评分、术后伤口引流量、术后住院时间等方面有统计学差异(P 0 0 5)T h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nt h e2g r o u p si nt e r m so fo p e r a t i n gt i m e，p o s t o p e r a t i v em e a ni n t e s t i n a lf u n c t i o nr e c o v e r yt i m e、p o s t o p e r a t i v em e a nd r a i n a g ev o l u m e、s a t i s f a c t i o ns c o r eo fi n c i s i o n O 0 5)C o n c l u s i o n s1 T r a n s p e r i t o n e a l，p o s t o p e r a t i v em e a nh o s p i t a ls t a ya n dr e t r o p e r i t o n e a ln e p h r e c t o m yw e r es a f ea n dr e l i a b l e 1 a p a r o s c o p i cs i m p l e2 T r a n s p e r i t o n e a ll a p a r o s c o p i cs i m p l en e p h r e c t o m yi n c i s i o nw a sh i d d e n、b e t t e rc o s m e s i st h a nr e t r o p e r i t o n e a l 3 T h eo p e r a t i n gt i m eo fr e t r o p e r i t o n e a lI a p a r o s c o p i cs i m p l en e p h r e c t o m yw a sl e s st h a nt r a n s p e r i t o n e a l 4 T h eh o s p i t a ls t a ya n di n t e s t i n a lf u n c t i o nr e c o v e r yt i m eo fr e t r o p e r i t o n e a ll a p a r o s c o p i cs i m p l en e p h r e c t o m yw a ss h o r t e rt h a nt r a n s p e r i t o n e a l k e yw o r d s：l a p a r o s c o p i c；t r a n s p e r i t o n e a l；r e t r o p e r i t o n e a l；s i m p l en e p h r e c t o m yC l a s s i f i c a t i o n：R 6 9 9 2V 硕士学位论文目录目录原创性声明I摘要I IA b s t r a c t 1 0 r目录V I I I1 绪论12 临床资料和研究方法22 1 临床病例22 1 1 经腹腔途径组(A 组)22 1 2 经后腹腔途径组(B 组)22 2 病例的收录和排除标准22 2 1 收录标准22 2 2 排除标准22 3 病例资料及对比研究指标22 4 研究方法32 5 手术过程及方法32 5 1 经腹腔途径手术32 5 2 经后腹腔途径手术32 6 统计学方法42 7 备注43 结果53 1 两组患者一般资料的对比53 2 两组患者术中指标的对比53 3 两组患者术后指标的对比63 4 两组并发症情况的对比73 5 两组手术时间曲线趋势74 讨论94 1 两种途径切口部位的选择9V I I I硕士学位论文目录4 2 两种途径处理肾蒂的体会1 04 3 两种途径并发症的对比1 14 4 两种途径的优缺点1 35 结论1 5附图1 6参考文献18综述2 1在读期间所取得的科研成果3 6致谢3 7I X硕士学位论文绪论1 绪论腹腔镜技术初期主要应用于疾病诊断，自1 9 7 7 年妇产科医生S e m m【l J 应用腹腔镜治疗妇科疾病后，此技术逐渐应用于各种疾病的临床治疗。