(精品)成人卒中后康复治疗临床应用指南.ppt

AHA/ASAAHA/ASA认可的临床指南认可的临床指南成人卒中后康复治疗成人卒中后康复治疗临床指南 北京博爱医院神经康复科北京博爱医院神经康复科北京博爱医院神经康复科北京博爱医院神经康复科 张小年张小年张小年张小年Management of Adult Stroke Rehabilitation CareA Management of Adult Stroke Rehabilitation CareA Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline.Stroke;2005.9;e100-e143Stroke;2005.9;e100-e143卒中康复概况（一）在美国，卒中是导致残疾的第一原因。美国退在美国，卒中是导致残疾的第一原因。美国退役军人事务部（役军人事务部（VAVA）退役军人医疗管理）退役军人医疗管理（VHAVHA）部门估计，每年大约有）部门估计，每年大约有1500015000退役军退役军人因卒中入院（人因卒中入院（VA HSR&D,1997VA HSR&D,1997）。）。组中病人中，组中病人中，40%40%的患者会遗留有中度功能障的患者会遗留有中度功能障碍，碍，15-30%15-30%的人会留下严重的残疾。的人会留下严重的残疾。卒中后早期进行有效的康复能够加速康复的进卒中后早期进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用。的高额费用。卒中概况（二）大量证据显示卒中后恢复期，接受合理安排的，大量证据显示卒中后恢复期，接受合理安排的，多学科康复治疗的患者恢复得更好。多学科康复治疗的患者恢复得更好。DuncanDuncan及其伙伴发现越是接近恢复期卒中康及其伙伴发现越是接近恢复期卒中康复指南的要求，患者康复预后越好，他们得出复指南的要求，患者康复预后越好，他们得出结论结论“是否按照指南进行康复治疗可以被看作是否按照指南进行康复治疗可以被看作是照护质量的一个指标，这个指标可以用来评是照护质量的一个指标，这个指标可以用来评价那些涉及恢复期卒中康复的新的组织和基金。价那些涉及恢复期卒中康复的新的组织和基金。”卒中指南概况（一）退役军人事务部退役军人事务部/国防部卒中康复工作组建立国防部卒中康复工作组建立于于19961996退役军人事务部卒中退役军人事务部卒中/下肢截肢康复指下肢截肢康复指南基础之上，同时合并了一下已经存在的循证南基础之上，同时合并了一下已经存在的循证的指南的指南/报告：报告：健康照护政策及研究中心代理机构卒中后康复健康照护政策及研究中心代理机构卒中后康复（19951995）苏格兰院际指南网（苏格兰院际指南网（SIGNSIGN）卒中患者的治疗，）卒中患者的治疗，第第2020（19971997）（后被第）（后被第7878，20042004代替）代替）皇家医师学会（皇家医师学会（RCPRCP）卒中国家临床指南）卒中国家临床指南（20012001）卒中指南概况（二）本指南的最重要的目的是为实践康复介入和评本指南的最重要的目的是为实践康复介入和评价提供一个科学的证据基础。制定的指南可以价提供一个科学的证据基础。制定的指南可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家家庭的生活质量。庭的生活质量。便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减少再疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减少再入院，优化保健资源的利用。入院，优化保健资源的利用。临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配。分配。关键点（一）每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。复小组的治疗，以保障获得最好的效果。康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。轻障碍和改善功能。二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉突二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉突发事件和冠心病非常重要。发事件和冠心病非常重要。早期评价和训练对于更好的康复十分重要。早期评价和训练对于更好的康复十分重要。标准化的评价和有效的评价工具是制定综合治标准化的评价和有效的评价工具是制定综合治疗计划的基础。