讲课甲状腺功能减退(精品).ppt

甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 内容内容定义定义分分 类类诊诊 断断治治 疗疗特殊问题特殊问题 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。定 义分分 类类根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或或TRH分泌减少所致；分泌减少所致；常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤管瘤 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致根据病因分类药物性甲减药物性甲减手术后甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕 典型病人典型病人 1、粘液性水肿面容：、粘液性水肿面容：可有表情呆滞、面色苍白、颜面和可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细头发干燥，稀疏，脆细 2、皮肤、皮肤 干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚 脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落 3、精神神经系统精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性腱反射变化具有特征性 4 4、肌肉和关节、肌肉和关节 肌肌肉肉松松弛弛无无力力，常常感感肌肌肉肉关关节节疼疼痛痛、僵僵硬硬。受受冷冷后后加加重重。发发育育期期间间骨龄常延迟。骨龄常延迟。临床表现 典型病人典型病人 5、心血管系统心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液 6.内分泌系统：内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大 7.粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 8.呆小病：呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。9.幼年型甲减：幼年型甲减：身材矮小，智力低下，性发育延迟。身材矮小，智力低下，性发育延迟。临床表现 血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSH增高增高 血清血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白）、甲状腺球蛋白抗体（抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 实验室诊断 TRH兴奋试验兴奋试验中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做正常或者轻度升高时，需要做TRH试验试验鉴别鉴别下丘脑性甲减，下丘脑性甲减，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态分钟），并持续高分泌状态至至120分钟分钟垂体性甲减垂体性甲减TRH试验的试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于曲线。（增高小于2倍或者增加倍或者增加4.0mIU/L）实验室诊断 轻、中度正色素性贫血轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇、甘油三酯升高血清总胆固醇、甘油三酯升高心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别乳素瘤鉴别其它检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病 史 甲状腺手术甲状腺手术甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等病、桥本甲状腺炎病史和家族史等甲减的诊断思路甲减的诊断思路 鉴别诊断 水肿水肿心包积液心包积液低低T3综合征综合征本征也称为低本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroid illness syndrome）非甲状腺本身病变非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征临床表现临床表现临床没有甲减的表现临床没有甲减的表现实验室检查实验室检查血清血清TT3减低，减低，rT3增高增高血清血清TT4正常，正常，FT4正常正常血清血清TSH正常正常疾病的严重程度一般与疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关减低的程度相关严重病例可以出现严重病例可以出现TT4和和FT4减低，减低，TSH仍然仍然正常，称为低正常，称为低T3-T4综合征综合征治治 疗疗 患患者者的的基基础础疾疾病病经经治治疗疗恢恢复复以以后后，甲甲状状腺腺激素水平可以逐渐恢复正常。激素水平可以逐渐恢复正常。不需要给予甲状腺激素替代治疗不需要给予甲状腺激素替代治疗治治 疗疗 临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维值维持在正常范围内持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治作为治疗指标，而是把血清疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为达到正常范围作为治疗的目标。治疗的目标。治疗目标 左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物服药方法 一般从一般从25-50g/天开始，每天开始，每1-2周增加周增加25g，直，直到达到治疗目标到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病防止诱发和加重心脏病 治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替代容易个月内复发。严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始。量开始。