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外外外外 科科科科 学学学学 总总总总 论论论论第第 一一 章章 绪绪 论论一、外科学的范畴（重点）一、外科学的范畴（重点）(一一)损伤：各种致伤因子引起的人体组损伤：各种致伤因子引起的人体组 织破坏及功能障碍。织破坏及功能障碍。致伤因子致伤因子 物理：暴力、冷、热、电、放射线物理：暴力、冷、热、电、放射线 化学：强酸、强碱化学：强酸、强碱 外科外科 (二二)感染：炎感染：炎 症症 感感 染染 外科感染外科感染 (三三)肿瘤：机体正常细胞在不肿瘤：机体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下所同的始动与促进因素长期作用下所产生的异常增生，分化所形成的产生的异常增生，分化所形成的新新生物生物。良性：瘤良性：瘤 恶性：癌、肉瘤、母细胞瘤恶性：癌、肉瘤、母细胞瘤 关于肿瘤的诊断关于肿瘤的诊断 关于肿块的描述，包块、肿物、关于肿块的描述，包块、肿物、肿块肿块 (四四)畸形：先天畸形：先天 后天后天 (五五)需要外科治疗的某些功能需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。如：梗阻性疾病，内障碍性疾病。如：梗阻性疾病，内分泌功能障碍，循环机能障碍等。分泌功能障碍，循环机能障碍等。二、外科学的发展二、外科学的发展 (一一)解解 剖剖 学学 最早的解剖学手册写于最早的解剖学手册写于13161316年年 A.PareA.Pare(1510-1590)(1510-1590)法国最有法国最有名望的外科医生，他强调解剖的重名望的外科医生，他强调解剖的重要性，用油膏代替沸油烧灼处理创要性，用油膏代替沸油烧灼处理创伤，创用截肢时结扎血管止血。伤，创用截肢时结扎血管止血。A.PareA.Pare A.VesaliusA.Vesalius(1514-1564)(1514-1564)比利比利时的外科解剖学家，他开创解剖学时的外科解剖学家，他开创解剖学由外科医生教授的先例。由外科医生教授的先例。解剖是外科学的大门解剖是外科学的大门。A.A.VesaliusVesalius(二二)病理学、生理学病理学、生理学 把病理检查应用到外科的是英把病理检查应用到外科的是英国国J.HunterJ.Hunter(1728-1793)(1728-1793)，他也是他也是实验外科的开拓者。实验外科的开拓者。J.HunterJ.Hunter 外科学和生理学的结合使外科外科学和生理学的结合使外科医生的视野从局部扩展到整体。比医生的视野从局部扩展到整体。比较有突出贡献的是美国较有突出贡献的是美国F.D.MooreF.D.Moore，19521952年发表的年发表的对外科手术的代谢对外科手术的代谢反应反应。现代肿瘤的治疗也必须遵。现代肿瘤的治疗也必须遵循无瘤术、根治术及尽量符合生理循无瘤术、根治术及尽量符合生理三原则。三原则。(三三)麻麻 醉醉 学学 1919世纪初，外科学虽已有了坚世纪初，外科学虽已有了坚实的基础，但手术死亡率高达实的基础，但手术死亡率高达4040-6060，当时的主要问题是疼痛、出，当时的主要问题是疼痛、出血、化脓。所以要求加快手术速度血、化脓。所以要求加快手术速度以减少病人痛苦，英国医生有以减少病人痛苦，英国医生有5353秒秒取出膀胱结石的记录。取出膀胱结石的记录。乙醚的应用在乙醚的应用在1919世纪世纪4040年代的年代的美国，同期英国医生也应用氯仿。美国，同期英国医生也应用氯仿。一个世纪后，麻醉学已发展成为一一个世纪后，麻醉学已发展成为一个专业。个专业。(四四)抗菌、无菌法抗菌、无菌法 伤口化脓是伤口化脓是100100余年前外科医余年前外科医生所面临最大困难问题之一。生所面临最大困难问题之一。18671867年英国年英国ListerLister采用石碳酸溶液冲洗采用石碳酸溶液冲洗手术器械；手术器械；18891889年法国年法国FurbringFurbring提提出手臂消毒法；出手臂消毒法；18901890年美国年美国HalstedHalsted倡用戴橡皮手套。倡用戴橡皮手套。法国细菌学家法国细菌学家R.KochR.Koch于于18781878年年发现伤口感染的病原菌之后，德国发现伤口感染的病原菌之后，德国外科医生外科医生BergmannBergmann创用蒸气灭菌法。创用蒸气灭菌法。19291929年英国年英国 FlemingFleming发现青霉发现青霉素；素；19351935年法国年法国DomagkDomagk倡用百浪多倡用百浪多息。开创了抗菌药物的新时代。息。开创了抗菌药物的新时代。抗菌药、抗生素、抗菌素抗菌药、抗生素、抗菌素(五五)止血与输血止血与输血18721872年英国年英国WellsWells介绍止血钳，介绍止血钳，18731873年法国年法国EsmarchEsmarch应用止血带，应用止血带，19011901年美国年美国LandsteinerLandsteiner发现血型，发现血型，使输血技术应用于外科。使输血技术应用于外科。三、现代外科的发展三、现代外科的发展(一一)外科学向专业化方向发外科学向专业化方向发?(二二)诊断技术的进步诊断技术的进步1.1.