2 0 世纪8 0 年代，M o u r e t 2 J 应用腹腔镜成功施行首例胆囊切除术以来，腹腔镜技术作为外科手术中的微创手段被广泛运用到普外科、泌尿外科等领域。随后C o r t e s i 3 J 将腹腔镜技术应用于泌尿外科中，由于泌尿系统器官多位于腹膜后、盆腔深部，早期运用腹腔镜技术进行泌尿外科手术难度大，腹腔镜技术在泌尿外科发展缓慢。随着自动气腹机、高分辨率内镜电视显示器、各种腹腔镜器械的不断发展及改进，腹腔镜技术得到飞速发展。1 9 9 1 年C l a m a n y 等【4 J 报道首例腹腔镜下肾脏切除术来，此技术广泛运用于泌尿外科手术中，给泌尿外科学领域带来了革命性的变化。腹腔镜技术在泌尿外科领域运用时间虽短，但腹腔镜技术己在泌尿外科发展较为成熟。腹腔镜技术现已运用到泌尿外科单纯性肾脏切除术、根治性肾癌切除术、膀胱全切术等损毁性手术以及肾盂成型、膀胱输尿管再植等重建手术中。腹腔镜技术由于其创伤小、术后恢复快、切口美观等优点，得到了外科医生及患者的肯定。腹腔镜下肾脏切除术逐渐取代了传统的开放性手术，成为临床上治疗因结石梗阻、肾盂输尿管狭窄导致肾脏积水、肾结核、先天性萎缩肾、脓肾等肾脏良性病变的常规方法。腹腔镜肾脏切除手术有经腹腔和经后腹腔两种途径，国外学者认为经腹腔途径操作空间大，解剖标志清晰，有利于手术操作，多数选择经腹腔途径；国内学者对后腹腔的解剖结构更熟悉，而且经后腹腔途径对腹腔脏器干扰少，多数采用经后腹腔途径。经腹腔途径腹腔镜下肾脏切除术在国内开展较少，经验较少，且缺乏与经后腹腔途径腹腔镜下肾脏切除术的对比研究。因此，本研究旨在回顾性分析我院2 0 1 1 年3 月2 0 1 2 年1 2 月5 2 例分别经后腹腔途径(n=3 0)及经腹腔途径(n-2 2)腹腔镜下单纯性肾脏切除术患者的临床数据，比较两者的手术时间、术中估计出血量、术中输血例数、术中并发症、手术切口总长度、术后胃肠道功能恢复时间、术后应用止痛药例数、手术切口满意度评分、术后伤口引流量、术后伤口引流管留置时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等临床指标差异，为经腹腔与经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾脏切除术的临床应用及实践提供科学依据。硕士学位论文临床资料和研究方法2 临床资料和研究方法2 1 临床病例对我院2 0 1 1 年3 月2 0 1 2 年1 2 月5 2 例行腹腔镜下单纯性肾脏切除术患者进行回顾性对比分析研究，分成以下两组：2 1 1 经腹腔途径组(A 组)2 2 例，其中男1 2 例，女1 0 例，年龄4 7 2 3 4-1 2 2 7 岁。体重指数2 2 3 4 4-2 9 9 k g m 2，左侧1 4 例，右侧8 例。肾结核6 例，结石梗阻引起无功能积水肾8 例，U P J O梗阻引起无功能积水肾4 例，其他原因导致的萎缩肾4 例。术前均经相关实验室检查、B 超、K U B(腹部平片)、I V P(静脉肾盂造影)、E C T(肾图)、C T 确诊，对侧肾脏功能正常，本组既往无手术史。2 1 2 经后腹腔途径组(B 组)3 0 例，其中男1 8 例，女1 2 例，年龄4 8 1 0 4-1 0 5 6 岁。体重指数2 2 3 1 4-2 1 9k g m 2，左侧1 6 例，右侧1 4 例。肾结核8 例，结石梗阻引起无功能积水肾1 2 例，U P J O梗阻引起无功能积水肾5 例，其他原因导致的萎缩肾5 例。术前均经相关实验室检查、B 超、K U B(腹部平片)、I V P(静脉肾盂造影)、E C T(肾图)、C T 确诊，对侧肾脏功能正常，本组既往无手术史。2 2 病例的收录和排除标准2 2 1 收录标准由相关临床表现及实验室、影像学资料证实患侧肾脏无功能，提示肾脏无保留价值，有明显的手术切除指征，患者一般情况良好，无手术禁忌症。患者对侧肾脏功能正常。2 2 2 排除标准患者有严重心、脑、肺、肝脏等疾病、凝血机制异常，围手术期间同时进行其他治疗或手术的病例，排除既往有手术史的患者，以避免对统计数据的干扰。2 3 病例资料及对比研究指标收集我院2 0 11 年3 月_ 2 0 1 2 年1 2 月5 2 例腹腔镜下单纯性肾脏切除术患者完整的临床资料，详细记录患者的姓名、病历号、性别、年龄、体重指数(B M I)、联系电话、主要诊断、主要合并内科疾病、临床表现、超声、E C T、I V U 及C T2硕士学位论文临床资料和研究方法结果、手术日期、手术时间、术中估计失血量、术中输血例数、手术切口总长度、术中并发症、术后并发症、术后胃肠道功能恢复时间、术后伤口引流管留置时间、术后伤口引流量、术后下床活动时间、术后应用止痛药例数、手术切口满意度评分、术后住院时间。