2007年《中国甲状腺疾病诊治指南》(一)-甲状腺功能亢进症.ppt

?中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南?中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院附属同济医院内分泌科内分泌科 张木勋教授张木勋教授甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l概 念 l 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。l 甲状腺毒症Thyrotoxicosis：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l概 念 l甲状腺毒症Thyrotoxicosisl 包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进l 亚急性甲状腺炎l 安静型甲状腺炎l 产后甲状腺炎l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l病因l甲状腺功能亢进症：l Graves病l 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)l 自主高功能腺瘤Plummer diseasel 碘甲亢l 垂体性甲亢l HCG相关性甲亢 l l l l l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l病因l甲状腺功能亢进症：l Graves病l 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)l 自主高功能腺瘤Plummer diseasel 碘甲亢l 垂体性甲亢l HCG相关性甲亢 l l Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现l l 甲亢：神经过敏、烦躁失眠l 心悸，心动过速、心律失常l 乏力、怕热、多汗、体重减轻l 食欲亢进、大便次数增多或腹泻l 周期性麻痹男性l 女性月经稀少 l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现l l 甲 亢：重症肌无力1%l 冷淡型甲亢：老年患者l 乏力、厌食l 抑郁、嗜睡l 体重减轻l l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现心血管系统:心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现l眼部表现l 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的l 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高l 浸润性眼征Graves眼病GOl 眶后组织的自身免疫炎症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现l眼部表现l 单纯性突眼无病症l 轻度突眼：突眼度不超过18毫米l 瞬目减少l 炯炯发亮l 上睑挛缩l 眼裂增宽 l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现l眼征l 浸润性突眼病症：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、l 复视、斜视、视力下降l l l l l l l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现l眼征l 浸润性眼征 病症：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、l 复视、斜视、视力下降l 眼球显著突出l 突眼度多超过18毫米l 二侧多不对称l 少数患者仅有单侧突眼 l 眼睑肿胀，结膜充血水肿l 眼球活动受限，严重者眼球固定l 眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 l 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定l sTSH或或uTSH测定是诊断甲亢的测定是诊断甲亢的首选检查指标，首选检查指标，l 可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。l l 甲亢：降低甲亢：降低0.1mU/L)l 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 l 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定l l T3，T4：反映功能的良好指标，：反映功能的良好指标，测定方法稳定。测定方法稳定。l 在甲状腺激素结合蛋白在甲状腺激素结合蛋白TBG稳定的稳定的l 情况下可良好反映甲状情况下可良好反映甲状腺功能状态。腺功能状态。l l l l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 l 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定l l T3，T4：是反映功能的良好指标，测：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。定方法稳定。l 在甲状腺激素结合蛋白在甲状腺激素结合蛋白TBG稳定的稳定的l 情况下可良好反映甲状腺功情况下可良好反映甲状腺功能状态能状态l 影响影响TBG的因素的因素l l 妊娠妊娠 l 服用雌激素服用雌激素 l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 l 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定l T3，T4：是反映功能的良好指标，测：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。定方法稳定。l 在甲状腺激素结合蛋白在甲状腺激素结合蛋白TBG稳定的稳定的l 情况下可良好反映甲状腺功情况下可良好反映甲状腺功能状态能状态l影响影响TBG的因素的因素l 妊娠妊娠 雄激素雄激素l 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激糖皮质激素素l 低蛋白血低蛋白血症症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 l l 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体l TRAb(TSH受体抗体：有商业药盒受体抗体：有商业药盒l TSAb甲状腺剌激抗体：测定复杂甲状腺剌激抗体：测定复杂 l l l l l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 l 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体l TRAb(TSH受体抗体：有商业药盒受体抗体：有商业药盒l TSAb甲状腺剌激抗体：测定复甲状腺剌激抗体：测定复杂杂 l 可作为病因诊断可作为病因诊断l 判断预后判断预后 l 停药指标停药指标l 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 131I摄取：不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 131I摄取：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤,结节 热结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l诊断诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l诊断诊断 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l诊断诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 l 亚甲炎：有发热等全身病症亚甲炎：有发热等全身病症l 甲状腺肿大疼痛放甲状腺肿大疼痛放射射l T3、T4、TSHl 131I摄取摄取l 对激素治疗有特殊效对激素治疗有特殊效果果甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 l 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎l 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢l 临床表现与临床表现与Graves甲亢相似甲亢相似l 但甲状腺质地较韧但甲状腺质地较韧l 血清血清TgAbT和和TPOAb高滴度高滴度l 对抗甲状腺药物治疗反响敏感对抗甲状腺药物治疗反响敏感l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 l 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎l 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢l 临床表现与临床表现与Graves甲亢相似甲亢相似l 但甲状腺质地较韧但甲状腺质地较韧l 血清血清TgAbT和和TPOAb高滴度高滴度l 对抗甲状腺药物治疗反响敏感对抗甲状腺药物治疗反响敏感l 桥本假性甲亢桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢：桥本一过性甲亢：l 破坏引起破坏引起l 甲亢一过性甲亢一过性l 131I摄取降低摄取降低甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 