疗计划的基础。循证治疗应当以功能性的目标为基础。循证治疗应当以功能性的目标为基础。关键点（二）患者和家庭成员和患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的或看护者也是康复小组的重要成员。重要成员。患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供信息，利于社会调整，利于患者持续得到康复信息，利于社会调整，利于患者持续得到康复治疗。治疗。多学科的小组应当利用社区资源进行重新整合。多学科的小组应当利用社区资源进行重新整合。持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分重要。重要。关键点（三）疗效的测定：评价功能性疗效的首要方法是功能独立性量表（FIM），功能改善的一个指标是卒中恢复期治疗一段时间后FIM分数的提高。卒中发病后3个月应当检查的其它指标包括以下几种：功能状态（包括基础性ADL和工具性ADL）；再住院率；社区住房情况；死亡率。康复流程 急性期的评价 住院病人康复 社区为基础的康复康复重点 在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。卒中急性期治疗结束后，照护的重点应转移到对残存生理和认知缺陷的评价和恢复上，以及对残存的障碍的代偿。急性期康复急性期康复 AHCPR定义了“急性照护”为“伴随急性卒中发作的紧急阶段，一家全服务制医院中，急性卒中患者可以接受普通医疗也可以在特别卒中病房中就治，康复治疗通常是在急性期就开始了。”急性期康复急性期康复 通过不同内、外科干预措施后，观察患者状态的改变 促进内科和外科的治疗措施，目的在于改善卒中的预后 制定措施防止亚急性并发症 开始治疗计划来防止卒中复发 开始通过康复或其他技术努力恢复神经功能获取病史并进行体检获取病史并进行体检 一旦卒中的诊断确立且危及生命的问题得到控制，则急性期住院期间就要开始卒中康复。最先考虑的是防止卒中的复发以及并发症同时对其做动员。推荐用NIHSS评估早期卒中的严重程度并作为死亡率和远期预后的预警指标。获取病史并进行体检获取病史并进行体检 推荐最初的评价包括完整的病史和体检，特推荐最初的评价包括完整的病史和体检，特别强调下列几点：别强调下列几点：（1 1）卒中复发的危险因素（）卒中复发的危险因素（2 2）发生率）发生率（3 3）意识和认知状态水平（）意识和认知状态水平（4 4）简要的吞咽）简要的吞咽评估（评估（5 5）皮肤的评价和应激性溃疡的危险）皮肤的评价和应激性溃疡的危险（6 6）肠道和膀胱功能（）肠道和膀胱功能（7 7）深静脉血栓的危）深静脉血栓的危险（险（8 8）先前抗血小板和抗凝药物使用史，特）先前抗血小板和抗凝药物使用史，特别是卒中发生时使用（别是卒中发生时使用（9 9）对家庭和护理者的）对家庭和护理者的情感支持情感支持 皮肤损害的危险皮肤损害的危险 大约大约9%9%的住院病人和的住院病人和23%23%在家中接受护理的在家中接受护理的病人受到压疮的影响。这种情况很难处理而且病人受到压疮的影响。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并延长费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并延长住院日。住院日。健康护理人员参与合作来预防皮肤衰退至关重健康护理人员参与合作来预防皮肤衰退至关重要。皮肤衰退高危因素有（要。皮肤衰退高危因素有（1 1）自主活动能力）自主活动能力丧失（丧失（2 2）糖尿病（）糖尿病（3 3）外周血管疾病（）外周血管疾病（4 4）尿）尿失禁（失禁（5 5）低体重指标（）低体重指标（6 6）疾病晚期）疾病晚期 皮肤损害的危险皮肤损害的危险 建议完成对皮肤完整性的彻底评估并在以后至少每天检测一次。建议使用合适的姿势、翻转和转换技术并明智地使用润滑剂，特殊的气垫，保护性服装和衬垫等来避免由于摩擦或压力过重造成的皮肤损伤。深静脉血栓的危险 有几种预防卒中患者DVT的方法。当前应用的方法包括抗凝、间歇气压、弹力袜、早期被动运动。有或无人帮助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的发生率明显下降。深静脉血栓的危险 建议所有患者一旦可能即开始运动（使患者建议所有患者一旦可能即开始运动（使患者在床上移动、坐起、站立、甚至行走）。在床上移动、坐起、站立、甚至行走）。建议使用皮下注射低剂量低分子肝素预防缺建议使用皮下注射低剂量低分子肝素预防缺血性卒中和活动性受损的患者发生血性卒中和活动性受损的患者发生DVT/DVT/肺栓肺栓塞。