鼻饲在预防气管切开患者食物返流的应用.doc

鼻饲在预防气管切开患者食物返流中的应用 孙文霞 金锦华 池雪梅 延边大学医学院附属医院神经外科，吉林 延吉 133000摘 要 目的 探讨鼻饲在预防气管切开患者食物返流中的应用，以减少食物返流所致的肺部感染。 方法 适时开始鼻饲；适当调整鼻饲的体位；正确选择鼻饲的方法；合理安排鼻饲时间及吸痰时间；及时处理胃潴留及胃出血；加强痰液性状、颜色及量的观察。 结果 有效地控制了气管切开患者因鼻饲引发的食物返流及肺部感染。 结论 正确进行鼻饲，在预防气管切开患者食物返流及肺部感染中具有重要的作用。关键词 鼻饲 气管切开 食物返流 护理由于清理呼吸道低效等原因，昏迷患者经常采用气管切开这种治疗手段，而这些患者因为不能经口进食，又常常需要进行鼻饲。在护理工作中，气管切开患者鼻饲时，经常会发生食物返流的现象，增加了肺部感染的时机。据报道，因食物返流引起肺部感染而死亡的病例屡见不鲜，这不仅严重地威胁着患者的生命，更给临床治疗带来了阻碍。我科至2000年经研究分析，改良了鼻饲的方法，并针对食物返流的原因采取了相应的护理对策，获得较满意的效果。1. 临床资料我科2000年2002年，共收治在气管切开期间进行鼻饲的患者69例，其中有14例发生食物返流，因鼻饲时体位不当导致的2例；鼻饲方法不当导致的3例；吸痰刺激引起的3例；胃出血导致的4例；胃潴留导致的2例。上述14例患者经证实胃管仍在胃内。14例患者中死亡6例，其中5例因原发病脑出血、脑干损伤而死亡，1例因应激性溃疡胃出血而死亡。无1例死于食物返流引起的肺部感染。2. 原因分析2.1 鼻饲开始时间气管切开术后初期，患者呼吸道的分泌物较多，需要经常吸痰，常常1520分钟吸痰一次，由于吸痰间隔时间短，一次吸痰用时又较长，吸痰的频繁刺激，易使患者发生呛咳，呕吐。如果在此期间进行鼻饲，势必会造成胃内容物返流入气管内，增加肺部感染的时机。2.2 鼻饲的体位临床上，对气管切开患者通常采取平卧位或侧卧位，目的是为了防止痰液积聚在肺底部，引起坠积性肺炎。但其同时，又会造成腹腔内脏器上移，挤压胃部而发生食物返流。况且，鼻饲患者在鼻饲后胃容积扩大，所注入的又是流质饮食，采取平卧或侧卧，较易导致胃内容物返流。2.3 鼻饲的方法由于气管切开患者长期放置金属气管套管，使气道不能完全封闭，因此，鼻饲时如速度过快，次数过多或过少，每次鼻饲量过多，间隔时间过短等，均会使胃过度扩张，胃潴留量增多，导致食物返流而引起肺部感染。2.4 鼻饲时间与吸痰时间的安排由于吸痰的刺激，患者容易出现呛咳，甚至持续剧咳，因此，如果刚给患者进行完鼻饲，就对其进行吸痰，势必会导致患者发生呛咳和呕吐，从而引发食物返流。2.5 胃潴留及胃出血昏迷患者由于消化功能降低，常常因消化不良而导致胃潴留，同时又由于大手术、脑血管疾病而并发应激性溃疡胃出血，两种并发症均极易引发呕吐，如护理人员观察不细致，未能及时去除患者口鼻腔内的呕吐物，就会出现误吸，甚至窒息。因此，鼻饲前，一定要判断患者是否有胃潴留及胃出血。3. 护理对策3.1 适时开始鼻饲气管切开术后13天，暂不鼻饲，可选择胃肠外营养静脉营养，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白及各种营养袋。3天之后，患者呼吸道分泌物减少，不需要频繁吸痰时，可再给予鼻饲。3.2 适当调整鼻饲的体位病情允许的情况下，在鼻饲后12小时内，可给患者采取头胸部抬高30°45°的半卧位。使腹腔内脏器下移，减少对胃部的挤压。同时，也可采取右侧卧位，使胃贲门位于体位的高处，能有效防止胃内容物返流。3.3 正确选择鼻饲的方法3.3.1 持续喂养方法 目前，国外及国内某些大医院为有效防止胃潴留及食物返流，通常采取持续喂养方法，即：将营养奶及匀浆液通过输液泵调节滴数，24小时持续注入患者胃内，或持续注入34小时，间歇休息1小时后再注入。此种方法能有效防止胃过度扩张，有利于胃的消化、吸收，减少胃潴留及食物返流，比拟适合气管切开患者。但由于操作繁琐，且因需要输液泵及延长管，增加了本钱消耗，另外，奶液持续滴注，也会造成脂类的局部丧失。3.3.2 间歇喂养方法 国内医院大多采用间歇喂养方法，即“顿、顿的喂养方式。通过临床研究证实，间歇喂养方法较符合生理的情况，且能刺激胃肠道激素的周期性释放【1】。为了防止间歇喂养所易导致的胃潴留及胃食道返流，我科对气管切开患者鼻饲的次数、量、速度及间隔时间上与一般鼻饲患者的方法稍做了改良，效果良好。具体如下。3.3.2.1 鼻饲次数及量一般鼻饲患者：每日68次，每次300350ml，总量20002500ml。气管切开患者：每日810次，每次250ml，总量20002500ml。3.3.2.2 鼻饲的速度及间隔时间一般鼻饲患者：每次鼻饲时间1015分钟，间隔时间23小时。气管切开患者：每次鼻饲时间1520分钟，间隔时间1.52小时为宜。总之，持续喂养方法与间歇喂养方法相比，各有千秋。因此鼻饲方法的选择应根据临床上患者的具体情况而定。3.4 合理安排鼻饲时间及吸痰时间给患者鼻饲前，进行彻底的吸痰。鼻饲后1小时内，尽量不要吸痰。如必须吸痰时应注意：吸痰时间不要过长，每次15秒；吸痰管插入不要过深，不超过气管外套管的长度78cm；护士操作要轻、稳，防止粗暴。总之，尽量减少对患者的刺激，以免引起呛咳及食物返流。3.5 及时处理胃潴留及胃出血3.5.1 胃潴留 暂时停止鼻饲，或将胃内潴留物抽干净后，按常量减半进行鼻饲。同时，铺以助消化药。3.5.2 胃出血暂时停止鼻饲，用冰盐水洗胃后，注入100ml冷牛奶，以到达止血及保护胃粘膜的作用。或者遵医嘱给予止血药云南白药、去甲肾上腺素、洛赛克胃内灌注。将胃管夹闭1小时后，抽取胃液，检查出血是否停止。3.6 痰液性状、颜色及量的观察鼻饲期间，应仔细观察患者痰液性状、颜色、及量的变化。假设发现患者痰液较平时突然增多，颜色有变化时，应首先判断这些变化是否与鼻饲有关。痰液的性状、颜色与鼻饲物的性状、颜色是否相同。如确定为胃内容物返流所致误吸，必须明确引起的原因，并加以改正。必要时停止鼻饲，以免加重患者肺部感染。参考文献【1】 张玉侠 . 持续胃管喂养对极低出生体重儿营养状况及胃肠道动力的影响 . 护士进修杂志，2001，161：11.