剂量 取决于患者的年龄和体重取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量替代剂量 1.6-1.8g/kg/天天 儿童需要较高的剂量，大约儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天天 老年患者则需要较低的剂量，大约老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天天 妊娠时的替代剂量需要增加妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天天 监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激个月复查一次激素指标素指标甲状腺功能减退症的特殊问题 甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减亚临床甲减 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 亚临床甲减亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）普通人群中的亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为美国为4-8.5%我国为我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过超过60岁的妇女中患病率可以达到岁的妇女中患病率可以达到20%左右。左右。亚临床甲减亚临床甲减血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害主要危害亚临床甲减亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内）、美国临床内分泌医师学会（分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识）达成下述共识TSH10mIU/L。主张给予。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予之间。不主张给予L-T4治疗，定治疗，定期监测期监测TSH的变化。对的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性阳性的患者，要密切观察的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。发展为临床甲减。粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成步恶化所造成多见于老年长期未获治者多见于老年长期未获治者通常由并发疾病所诱发通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到预后差，死亡率达到20%临床表现临床表现(一一)昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态(二二)低体温低体温：粘液性水肿的标志和特点：粘液性水肿的标志和特点(三三)呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒(四四)心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，(五五)血压低血压低五低：低反应、低体温、五低：低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压低通气功能、低心率、低血压治疗治疗 去除或治疗诱因去除或治疗诱因补充甲状腺激素补充甲状腺激素保温保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松200-400mg/天天其它支持疗法其它支持疗法治疗治疗 一、甲状腺激素替代疗法：L-T4针：首剂针：首剂300-500ug iv，后，后50ug iv qd或L-T3针：静注针：静注10g，Q4h或用片剂（鼻饲）：或用片剂（鼻饲）：左旋甲状腺素片：首剂左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后，后50ug qd治疗治疗 二、一般疗法及支持治疗二、一般疗法及支持治疗1、补充肾上腺激素：氢考：、补充肾上腺激素：氢考：200mg300mg qd2、供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要、供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时作气管切开时作气管切开3、控制液体出入量，如不发热，每日、控制液体出入量，如不发热，每日5001000ml已已足够足够 4、保温：增加被褥或调节室温、保温：增加被褥或调节室温5、防治感染、防治感染6、禁用镇静剂和麻醉药、禁用镇静剂和麻醉药 谢 谢!中枢性甲减中枢性甲减（central hypothyroidism）中枢性甲减中枢性甲减本病是由于垂体本病是由于垂体TSH或者下丘脑或者下丘脑TRH合成和分泌合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现和甲状腺激素的表现TSH减低减低TT4减低减低但是约但是约20%病例的基础血清病例的基础血清TSH浓度也可以正浓度也可以正常或者轻度升高（常或者轻度升高（10mU/L）中枢性甲减中枢性甲减患病率患病率0.005%高发年龄在儿童和高发年龄在儿童和30-60岁成人岁成人病病 因因先天性垂体发育不全垂体发育不全中线发育缺陷中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤：颅咽管瘤 成人：垂体大腺瘤垂体大腺瘤垂体接受手术和照射垂体接受手术和照射头部损伤头部损伤Sheehan综合征综合征淋巴细胞性垂体炎等淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时接受多巴胺治疗时长期长期L-T4替代的患者替代的患者 中枢性甲减与原发性甲减鉴别中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基础TSH中枢性减低中枢性减低原发性升高原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做正常或者轻度升高时，需要做TRH试验试验鉴别鉴别下丘脑性甲减，下丘脑性甲减，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态分钟），并持续高分泌状态至至120分钟分钟垂体性甲减垂体性甲减TRH试验的试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于曲线。