血管活性药物的量化应用昆明医学院第二附属医院SICU..doc

血管活性药物的量化应用 昆明医学院第二附属医院SICU  血管活性药物是临床特别是危重病人常用的药物之一。对像血管活性药这类量效关系明显的药物，用量不够达不到治疗目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、组织灌注恶化等严重后果，应用是否得当直接关系到疾病的转归及病人安危，因而给药应以精准的滴定为根底。应用血管活性药既是一门科学，也是一种艺术。 随着现代临床医学的不断开展和进步，尤其是危重病医学重症监测治疗的建立和开展，血流动力学等先进监测技术应用于临床，使得对危重病人循环功能的改变有了更深入的认识。尤其是对外科休克的认识、监测更深入到了休克的实质因素，使循环功能的支持治疗不但可以根据血压、心率等常规指标进行，而且可以直接得悉前负荷、后负荷、心输出量等血流动力学根本因素，并将这些原本孤立的参数变为连续的、动态的、定量的指标，使治疗有了科学可靠的指导，也给临床提供了准确的治疗目标。同时为临床治疗提供了准确的反响性监测指标，使“滴定式的量化治疗真正成为临床工作现实，大大提高了治疗的准确性。              一、量化的含义及方法 所谓量化就是首先明确治疗预到达的目标(指标)，再给治疗制定一个比拟固定的模式和一个精确、恒定的用药量，最终到达治疗指标。 具体地说，药物量化应用的剂量，一般要以g(kg·min)来计算。要到达这样的精确量，以传统静脉点滴是很难实现的。一般需要应用微量输液泵进行药物的输注，可以根据临床的需要选用微量滴注泵和微量推注泵，对心血管药物而言，最好选用微量推注泵。微量推注泵的精确度一般是0.199.9ml/h，所用注射器一般是50ml。那么，当你决定了病人需用药物的量化数即g(kg·min)后，应该如何计算每小时应输注的毫升数呢？首先要知道患者每小时需要的药物剂量应是：Kg体重×量化量g(kg·min)×60min,另外要明白50ml注射器内溶有多少药物，即知道每毫升液体内含有多少微克的药物。这样，用患者每小时需要的药物剂量除以每毫升液体内含有的微克数，就得到每小时需要推注的毫升数。即： ml数/h Kg体重×60min×量化量g(kg·min)/g数/ml 这样的计算很容易理解，但如每次在50ml注射器内加的药物量不同，所得到的推注速率(ml/h)也不同，即不同的药物、不同的稀释配制方法，算出的推注速率(ml/h)就不同。这样药物推注没有一个较为固定、统一的模式，会给临床工作带来麻烦。怎样才能做到使量化药物有一个较固定的推注模式呢？如果使药物的量化数与推注速率相等，即多少g(kg·min)就等于多少ml/h，那么药物量化与推注速率就较为固定、统一了。从上面的公式看：要使ml/h量化量g(kg·min)，只要使Kg体重×60g数/ml即可。也就是说，只要掌握好在50ml内应溶解多少药物药物总量即可。即：  Kg体重×60药物总量(g)/50ml，所以 药物总量(g)Kg体重×60×50Kg体重×3000 药物总量(mg) Kg体重×3  现在明白了,只要将kg×3的药物总量(mg)稀释为50ml,那么g/kg.min = ml/h。  有了这样的精确量的根底，才能充分应用血管活性药物的量效关系，根据病情变化，精确调整用药量，得到理想的治疗效果，防止严重并发症的发生。并能根据病人用药量的增减,了解判断病情变化。同时限制治疗时的液体量。                  二、常用的血管活性药物(一) 肾上腺素儿茶酚胺类药。是一种由肾上腺髓质产生的强效拟交感神经物质。对1、2、1、2受体产生较强的冲动作用。小剂量主要兴奋2受体，导致支气管扩张。特别是当支气管痉挛时更为明显，同时还可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌受体，使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善病人的通气状态。 对心脏1受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心排血量增加，心率增快，心肌耗氧量增加。