影像学影像学定位诊断：定位诊断：内镜、内镜、B B超、超、CTCT、血管造影、血管造影、MRIMRI2.2.化验方法化验方法定性诊断定性诊断(三三)治疗技术的进步治疗技术的进步 1.1.新药品的不断发现新药品的不断发现:抗生素、麻醉药、生长抑制素抗生素、麻醉药、生长抑制素 2.2.新技术：新技术：震波碎石、腹腔镜、关节镜震波碎石、腹腔镜、关节镜 3.3.器官移植器官移植 4.4.纤维外科纤维外科5.5.静脉营养静脉营养6.6.重症监护重症监护7.7.新材料的应用：新材料的应用：人工血管、人工瓣膜、各种人工血管、人工瓣膜、各种生生 物蛋白胶物蛋白胶。四、外科医师的培养及怎四、外科医师的培养及怎样样学习外科学学习外科学1.1.树立为人民服务的思想树立为人民服务的思想2.2.实践、思考、知识的结合实践、思考、知识的结合3.3.外科医生素质的要求外科医生素质的要求移移 植植 TransplantationTransplantation 一、概一、概 念念供者供者 受者受者 自体移植自体移植再植再植 异体移植异体移植同卵双生移植（同质移植）同卵双生移植（同质移植）同种异体移植同种异体移植 异种移植异种移植活体移植活体移植 结构移植（支架移植）结构移植（支架移植）原位移植原位移植 异位移植异位移植 辅助性移植辅助性移植 根据移植的方法，移植可分为：根据移植的方法，移植可分为：(1)(1)游离移植游离移植(2)(2)带蒂移植带蒂移植(3)(3)吻合吻合移植移植(4)(4)输注移植。输注移植。二、细二、细 胞胞 移移 植植特点：特点：(1)(1)不须吻合血管不须吻合血管 (2)(2)要有足够的数量要有足够的数量 (3)(3)生存期较短（生长环境，生存期较短（生长环境，传代后变异）传代后变异）(4)(4)重复性好重复性好 现在临床应用：骨髓细胞移植、现在临床应用：骨髓细胞移植、甲状旁腺细胞移植、胸腺细胞移植、甲状旁腺细胞移植、胸腺细胞移植、肝细胞、脾细胞、胰岛细胞移植、肝细胞、脾细胞、胰岛细胞移植、垂体及睾丸细胞移植等。垂体及睾丸细胞移植等。三、组三、组 织织 移移 植植 多属支架移植多属支架移植 粘膜、脂肪、粘膜、脂肪、筋膜、肌腱、血管、软骨、骨、神筋膜、肌腱、血管、软骨、骨、神经、大网、胸腺移植等。经、大网、胸腺移植等。四、脏四、脏 器器 移移 植植心、肝、肾、胰、脾、肠等移植心、肝、肾、胰、脾、肠等移植(一一)供供 体体 选选 择择1.1.免疫学方面的选择免疫学方面的选择(1)(1)血型血型(2)(2)交叉配合与细胞毒性试验交叉配合与细胞毒性试验 交叉配合是指受体与供体间的血交叉配合是指受体与供体间的血 清与淋巴细胞的相互交叉配合。清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验也属于交叉配合的细胞毒性试验也属于交叉配合的 一种，是受体的血清与供体的淋一种，是受体的血清与供体的淋 巴细胞之间的配合，如明显阳性，巴细胞之间的配合，如明显阳性，则易产生超急排斥反应。则易产生超急排斥反应。(3)(3)混合淋巴细胞培养，因时间较混合淋巴细胞培养，因时间较 长（需长（需5-65-6天）天）实用性较差。实用性较差。(4)HLA(4)HLA配型（人白细胞抗原血清学配型（人白细胞抗原血清学 测定）测定）2.2.非免疫学方面的选择：非免疫学方面的选择：年龄、重要脏器、感染等。年龄、重要脏器、感染等。(二二)受体选择受体选择(三三)植入器官的保存：植入器官的保存：1.1.灌洗与不灌洗灌洗与不灌洗2.2.灌洗液：灌洗液：CollinsCollins液、液、UWUW液液3.3.热缺血、冷缺血，保存在热缺血、冷缺血，保存在2-2-4 4度溶液中度溶液中4.4.保存时间：保存时间：肾肾7272小时小时 肝肝2424小时（在小时（在U.WU.W液中）液中）(四四)同种异体移植术后的排斥同种异体移植术后的排斥反应反应1.1.超急性排斥超急性排斥 移植后几分钟移植后几分钟-24-24小时小时 原因：原因：(1)ABO(1)ABO血型不合血型不合(2)(2)有有过妊娠过妊娠(3)(3)曾做过器官移植术，是曾做过器官移植术，是植入器官细胞膜上的抗原和受体的植入器官细胞膜上的抗原和受体的循环抗体之间发生对抗引起的。循环抗体之间发生对抗引起的。表现：广泛血栓形成、弥漫性出血表现：广泛血栓形成、弥漫性出血2.2.急性排斥急性排斥 移植后植入器官有功能，但在移植后植入器官有功能，但在几日至一年内反复出现的寒战、高几日至一年内反复出现的寒战、高热。热。原因：是植入器官的原因：是植入器官的HLAHLA抗原抗原和受体的致敏淋巴细胞之间发生对和受体的致敏淋巴细胞之间发生对抗所致。抗所致。3.3.慢性排斥慢性排斥 发生在移植后一年以上，植入发生在移植后一年以上，植入器官功能受到明显影响。器官功能受到明显影响。4.4.急性排斥反应的防治：急性排斥反应的防治：(1)(1)环孢素环孢素A A (2)(2)肾上腺皮质类固醇类药肾上腺皮质类固醇类药 代表药：甲基强的松龙代表药：甲基强的松龙 (3)(3)硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (4)(4)单克隆抗体单克隆抗体 (5)(5)环磷酰胺环磷酰胺 (6)FK506(6)FK506