（增高小于2倍或者增加倍或者增加4.0mIU/L）谢 谢!甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 亚型亚型 全身型（全身型（GRTH）垂体选择型（垂体选择型（PRTH）外周组织选择型（外周组织选择型（perRTH）病因 位位于于3号号染染色色体体的的编编码码甲甲状状腺腺受受体体链链（TR）基基因因发发生生点点突突变变，导导致致T3与与受受体体结结合合障障碍碍，甲甲状状腺腺激素的生物活性减低激素的生物活性减低这种突变的发生率这种突变的发生率1/50,000全身型（GRTH）临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减的临床表现无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素，主要是被增高的甲状腺激素所代偿所代偿75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传遗传血清血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。倍的增高）。TSH增高或者正常增高或者正常全身型（GRTH）与垂体与垂体TSH肿瘤鉴别肿瘤鉴别：TRH刺激后刺激后TSH增高增高T3抑制试验时血清抑制试验时血清TSH浓度下降浓度下降血清血清亚单位与亚单位与TSH的摩尔浓度比例的摩尔浓度比例1垂体垂体MRI检查无大腺瘤检查无大腺瘤垂体选择型（PRTH）临床表现有临床表现有轻度甲亢症状轻度甲亢症状 本病的外周本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的受体是正常的，仅有垂体的T3受受体选择性缺陷。这种缺陷导致体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能浓度升高不能抑制垂体的抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿，引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清实验室检查血清T3、T4增高，增高，TSH增高或者正常增高或者正常本病主要与垂体本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别肿瘤鉴别 依靠依靠TRH刺激试验和垂体刺激试验和垂体MRI鉴别鉴别甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）本征也称为低本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroid illness syndrome）非甲状腺本身病变非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。、心得安，含碘造影剂等。ESS 发生机制 型脱碘酶（型脱碘酶（D1）活性抑制，）活性抑制，型脱碘型脱碘酶（酶（D3）活性增强）活性增强 D1负责负责T4外环脱碘转换为外环脱碘转换为T3D3 型脱碘酶激活使型脱碘酶激活使T4转换为转换为rT3 临床表现临床表现临床没有甲减的表现临床没有甲减的表现实验室检查实验室检查血清血清TT3减低，减低，rT3增高增高血清血清TT4正常正常/轻度增高，轻度增高，FT4正常正常/轻度增高轻度增高血清血清TSH正常正常疾病的严重程度一般与疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关减低的程度相关严重病例可以出现严重病例可以出现TT4和和FT4减低，减低，TSH仍然仍然正常，称为低正常，称为低T3-T4综合征综合征治治 疗疗 患患者者的的基基础础疾疾病病经经治治疗疗恢恢复复以以后后，甲甲状状腺腺激激素素水水平平可可以以逐逐渐渐恢恢复复正正常常。但但是是在在恢恢复复期期可可以以出出现现一一过过性性TSH增增高高，也也需需要要与与原原发性甲减相鉴别。发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗不需要给予甲状腺激素替代治疗新生儿甲减新生儿甲减 新生儿甲减新生儿甲减本病的发生率是本病的发生率是1/4000 原因原因有甲状腺发育不良（有甲状腺发育不良（75%）甲状腺激素合成异常（甲状腺激素合成异常（10%）下丘脑下丘脑-垂体性垂体性TSH缺乏（缺乏（5%）一过性甲减（一过性甲减（10%）大多数的病例是散发的大多数的病例是散发的筛查和诊断筛查和诊断目前认为测定足跟血目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的（试纸法）是最可靠的筛查方法筛查方法 可疑病例的标准可疑病例的标准是是TSH 20-25 mU/L。可疑病例进。可疑病例进一步测定血清一步测定血清TSH和和TT4本病的本病的诊断标准诊断标准是：新生儿是：新生儿1-4周期间，周期间，TSH7mU/L，TT484nmol/L(6.5g/dL)采集标本时间应当在产后采集标本时间应当在产后3-5天内天内治疗治疗 治疗原则是早期诊断，足量治疗 甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周之内开始。周之内开始。随访研究发现，如果在随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿天内启动治疗，患儿5-7岁时的智商（岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治）与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患者的神经智力发育。疗将会影响患者的神经智力发育。治治 疗疗治疗药物选择左甲状腺素（治疗药物选择左甲状腺素（L-T4）。）。L-T4起始剂量起始剂量10-15g/kg/天。天。治疗目标治疗目标是使血清是使血清TT4水平尽快达到正常范围，水平尽快达到正常范围，并且维持在正常值的上并且维持在正常值的上1/3范围，即范围，即10-16g/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使，使FT4维持在正常值的上维持在正常值的上1/2范围。范围。血清血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体垂体-甲甲状腺轴的调整需要时间。状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲年，根据甲状腺功能的情况停药。状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药发育异常者则需要长期服药谢 谢!