其强效1受体兴奋常导致心动过速性心律失常的不良反响，可发生房性或室性心律失常，在低钾血症、低镁血症、低氧血症、酸中毒或同时使用其他致心律失常药物时更易发生。  对于受体的兴奋可使皮肤粘膜血管及内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管那么由于兴奋血管平滑肌2受体而发生舒张。对血压的影响与剂量有关，小剂量开始时血压可不升高。对脑和肺血管收缩作用较弱，有时由于血压升高可被动扩张。剂量过大可使血管过度收缩，心脏、肾脏和皮肤的血流减少，可引起心肌缺血和梗死。 肾上腺素是心搏骤停的首选药物。除过敏性休克外，一般肾上腺素不作为休克或治疗低心排综合征的首选药物，仅在应用了多巴胺和多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的顽固性严重低血压时下才考虑使用。低剂量可用于支气管痉挛。肾上腺素的用法： 体重(kg)×/Kg·min。有时根据病人对肾上腺素的需要量，可以体重(kg)×/Kg·g/Kg·g/kg·min。(二) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素为儿茶酚胺类药。是由节后交感神经末梢产生的一种强效拟交感神经物质。对受体有很强的兴奋作用，对1受体的兴奋作用与肾上腺素相当。表现为较强的血管收缩作用和心脏正性肌力作用。血压升高、心肌收缩力增加。由于增加心脏的后负荷及对心脏1受体的兴奋作用，应用去甲肾上腺素并不表现出明显的增加心输出量和加快心率的效果，也少发生心律失常。去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。 多年前，去甲肾上腺素被认为是升高血压的有效药物。但人们逐渐发现，这种血压升高是由于外周血管收缩，循环阻力增加所致，它将引起组织灌注缺乏，缺氧进一步恶化。且增加心脏的后负荷。因而去甲肾上腺素在休克治疗中的应用受到了明显限制。近年来，对休克理解程度及对药物作用有了进一步的认识，且随着监测技术的进步，可以监测休克时循环系统的变化规律，明了去甲肾上腺素对循环的作用效果，使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标。在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。但如果休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，那么不应使用去甲肾上腺素。还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。(三) /kg·min的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。(四) 多巴胺儿茶酚胺类，是去甲肾上腺素的生物前体。多巴胺兴奋多巴胺受体、受体和受体。另外，多巴胺作为去甲肾上腺素合成的前体还有促进去甲肾上腺素合成及释放的作用。多巴胺不易透过血脑屏障，一般不产生中枢神经系统的作用。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性。随着多巴胺应用剂量的增加，逐渐表现出多巴胺受体、受体和受体冲动作用。具体的剂量有很大的变化，应用时应按所需效应而不是固定的剂量范围来调节输注速率。以下应用剂量范围可供参考小剂量(5/kg·min)时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等内脏血管扩张作用，增加这些区域的血流量。肾血流量的增加，可增加肾小球的滤过率和水钠排出量。 中等剂量(/kg·min)，主要产生受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加快。与其他儿茶酚胺类药相比，多巴胺的正性变力作用为中等。大剂量(/kg·min)，以兴奋受体为主，使外周血管及内脏血管收缩，血压升高，但此效应没有肾上腺素及去甲肾上腺素强烈。