塞。建议临床医生考虑使用弹力袜或间歇气压装建议临床医生考虑使用弹力袜或间歇气压装置以辅助抗凝，作为颅内出血患者或者禁忌置以辅助抗凝，作为颅内出血患者或者禁忌抗凝患者的一种选择。抗凝患者的一种选择。卒中严重程度的评估 强烈建议在患者发病当时强烈建议在患者发病当时/入院时，或至少在入院时，或至少在发病后发病后2424小时，应用小时，应用NIHSSNIHSS进行卒中严重程进行卒中严重程度评价。度评价。强烈建议包括卒中管理各方面在内的所有专强烈建议包括卒中管理各方面在内的所有专业人员进行培训和被确认能够应用业人员进行培训和被确认能够应用NIHSSNIHSS进进行卒中严重程度的评价。行卒中严重程度的评价。建议在患者结束急性期管理时应用建议在患者结束急性期管理时应用NIHSSNIHSS进进行再次评价。行再次评价。建议如果患者被转入康复，病历中无建议如果患者被转入康复，病历中无NIHSSNIHSS评分记载，康复小组应完善评分记载，康复小组应完善NIHSSNIHSS评价。评价。卒中二级预防指导 卒中的二级预防是终生的。卒中的二级预防是终生的。涉及高血压治疗，应用华法令治疗心房纤颤以涉及高血压治疗，应用华法令治疗心房纤颤以及抗血小板治疗在脑缺血中的应用。及抗血小板治疗在脑缺血中的应用。对处于相同对处于相同CHDCHD危险环境中的缺血性或非缺血危险环境中的缺血性或非缺血性卒中患者来说，冠心病的二级预防也是重要性卒中患者来说，冠心病的二级预防也是重要组成部分，涉及到抗血小板治疗，高血压的控组成部分，涉及到抗血小板治疗，高血压的控制，考虑应用制，考虑应用ACEIACEI，即使，即使LDLLDL、胆固醇正常也、胆固醇正常也进行降脂治疗，运动，戒烟。进行降脂治疗，运动，戒烟。卒中急性期以后的康复 post-acute被定义为“紧随急性期护理后的一段时期。”这表明卒中患者已获得医学上的稳定，照护的重点转为康复。急性期照护之后的卒中康复可转为：住院的康复医院或急性照护医院中的康复病房，照护机构，家庭或门诊机构。恢复期卒中康复的建议（一）1 1、当恢复期的卒中患者得到协调的，多学科、当恢复期的卒中患者得到协调的，多学科的评定和治疗的康复，他就会获得更好的临床的评定和治疗的康复，他就会获得更好的临床疗效。疗效。恢复期卒中的照护应当转移到正规的协调和有恢复期卒中的照护应当转移到正规的协调和有组织的康复机构进行。恢复期卒中的照护应当组织的康复机构进行。恢复期卒中的照护应当由不同治疗专科决定，在提供恢复期照护的机由不同治疗专科决定，在提供恢复期照护的机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。多学科小组可包括医生、护士、运动危险性。多学科小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、言语治疗师、心理师、疗法师、作业疗法师、言语治疗师、心理师、文体治疗师、患者及其家人文体治疗师、患者及其家人/陪护。陪护。恢复期卒中康复的建议（二）2 2、在一个机构中，如果一个有组织的康复组、在一个机构中，如果一个有组织的康复组不是很有效，那么症状为中重度的患者应当被不是很有效，那么症状为中重度的患者应当被介绍到另外的机构，这个机构应当具有这样的介绍到另外的机构，这个机构应当具有这样的小组，小组中或者有在卒中方面经验丰富的内小组，小组中或者有在卒中方面经验丰富的内科医生或者康复专科医生参与到患者的照护中。科医生或者康复专科医生参与到患者的照护中。3 3、一个有组织的小组的治疗方案应当持续到、一个有组织的小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或以家庭为基础的康复照患者出院后门诊治疗或以家庭为基础的康复照护。应当确定包括康复小组在内的卒中康复社护。应当确定包括康复小组在内的卒中康复社区资源服务，并提供给患者及其家人区资源服务，并提供给患者及其家人/照护者。照护者。标准评价工具使用的建议（一）1 1、强烈建议在发病、强烈建议在发病/入院时，或至少在发病后入院时，或至少在发病后头头2424小时内应用小时内应用(NIHSS)(NIHSS)评价卒中的恢复情况。评价卒中的恢复情况。2 2、建议应用标准有效的摄影工具，请适当的、建议应用标准有效的摄影工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行录像。感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行录像。