所有患者完成治疗后均遵医嘱定期随访3 1 2 个月，随访内容包括：切口愈合情况、影像学检查，有无肠梗阻等。2 4 研究方法对各组患者术中研究指标(手术时间、术中估计失血量、术中输血例数、手术切口总长度、术中并发症)、术后研究指标(术后并发症、术后胃肠道功能恢复时间、手术切口满意度评分、术后应用止痛药例数、术后伤口引流量、术后伤口引流管留置时间、术后下床活动时间、术后住院时间)及随访指标(切口愈合情况、有无肠梗阻)进行回顾性对比研究，对其结果进行统计学分析。2 5 手术过程及方法2 5 1 经腹腔途径手术全麻+气管插管，先取患侧3 0 9 斜卧位 图l】，再用手术绷带将患者身体固定于手术台。在脐上或脐下作一约l c m 大小的弧形切口，用V e r e s s 气腹针穿刺充气，充气至腹内压为1 2 1 4 m m H g，在此切口置入直径为1 0m m 的T r o c a r，置入腹腔监视器。在腹腔镜的监视下于患者锁骨中线肋缘下约2c m、髂前上棘与脐连线的中点分别置入直径为5 m m、1 0 m m 的T r o c a r，置入操作器械进行操作 图2 。然后将手术台向健侧方向转动，使患者身体与水平面成6 0。7 0。斜卧位。用超声刀或电钩沿结肠旁沟和肝曲(或脾曲)打开侧腹膜，将结肠推向患者健侧，暴露腹膜后肾周筋膜。切开肾周筋膜，游离肾脏下极找到输尿管，在输尿管下端约6 c m 处用钛铗或H e m O L o c k 夹闭后切断。沿输尿管向上分离至肾门找到肾蒂，可见肾动脉搏动，充分游离暴露肾动脉，近端予以2 个H e m-o L o c k 夹闭，远端用1 个钛夹夹闭后离断。用同法处理肾静脉 图3】。血管处理后需进一步完全游离肾脏。将完全游离后的肾脏装入标本袋中，适当延长脐部切口长度，标本从脐部切口取出。取出标本后，再仔细检查创面，彻底电凝止血，在髂前上棘与脐部中点切口处常规放置引流管，逐层缝闭切口。2 5 2 经后腹腔途径手术全麻+气管插管，健侧卧位，于腋后线1 2 肋缘下切开皮肤2c m，止血钳钝性分开各肌层及腰背筋膜，伸入示指，自上而下、由后向前沿腹壁和腹膜后脂肪之间间隙游离出一个尽可能大的后腹腔间隙，示指引导下分别于腋中线髂嵴上l c m硕士学位论文临床资料和研究方法及腋前线肋缘下置入1 0 m m 及5 m m T r o c a r，用巾钳夹闭切口，充气至压力为1 3 m m H g，置入腹腔镜及操作器械。在腰大肌前方打开G e r o t a S 筋膜及肾周围脂肪，游离找到肾蒂，仔细游离有搏动感的肾动脉至完全暴露肾动脉，近端予以2个H e m O L o c k 夹闭，远端用1 个钛夹夹闭后离断。充分游离肾脏，游离顺序为肾脏背侧、下极、上极及前侧。若肾脏积水较大，影响视野的暴露，可于肾脏表面用超声刀切开一小口，置入吸引器将肾脏的积水吸尽，可获得良好的手术空间。于肾下极游离找到输尿管，予以钛夹或H e m O L o c k 夹闭后离断。于肾动脉下方稍游离即可见肾静脉，使用相同的方法离断肾静脉。将完全游离后的肾脏装入标本袋中，从腋后线切口取出。若标本较大，可适当延长手术切口。取出标本后，再仔细检查创面，彻底电凝止血，常规放置引流管，逐层缝闭切口。2 6 统计学方法本研究所有数据均通过S P S S17 0 专业统计软件进行分析，计量资料采用均数4-标准差表示，根据不同情况，计量资料采用t 检验或近似t 检验(两样本方差不齐时)，计数资料采用Z 检验或F i s h e r 确切概率法(样本总量“o)进行统计分析，当P 0 0 5 确定无统计学意义。2 7 备注2 7 1 所有患者术前均进行心电图、胸片或(和)心肺功能、三大常规及凝血功能、肾功能，肾图等检查，术前准备完善，明确无手术禁忌症。2 7 2 术后随访通过电话预约门诊随访，术后随访3 1 2 个月，随访内容包括体查、肾功能、K U B 检查、E C T。2 7 3 本课题中所涉及经腹腔途径及经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾脏切除手术，均由本院泌尿外科同一位主任医师高级职称医师主刀完成。