一般情况下，如果多巴胺的用量已经到达或超过20/kg·min而升血压的作用不佳时，应及时加用第二种正性肌力药物。临床上常利用多巴胺的增加心肌收缩力和增加循环阻力的作用而用于升高血压，也用于心力衰竭、低心排量综合征。较大剂量可致心动过速，甚至出现心律失常和心肌缺血，但较肾上腺素少见。 小剂量多巴胺对内脏血管的扩张作用多年来一直受到临床医师的重视。这种作用在休克的治疗中非常重要，尤其是在分布性休克的治疗中，在应用血管收缩性药物(如去甲肾上腺素)的同时，应用小剂量多巴胺可拮抗肾脏血管的收缩作用。小剂量多巴胺也常用于创伤、休克等出现少尿时，对增加尿量有明显作用。但小剂量多巴胺的肾脏保护作用还未被证实，常规使用小剂量多巴胺并不能防止急性肾功能衰竭或改变其病程。相反，小剂量多巴胺可使内脏循环血流再分布，从而引起内脏器官灌注不良，可能不利于氧供需平衡，值得注意。 多巴胺的配制和应用方法： 病人体重kg×为多巴胺的总剂量，稀释至50ml用微量推注泵给药，每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数/kg·min。例如病人体重50 kg，乘以3等于150(即用多巴胺量为150 mg)，用50ml注射器将150  mg多巴胺用生理盐水或5葡萄糖液稀释至50ml，设定输注的速率，如微量推注泵每小时推注1 m1，那么病人此时的多巴胺用量为1/kg·min；每小时推注10ml，那么多巴胺的用量为10/kg·min。假设以体重(kg)×6为多巴胺的总剂量，稀释至50ml，那么1ml/h2/kg·min。此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必须在有微量推注泵的情况下，最好由中心静脉给药。注意多巴胺会可被碱性溶液灭活。(四)多巴酚丁胺 多巴酚丁胺是人工合成的儿茶酚胺类药。主要兴奋心脏的1受体，对2受体冲动作用稍弱，对受体仅有微弱兴奋作用。1受体冲动产生正性变力和变时效应。可明显增加心肌的收缩力，增加心排血量。由于其受体兴奋在一定程度上对抗了心脏1受体兴奋产生的变时性效应，其增快心率的作用相对较弱。  510/kg·min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩力，增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关。多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋2受体引起血管扩张有关。 多巴酚丁胺适用于由于心输出量减少而导致的休克和低心排量综合征。对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。 多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加的同时，外周阻力有所下降，而更有利于心肌氧供需平衡的维持和心脏功能的恢复。这种作用效果与多巴胺增加心输出量的同时增加外周循环阻力的作用有所不同。由于心输出量的增加，使心室充盈压力下降，心室壁张力减低，从而增加了冠状动脉的灌注梯度及冠状动脉的血流量。有报道在由于心肌梗死引起心源性休克的治疗中，多巴酚丁胺增加心室做功的同时并不导致缺血范围的扩大，甚至可以改善心肌局部的血液供给。 在大剂量时，多巴酚丁胺可引起心率的加快，甚至出现心律失常，心肌的氧耗量也相应增大。一般不主张将多巴酚丁胺应用于不合并心输出量下降的休克的治疗。 多巴酚丁胺的配制和应用方法与多巴胺根本相同。常用剂量在210/kg·min，应用时从小剂量开始，根据病情变化和作用效果逐渐增加剂量，当到达预期效果后应稳定剂量。一般剂量不超过1520/Kg·min。当病情好转后应稳定、逐渐地减量。(五)异丙肾上腺素 异丙肾上腺素是一种人工合成的儿茶酚胺。主要兴奋受体，对1和2受体均有较强的兴奋作用，对受体几乎无作用。 异丙肾上腺素的心脏受体兴奋作用，可使心肌收缩力增加、心率加快、传导加速，从而可使心排量增加，甚至在心源性休克亦然。