针对甲亢治疗：抗甲状腺药物 131I 手术甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 l 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 他巴唑他巴唑l 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶PTUl 适应症：病情轻适应症：病情轻l 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大l 年龄在年龄在20岁以下岁以下l 妊娠甲亢妊娠甲亢l 年老体弱或合并严年老体弱或合并严重心、肝、重心、肝、l 肾疾病不能肾疾病不能耐受手术者耐受手术者 Graves甲亢的治疗甲亢的治疗他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常减减MMI 10mg每每4-8周减周减MMI 5-10mg抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法Graves甲亢的治疗甲亢的治疗他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 维持剂量维持剂量抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗年以上 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗年以上 评估后决定是否停药 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 l甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物 常见副作用：粒细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物 皮疹抗组织胺药物 皮疹严重应停药 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物l 严重副作用l 粒细胞缺乏危及生命l 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内l 再次用药的1个月内 l 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，假设白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药l l l l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物l 严重副作用：粒细胞缺乏危及生命l 通常发生在最初大剂量治疗l 的2-3个月内l 再次用药的1个月内 l 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，假设白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药l 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等病症应迅速到医院检查 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物l 粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物l 禁止使用其他抗甲状腺药物l 采取无菌隔离措施l 广谱抗生素l 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子rhG-CSF，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子rhGM-CSF，白细胞恢复正常后即停用 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 l 抗甲状腺药物抗甲状腺药物l PTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体ANCAl 多数病人无临床表现，仅局部呈多数病人无临床表现，仅局部呈ANCA相关性小血管相关性小血管炎炎l 发热发热l 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛l 肺和肾损害肺和肾损害l 多见于中青年女性多见于中青年女性l 处理：停用后多可恢复处理：停用后多可恢复l 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗l 建议：有条件者在建议：有条件者在PTU治疗前测定治疗前测定ANCA抗体抗体l 并在治疗过程中监测尿常规及并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体抗体甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 l 抗甲状腺药物抗甲状腺药物l 肝损害：发生率低肝损害：发生率低0.1%-0.2%l 他巴唑主要引起他巴唑主要引起胆汁郁积胆汁郁积l PTU肝细胞损害肝细胞损害 l 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复l 重症可引起肝坏重症可引起肝坏死死 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 l 手术：适应症手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效中重度甲亢长期药物治疗无效l 或停药后复发或停药后复发l 甲状腺较大甲状腺较大l 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢l 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤l 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者l 儿童甲亢用抗甲状腺药物治儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗疗l 效果差者效果差者l 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物药物l 方能控制病症者方能控制病症者l 可在妊娠中期进行手术治可在妊娠中期进行手术治疗疗 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1%甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象 诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象l 诱因感染、手术、创伤、l 精神刺激及131I治疗 l 临床表现高热或过高热l 大汗l 心动过速140次/分以上l 烦躁，焦虑不安，谵妄l 恶心，呕吐，腹泻l 严重患者可有心衰、黄疸l 休克及昏迷 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象 诊断主要靠临床表现综合判断 高度疑似病例按危象处理 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象 治疗：一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象 治疗：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服 继用20 mg，q8h 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象l治疗：l特异治疗：2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用l 复方碘溶液Lugol液5滴，1次/6小时l 或碘化钠，溶于500ml液体中静点l 每日1-3gl l 3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次l 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l甲状腺危象治疗：特异治疗：4.心得安无心衰者40-80 mg，每6小时一次 有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 浸润性突眼l治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 浸润性突眼l治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗浸润性突眼l治疗 1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量 总疗程3-12个月 重症患者 甲强龙 500-1000mg 静滴 隔日1次 连用3次浸润性突眼l治疗 2.球后外放射 与糖皮质激素联合使用可增加疗效 3.眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明 浸润性突眼l治疗l 4.抗甲状腺药物治疗：l 在治疗过程中防止发生甲低及TSH升高l 必要时加用甲状腺制剂l l l l l l 浸润性突眼l治疗 抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 浸润性突眼l治疗 抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响 可使活动性浸润突眼加重 浸润性突眼l治疗 抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响 可使活动性浸润突眼加重 但糖皮质激素可有效预防 故活动性浸润性突眼需要131I治疗者 应同时使用糖皮质激素保护