2 7 4 切口满意度评分是依据M B S R Q-A E(M u l t i d i m e n s i o n a lB o d y-S e l fR e l a t i o n sQ u e s t i o n n a i r e A p p e a r a n c eE v a l u a t i o n)评分系统得出程度分值完全不满意1大部分不满意2中度满意3大部分满意4完全满意54硕士学位论文结果3 结果3 1 两组患者一般资料的对比对两组患者的年龄、体重指数(B M I)采用t 检验对比分析，对患者的性别、手术侧别、病例类型、合并症采用矛检验对比分析。结果显示：两组在年龄、性别、体重指数(B M I)、手术侧别、病例类型等无显著差异(P 0 0 5)，两组资料之间具有可比性。(表3 1)表3 1 经腹腔途径组与经后腹腔途径组一般资料对比*B M I(b o d ym a s si n d e x)：体重指数，其计算方法为：B M I=体重(k 曲身高2(m 2)；3 2 两组患者术中指标的对比两组患者手术时间1 6 5 9 0+2 7 11m i n(T P)w1 3 8 4 0+3 5 6 1m i n(R P)，术中估计失血量1 2 1 7 3+8 1 3 4m L(T P)w9 3 5 0+1 5 1 5 m L(R P)，手术切口总长度4 9 5 士0 7 4c m(T P)V S5 1 0 士0 5 9c m(R P)，术中输血2 例(T P)v s1 例(I 冲)。#检验对计数资料分析，t 检验对计量资料分析。结果显示：两组患者手术时间相比有统计学差异(P 0 0 5)。(表3。2)硕士学位论文结果表3 2 经腹腔途径组与经后腹腔途径组术中观察指标对比3 3 两组患者术后指标的对比两组患者术后胃肠道功能恢复时间3 1 4 士0 8 9d(T V)w2 1 8 士0 8 7d(R P)，术后引流管留置时间2 5 9+0 5 9d(T P)w2 3 5 士0 5 7d(R P)，伤1 2 1 引流量1 4 6 1 5+9 7 4 7m L(T P)V S2 0 2 3 3 土8 0 5 2m L(R P)，术后下床活动时间2 9 0-J：0 6 8d(T V)w2 6 0 士0 6 2d(R P)，使用止痛药例数2 例(T P)w7 例(I 冲)。切1 2 I 满意度评分3 6 3+0 5 6(T P)V S2 3 5 士0 8 6(R P)，术后住院时间9 2 3 士1 8 0d(T P)w6 0 2+1 0 7d(R P)。矛检验对计数资料分析，t 检验对计量资料分析。结果显示：两组患者术后引流管留置时间、使用止痛药例数、术后下床活动时间相比无统计学差异(P 0 0 5)两组患者术后住院时间、术后伤口引流量、切口满意度评分、术后胃肠道功能恢复时间相比有统计差异(P O 0 5)，两组患者皮下气肿相比有统计学差异(P 0 0 5)，但经腹腔途径的术后切口瘢痕隐蔽，切口满意度评分(M B S R Q m E 9-11 1)高于后腹腔途径(P 0 0 5)，表明经腹腔途径术后切口瘢痕较后腹腔途径隐蔽，美容满意度较好。4 2 两种途径处理肾蒂的体会腹腔镜肾脏切除术能否成功实施，肾蒂的处理成为关键，较快暴露、及早控制以及适当处理肾蒂显得尤为重要【l2 1，肾蒂处理时间的长短直接影响手术时间。国外学者M a t i n 等【l3 J 进行经腹腔途径与经后腹腔途径腹腔镜肾切除术对比研究，结果显示：两种途径在手术时间上有差异，后腹腔途径手术时间明显少于经腹腔途径。他们认为腹腔途径在处理肾蒂耗时多导致手术时间延长。N a m b i r a j a n 等【1 4 1对比分析了经腹腔途径与经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术的相关资料，结果显示：经腹腔途径在处理肾蒂时间多于后腹腔途径，间接导致手术时间的延长。本研究中，经腹腔途径较经后腹腔途径手术时间长(P 0 0 5)，与C h r i s t o p h e r 等【2 5】报道结果一致。硕士学位论文讨论皮下气肿是腹腔镜手术一种特有常见的并发症，国外文献表明后腹腔途径皮下气肿的发生率为3 3，经腹腔途径皮下气肿的发生率约为1 0【27|。腹腔镜手术皮下气肿形成主要有以下几种原因：1 气腹针没有穿入正确腔隙而误入皮下组织；2 切口过大C 0 2 气体从穿刺套管周围漏出进入皮下；3 反复穿刺损伤腹壁，C 0 2 自损伤处进入皮下。