对这些作用，心脏所付出的代价是心肌需氧量增加，其程度相当可观，可导致心肌缺血或心梗范围扩大。异丙肾上腺素使收缩压升高，外周血管阻力降低，舒张压下降，脉压差增大，使平均压下降，因此平均灌注压也随之降低。异丙肾上腺素兴奋支气管平滑肌的2受体而扩张支气管，解除支气管痉挛的作用比肾上腺素强，但由于其不能收缩支气管粘膜血管，故消除支气管水肿效果不及肾上腺素。由于异丙肾上腺素增加心肌耗氧量的倾向，有冠脉缺血危险的病人不宜使用。由于其强烈兴奋心脏，可引起包括室颤在内的严重心律失常。现在这些问题已限制了异丙肾上腺素的应用。目前异丙肾上腺素主要用于血流动力学不稳定的心动过缓或心脏传导阻滞，用于伴心动过缓的低心排状态，也可用于严重支气管痉挛。 异丙肾上腺素的应用： /kg·/kg·min。 (六)间羟胺 此药通过释放储存的儿茶酚胺间接地产生作用，主要冲动受体，也冲动受体。升血压作用比去甲肾上腺素弱，但较持久。能中等度加强心肌收缩力，心率可因升压效应而反射性地减慢。对肾血管的收缩作用去甲肾弱。由于其升压作用可靠、持久，比去甲肾较少出现心悸、肾血管收缩等不良反响而仍有使用。适用于神经源性、心源性及感染性休克早期，但并非首选药物。可静注也可静滴，一般以50100/min的速率输注，根据血压调整用量。(七)米力农 是一种非洋地黄类、非儿茶酚胺类的正性肌力药物，是磷酸二酯酶抑制剂，通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度，改变细胞内外钙的转运，从而产生正性变力作用和心室舒张效应。确切机制尚不完全清楚。兼有正性变力作用和血管扩张作用，有良好的增加心肌收缩力的效应，明显减少外周血管的阻力，不产生房室传导阻滞，有时轻度增加或不增加心率，常用于治疗收缩功能障碍或肺动脉高压引起的低心排状态。特别是双室功能衰竭的病人。 /kg用1020ml的生理盐水配制后缓慢推注   /kg·min的速率静脉维持，根据病情调整至适宜的剂量。合理用药后，病人的血流动力学平稳、心排出量增加、尿量亦明显增加。较长时间应用米力农后，病人心功能好转，减药时必须缓慢减量，突然停药可出现“反跳现象而使病情骤然恶化，甚至出现猝死。临床应用时要特别注意。(八)硝酸甘油     硝酸酯类药物，可释放一氧化氮NO，并由它引起血管内皮细胞中环鸟苷酸cGMP蓄积，直接产生血管扩张作用。 硝酸甘油是经典的血管扩张药，可以直接扩张静脉和动脉，以扩张静脉为主。硝酸甘油可降低静脉张力，显注减少左心室的充盈压力，缩小心室腔的体积，降低心室壁张力，减少心肌的氧耗量。硝酸甘油还可扩张大的冠状血管，缓解冠脉痉挛，使冠状动脉血流量明显增加，血流由心外膜向心内膜重新分布。使心肌供氧增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量明显增加。总的效应是可改善收缩功能。 创伤病人和外科大手术后的病人如果有心肌供血缺乏的表现(心排出量下降、尿量减少、S-T段下降或T波倒置、心动过速或传导阻滞等)、大血管手术后、冠状动脉架桥手术后和术前即有心室肥厚伴劳损的心脏手术后病人可常规应用硝酸甘油，以保护和改善其心功能。硝酸甘油也可常用于高血压的控制及充血性心力衰竭。  硝酸甘油常见的不良反响有低血压、反射性心动过速和头痛。使用过程中通常会产生耐药性，每天停药几小时可减轻耐药性。耐药时，对重症病人如需要可加快输注速率来克服，但经过几天可到达封顶效应(通常在剂量到达10001200g/min时)，必要时使用其他血管扩张药代替。长时间、大剂量输注硝酸甘油可产生高铁血红蛋白血症。在ARDS的病人，硝酸甘油可增加通气不良区域的血流量，加重通气/灌注比例失调和分流，加重低氧血症。 临床应用方法：体重kg ×g/kg·min 。用量大时，按体重kg ×g/kg·min。常用剂量为0.110g/kg·min，由小剂量开始给药，注意开始用药时病人的心率和血压变化。应用微量推注泵给药，可以保证精确的给药量而不容易发生意外情况。  (九)硝普钠：硝酸酯类血管扩张药。能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，降低体动脉和肺动脉压以及心脏充盈压，同时降低心脏的前后负荷。