胆结石护理案例分析.doc

护理案例分析 患者病情床号：22床 姓名：王建 性别：男 年龄；48岁 籍贯：江苏入院日期：2012-07-30入院医疗诊断：急性胆囊炎，胆囊结石主诉：持续性右上腹痛八小时现病史：患者八小时前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适，呈阵发性绞痛。伴肩背部放射痛。无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹泻脓血便，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，于张家港广和中西医院就诊，查腹部B超：胆囊炎，胆囊结石。予输液抗感染，解痉止痛治疗，腹痛缓解，今来我院门诊复诊，拟“急性胆囊炎，胆囊结石收住院手术治疗。患者自起病以来，精神一般，胃纳可，大小便如常，体重未见明显下降。过去史疾病史，用药史，手术史，过敏史：患者平素健康状况一般，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认肿瘤，消化道溃疡，胆肾结石等病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史，否认家族遗传性病史。日常生活规律及自理程度：1. 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，自发病以来，胃纳可，体重未见明显下降。2. 休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时。3. 排泄情况：大便每日一次，尿量1500ml/日。4. 日常活动与自理情况：平时生活自理，在外经商。5. 嗜好：无抽烟，饮酒嗜好。心理社会资料：包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等焦虑，缺乏疾病相关知识，在外经商，子女不在身边二身体评估包括生命体征，身高，体重，一般状况，心肺腹部体检等阳性体征，专科情况T37.5 P66次/分 R19次/分 BP110/70 身高175cm 体重88 kg神志清，精神一般，发育中等，体位步态正常，体检合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形及五官检查无异常，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音正常，心率66次/分，律齐，心音正常，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区扣痛，无肾区扣痛，murphy征+，肠鸣音6-7次/分，未闻及气过水声。三实验室及其他诊断性检查结果血常规：中性比率71.0%，血小板计数79x109/l生化：总胆固醇27.0umol/l谷丙转氨酶88 u/l肌酸激酶145 u/l胆固醇2.5umoi/l甘油三酯0.36umol/lX线：心影稍增大B超：肝肿大，脂肪肝，胆囊增大，胆囊炎。四目前的主要治疗方案于08-01在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术术后于他定抗炎，复方甘草酸苷保肝，加压素止血，维生素补液治疗。术后六小时进清淡易消化的半流质。五主要护理问题1疼痛：于胆囊结石突然嵌顿及手术创伤有关。2知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。3焦虑：与担忧疾病预后及手术有关。4潜在并发症：术后胆漏。六主要护理措施.术前护理1 皮肤准备备皮范围上自剑突，下自大腿上1/3处，包括会阴、两侧至腋中线。注意给予石蜡油清洁脐孔。1.2 胃肠道准备减少腹腔积气，嘱患者术前一日禁食产气的豆类、奶类食品，术前禁食6-8小时、禁饮4小时。1.3 心理护理给予心理疏导，减轻紧张情绪，介绍相关疾病成功的例子，以增强其战胜疾病的信心。但同时也需说明手术有中转开腹和术后发生腹腔内出血、输尿管损伤、膀胱损伤、肠瘘等并发症的可能性。患者往往不十分清楚。术后护理2.1 环境室内温湿度适宜，保持安静、清洁。2.2术后去枕平卧6 h，麻醉清醒后，生命体征平稳，可鼓励患者多翻身活动，也可让患者取半卧位。术后第一日可下床活动。以促进肛门排气，减少腹胀。2.3伤口护理腹腔镜手术后伤口以透气胶布贴合，必须保持清洁枯燥。待伤口愈合前方可淋浴，在伤口愈合期间需注意伤口是否存在红肿热痛的现象，以防感染。2.4气腹的并发症因腹腔镜是依靠二氧化碳气腹进行荷电操作，术后可引起高碳酸血症、肩部疼痛、恶心呕吐等并发症。具体的护理措施有：取头低脚高位或俯卧位，臀部提高超过胸部，给予氧气吸入36 h，均可自行缓解。对于肩背部酸痛患者，可协助其按摩腰背部来缓解。2.5 引流管的护理保持引流管通畅，认真检查引流管有无折叠、扭曲、阻塞。观察引流液的色、量、质。如有不正常现象，立即通知医生并配合治疗。2.6 手术后6 h可进流质饮食，次日可进低脂半流质饮食，少量多餐。有恶心呕吐者，可汇报医生，按医嘱应用止吐药物。2.7 咽喉痛由于全身麻醉所使用的气管内管，放入喉咙中供给氧气所引起的喉咙水肿或充血现象，手术后48 h会消失，患者只需多饮温开水即可改善此种现象.护理操作：吸氧，心电检测，腹腔引流七专科理论问题1， Lc的优点有哪些？创伤小，痛苦轻，住院日短，恢复快等优点。2， Lc术后的并发症有哪些？1） 出血：多因胆囊动脉撕裂出血或术中套管针误伤网膜出血。2） 胆汁瘘：可造成胆汁性腹膜炎，多因胆囊内的胆管未关闭或术中未发现所致，应及时处理。3） 术后肩痛：由于二氧化碳聚集在膈下产生碳酸而引起。