4 皮下气肿的发生与C 0 2 吸收量密切相关瞄引。本研究中经后腹腔途径皮下气肿的发生率高于经腹腔途径(P 0 0 5)与相关文献报道相似。我们分析血管损伤的可能主要原因包括：1 缺乏细致的解剖；2 血管暴露困难；3 肾门周围严重粘连。为了减少血管损伤发生术中应注意粘连严重时切忌动作粗暴盲目操作，应尽量找到分离层面仔细解剖。术中我们体会到经腹腔途径较经后腹腔途径分离血管的手术操作复杂，需游离的组织较多，因此在操作过程中相对后腹腔更易损伤血管。腹腔镜手术和传统开放手术一样存在腹腔脏器损伤的风险，相关文献报道腹腔镜肾脏切除术中发生相邻脏器的损伤(肝、脾、肠管)等并发症。B i s h o f f t 1总结分析了经腹腔与经后腹腔途径腹腔镜下肾脏切除术的相邻脏器损伤，研究显示：两种途径均有肠管损伤和其他脏器损伤，经腹腔途径肠管损伤较易发生。他们分析认为肠管损伤主要原因有1 V e r e s s 穿刺针损伤2 第一根套管置入过程损伤3 肠管周围粘连严重分离时易损伤4 热损伤。在本研究中两组患者均未出现相邻脏器及肠管损伤。由于所有手术都是由腹腔镜手术操作经验丰富的医生完成，术中操作细致谨慎，在确认解剖关系后再行组织分离，有效的防止了相邻脏器的损伤。术中我们为了减少肠管损伤采取了以下措施：1 在气腹针与第1 根套管置入过程中，先用巾钳提起腹壁，尽量使腹壁远离肠管2 术中用电钩对肾脏周围肠管1 2硕士学位论文讨论进行分离，操作更加精细，减少肠管的损伤。3 术前务必检查电凝器械绝缘性。4 使用电凝器材时电流不宜过大。5 遇肠管与肾脏粘连严重切勿动作粗暴，应仔细解剖分离。6、对于肠胀气、盆腔粘连的患者，术前行B 超检查了解腹腔情况，能有效的预防肠道损伤。如术中发生肠管损伤要及时修补或缝合，否则会引起严重腹膜炎。切口感染也出现在外科手术中，但腹腔镜手术发生率低。本研究中两组患者各有1 例患者发生切口感染，两例均为肾积水并感染患者，可能是取出标本时污染切口所致，为了减少切口感染术中应遵循严格的无菌操作，术后加强抗炎。尽管两种途径下腹腔镜肾脏切除术现仍有许多难以意料的并发症，但随着术者操作水平提高、对肾脏周围的解剖关系的熟识和器械不断完善，手术并发症将会逐渐降低。4 4 两种途径的优缺点腹腔镜下肾脏切除术有经腹腔和经后腹腔两种途径，都有各自的优点和缺点。经腹腔途径入路具有操作空间大，手术视野广，腹腔镜器械术中操作灵活性大，有熟悉的解剖标志定位等优点。但也具有可能导致腹腔粘连【3 4】，术后肠梗阻及腹腔感染等缺点。经后腹腔入路更接近开放手术的解剖特点，入路直接，分离组织少，损伤小，术后肠道功能恢复时间快，住院时间短。但存在操作空间小，缺乏熟悉的解剖标志等缺点。N gC S 等【35 J 进行经腹腔途径与经后腹腔途径腹腔镜下肾脏切除术的研究比较，结果显示：经后腹腔入路直接，分离组织少，手术时间比经腹入路少。D e s a i等【3 6 J 对1 0 2 例患者分别行经腹腔和经后腹腔腹腔镜下肾切术临床指标进行研究，结果显示：经后腹腔途径手术时间明显少于经腹腔，术后住院时间无明显差异。M c D o u g a l l 等【3 7 J 对比研究经腹腔与经后腹腔腹腔镜下肾脏切除术的临床资料，认为经后腹腔途径胃肠道功能恢复更快，术后住院时间更短。O k e g a w a 等l7 J 通过对比研究经腹腔与后腹腔两种途径腹腔镜下肾切除术相关指标，结果显示：经后腹腔途径肾切胃肠道功能恢复更快，术后镇痛剂使用剂量无明显差别。本研究中，两组患者在术后使用镇痛剂方面无统计学差异(P 0。0 5)，经腹腔途径组术后伤口引流量少于经后腹腔途径组(P 0 0 5)。经后腹腔途径组在术后胃肠道功能恢复时间、手术时间、术后住院时间方面短于经腹腔途径组，两组之间有统计学意义(P 0 0 5)，与国外相关文献报道一致 3 7】。我们研究分析认为经后腹腔途径较经腹腔途径手术时间短，可能与以下因素有关：1 经后腹腔手术操作距离短，能较快的到达手术部位，而且能直接迅速处理控制肾血管【38|，减少手术时间。2 经腹途径空间大，渗血积液易向腹腔各硕士学位论文讨论方向扩散，术中处理渗血积液耗时，增加手术时间。在本研究中我们体会到经腹腔途径组早期的手术时间较长，但随着手术例数的增多及对腹腔途径解剖结构的熟识手术时间呈一定的下降趋势。经后腹腔较腹腔途径术后住院时间、胃肠道功能恢复较快，是由于后腹腔途径基本消除了对肠道的干扰，减少了对腹腔脏器功能的影响，术中游离组织少，从而促进患者术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间。