可反射性引起心动过速。常用于高血压脑病、脑出血等高血压危象。有时用于心力衰竭以降低心脏的前后负荷，对低排高阻性心功能不全有较好的效果。体外循环心脏手术后，病人的四肢末梢循环不良时，可以加用硝普钠使组织灌注改善。硝普钠应用剂量过大和时间过长，可能发生氰化物中毒，造成组织缺氧。停用硝普钠后可能发生反跳性高血压。硝普钠可减少低氧性肺血管收缩，引起低氧血症。临床应用方法：体重kg×g/kg·ming/kg·min。硝普钠常用剂量为0.15g/kg·min ，避光静脉泵入。硝普钠配制后的应用时间不应超过68小时，以防发生氰化物中毒。(十)酚妥拉明： 酚妥拉明是一种受体拮抗剂，可同时拮抗1、2受体。受体拮抗效应主要引起小动脉扩张；2受体拮抗效应可产生正性变力作用。 酚妥拉明有较强的小动、静脉扩张作用，对心脏有一定的兴奋作用，可使心肌收缩力加强和心率加快、心排出量增加。临床上常用于治疗肺充血或肺水肿的急性心力衰竭和急性心肌梗死。用于严重高血压，尤其是由嗜铬细胞瘤引起者。还用于血管痉挛性疾病如肢端动脉痉挛症，输注血管收缩药外渗时可用此药加局麻药行封闭。 快速输注酚妥拉明可引起反射性心动过速、心律失常及严重低血压。可出现腹痛、恶心、呕吐、低血糖及加重消化性溃疡。临床应用方法：体重kg ×g/kg·min 。用量大时，按体重kg ×3稀释至50ml，那么每小时1ml，酚妥拉明用量为1g/kg·min。常用剂量为0.110g/kg·min，由于存在明显的个体差异，故应用时应根据病人的血压情况进行精确调节，由小剂量开始。此药也可单次静注，每次25mg。视需要间隔2040分钟可重复注射，要注意稀释后缓慢静注，快速推注可致血压骤降等情况发生。 三、量化治疗中的考前须知 量化治疗时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。 输注过程中尽量防止经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉，引起血流动力学剧烈波动。 充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时最好先启动泵，再接到静脉通路上。 四、几种临床常用的量化治疗 在临床工作中，除了血管活性药物的量化治疗外，其他一些量化治疗也很常用。在此简要地介绍一下我们常用的几种。 (一)补钾： 静脉补钾时，一般每500溶液中钾不应超过。而严重缺钾或须严格控制液体量但伴有低钾的病人，可用微量输液泵经中心静脉补钾，此时钾的浓度可不稀释(10%)，但应将补钾速率控制在每小时1克以内。 (二)镇痛镇静： 以吗啡为例，吗啡常用于ICU术后止痛、呼吸机治疗时镇静耐管。静脉推注吗啡抑制呼吸、循环等付作用大。术后镇静耐管、止痛最好用持续静脉泵入的方法：0.51.5mg/h，病人处于清醒状态，可以配合医生，耐管良好。由于血液中没有吗啡的顶峰血药浓度，故副作用少，不易成隐。 其他如咪唑安定、异丙酚、芬太尼、杜冷丁等镇静、镇痛药也以量化应用最好。 (三)抗心律失常药： 利多卡因常用于抗室性心律失常，应用12mg/kg，一次静脉注射。须维持治疗时，即可用微量注射泵持续静脉泵入14mg/min的利多卡因。 艾司洛尔是一种超短效的选择性1受体阻滞剂，起效快，作用时间短。常用于围术期出现的心动过速及/或高血压；窦性心动过速；需紧急处理的异位性室上性心动过速。先静注负荷量0.5mg/kg，约1分钟；以后静脉泵入维持量：50300g/kg/min。 胺碘酮、西地兰等抗心律失常药也可如法使用。  其他如胰岛素强化治疗、麻醉药、肌松剂、生长抑素(施他宁)、TPN等均可量化应用，可使用量精确，效果稳定，降低并发症，较一般的静脉点滴有较多优点，特别是在需要控制病人液体入量时更显优势，对临床颇益。书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响那么广泛而深远普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，那么正是这种养料雨果