经腹腔途径组术后伤口引流量少，是由于腹腔空间大，液体不局限及腹膜的吸收作用。经腹腔途径组较经后腹腔途径组伤口引流管不易拔出，或在拔伤口引流管时患者产生剧烈疼痛，我们分析可能因为伤口引流管被腹腔肠管及大网膜紧密缠绕所致。为了防止以上情况的发生，我们在手术结束时放入防粘连膜或术后每天退管0 5 c m 能很好解决以上问题。虽然使用防粘连膜能有效的防止上述不良情况的发生，但其价格昂贵会增加患者的经济负担，所以我们通常采用后一种方法。由于两种手术途径各有自身的优势和缺点，在临床应用中，我们可以根据患者的具体病情和术者的熟练程度选择手术入路。对于年轻女性无功能萎缩肾脏患者，可选择经腹途径而获得较好的美容效果；对于巨大肾脏积水可以选择腹腔入路有较大的操作空间减少初学者手术操作难度；肾结核建议选择经后腹腔途径，可以减少腹腔感染等并发症；至于选择经腹腔途径还是经后腹腔途径，需要结合患者病情及术者自身特点综合考虑，不要过于强调单方面的优势或缺点，手术安全才是至关重要的。1 4硕士学位论文结论5 结论1 经腹腔途径与经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切除术均安全可行。2 经腹腔途径较经后腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切除术切口隐蔽、美容效果较好。3 经后腹腔途径较经腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切除术手术时间短。4 经后腹腔途径较经腹腔途径腹腔镜下单纯性肾切术胃肠道功能恢复快，住院时间短。硕士学位论文附图附图：手术图片附图图1 体位及切口位置图3 钛铗及H e m O 1 0 k 处理肾静脉图2 腹腔途径器械置入图4 术后切口(后腹腔途径)图5 术后切口(腹腔途径)图6 显露肾动脉(红色箭头处)1 6硕士学位论文附图图7 显露肾动、静脉(红色箭头处)1 7硕士学位论文参考文献参考文献S e m mK M i c r o s u r g e r yi ng y n a e c o l o g y：e n d o c o a g u l m i o n，an e wm e t h o df o ro p e r a t i o n si np e l v i ce n d o s c o p y(a u t h o r St r a n s l)J G e b u r t s h i l f eF r a u e n h e i l k d，1 9 7 7，3 7(2)：9 3 1 0 2 M o u r e tP H o wId e v e l o p e dl a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m y J A n nA c a dM e dS i n g a p o r e，19 9 6，2 5(5)：7 4 4 7 4 7 C o r t e s iN，Z a m b a r d aE，M a n e n t iA，e ta 1 L a p a r o s c o p yi nr o u t i n ea n de m e r g e n c ys u r g e r y：e x p e r i e n c ew i t l l1,7 2 0c a s e s J A mJS u r g，1 9 7 9，1 3 7(5)：6 4 7 6 4 9 C l a y m a nR V，K a v o u s s iL R，S o p e rN J，e ta 1 L a p a r o s c o p i cn e p h r e c t o m y：i n i t i a lc a s er e p o r t J JU r o l，19 91，14 6(2)：2 7 8-2 8 2 陈映鹤，何有华，张磊，等后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水(附1 7 例报告)J】中国内镜杂志，2 0 0 6，1 2(1 2)：1 2 4 2 1 2 4 4 T a u eR，I z a k iH，K o i z u m iT，e ta 1 T r a n s p e r i t o n e a lv e r s u sr e t r o p e r i t o n e a ll a p a r o s c o p i cr a d i c a ln e p h r e c t o m y：ac o m p a r a t i v es t u d y J I n tJU r o l，2 0 0 9，16(3)：2 6 3 2 6 7 O k e g a w aT，N o d aH，H o r i eS，e ta 1 C o m p a r i s o no ft r a n s p e r i t o n e a la n dr e t r o p e r i t o n e a ll a p a r o s c o p i cn e p h r e c t o m yf o rr e n a lc e l lc a r c i n o m a：as i n g l e c e n t e re x p e r i e n c eo f1 0 0c a s e s J I n tJU r o l，2 0 0 8，1 5(11)：9 5 7 9 6 0 G a oZ L，W uJ T，L i uY J，e ta 1 C o m p a r i s o no ft r a n s p e r i t o n e a la n dr e t r o p e r i t o n e a ll a p a r o s c o p i cl i v i n gd o n o rn e p h r e c t o m y J C h i nM e dJ(E n 9 1)，2 0 0 7，12 0(2 4)：2 3 1 4 2 3 1 6 C a s hT F B o d y-i m a g ea t t i t u d e s：e v a l u a t i o n，i n v e s t m e n t，a n da f f e c t J P e r c e p tM o tS k i l l s，19 9 4，7 8(3P t2)：116 8-117 0 C a s hT F，J a k a t d a rT A，W i l l i a m sE F T h eB o d yI m a g eQ u a l i t yo fL i f eI n v e n t o r y：f u r t h e rv a l i d a t i o nw i t hc o l l e g em e na n dw o m e n J B o d y。I m a g e，2 0 0 4，1(3)：2 7 9 2 8 7 B r o w nT A，C a s hT F，M i k u l k aP J A t t i t u d i n a lb o d y i m a g ea s s e s s m e n t。：f a c t o ra n a l y s i so ft h eB o d y S e l fR e l a t i o n sQ u e s t i o n n a i r e J JP e r sA s s e s s，1 9 9 0，5 5(1-2)：1 3 5 1 4 4 胡卫列，赵永斌，张利朝，等后腹腔镜下肾切除术的关键肾蒂处理的体会 J】中国微创外科杂志，2 0 0 9，9(1 0)：9 0 3 9 0 4+9 0 7 M a t i nS F，G i l lI S L a p a r o s c o p i cr a d i c a ln e p h r e c t o m y：r e t r o p e r i t o n e a lv e r s u s1 8q习钾习印刀即哪加屹Br Lr Lr Lr Lr Lr Lr Lr Lr Lr Lr Lr Lr L硕士学位论文参考文献 1 4】1 5】1 6【1 7 1 8】1 9】2 0 2 1】2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 t r a n s p e r i t o n e a la p p r o a c h J C u r tU r o lR e p，2 0 0 2，3(2)：1 6 4 1 7 1 N a m b i r a j a nT，J e s c 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