3 3、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。康复小组的适当临床人员进行正式的评价。标准评价工具使用的建议（二）4、建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。5、建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。6、建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/看护者分享。NIHSS评分 NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。16分以上的评分，预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重的患者。AHCPR指南建议“是否能进行康复的筛查应在患者的神经系统和一般情况允许的时候尽快进行。这些个体应当在卒中康复时进行筛查，而且在决定转诊时最好没有直接的经济利益关系。所有的筛选信息都应在急诊病历记录中作总结，并在转诊时提供给康复机构。”治疗强度和持续时间治疗强度和持续时间 过去对治疗开始的时机和治疗强度的选择存在过去对治疗开始的时机和治疗强度的选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。程度的功能恢复。尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。康复时体能的需求是很重要的。患者对于治疗康复时体能的需求是很重要的。患者对于治疗的耐受性取决于几个因素，其中包括卒中的严的耐受性取决于几个因素，其中包括卒中的严重性、药物的稳定、智力状况和功能水平。重性、药物的稳定、智力状况和功能水平。治疗强度和持续时间治疗强度和持续时间 1.强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行康复治疗。2.推荐患者尽可能多的接受“必须”的治疗来适应、恢复，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。患者家庭及护理人员患者家庭及护理人员 随着过去随着过去1010年健康护理发生转变，家庭成员已年健康护理发生转变，家庭成员已成为长期护理体系中完整的一部分。成为长期护理体系中完整的一部分。提供长期护理令家庭成员处于明显的情感、经提供长期护理令家庭成员处于明显的情感、经济和身体压力之下。济和身体压力之下。如果家庭成员或护理人员接受有关压力和资源如果家庭成员或护理人员接受有关压力和资源的潜在来源的教育，其生活质量有望得到改善。的潜在来源的教育，其生活质量有望得到改善。但这方面的研究有限且水平不等。但这方面的研究有限且水平不等。患者家庭及护理人员患者家庭及护理人员 1.建议尽早将卒中患者的家庭和护理人员列入决策制定和治疗计划，有可能的话应贯穿康复治疗的全程。2.建议警惕对家庭和护理人员的压力，特别关注与损害有关的压力（例如认知的丧失、小便失禁、人格改变）并给予支持。患者家庭及护理人员患者家庭及护理人员 3.3.建议提供急性护理的医院和康复机构保持建议提供急性护理的医院和康复机构保持有关本地和全国的社会资源信息更新，并将有关本地和全国的社会资源信息更新，并将其提供给卒中患者和家庭其提供给卒中患者和家庭/护理人员，同时提护理人员，同时提供需要的服务。供需要的服务。4.4.推荐患者和护理人员拥有自身的社会心理推荐患者和护理人员拥有自身的社会心理和支持的需求以尽可能减少护理者的苦恼，和支持的需求以尽可能减少护理者的苦恼，这一需求来源于一项由社会工作者或合适的这一需求来源于一项由社会工作者或合适的健康护理工作者所作的规律基础回顾。健康护理工作者所作的规律基础回顾。患者和家庭患者和家庭/护理人员的教育护理人员的教育 1.1.建议对患者和家庭建议对患者和家庭/护理人员提供互动式和护理人员提供互动式和书面形式的教育。书面形式的教育。2.2.建议临床医生将患者和家庭建议临床医生将患者和家庭/护理人员视为护理人员视为特殊队伍的成员，有责任为其提供卒中性质、特殊队伍的成员，有责任为其提供卒中性质、卒中治疗康复和预后极其在康复过程中角色卒中治疗康复和预后极其在康复过程中角色的相关信息。的相关信息。3.3.意识到家庭会议是传播信息的有效途径意识到家庭会议是传播信息的有效途径 4.4.建议将患者和家庭的教育记录在患者的病建议将患者和家庭的教育记录在患者的病历资料上，以防出现来自其他渠道的复制或历资料上，以防出现来自其他渠道的复制或冲突信息。冲突信息。获取病史并进行体检 并发症的危险（皮肤破损、DVT的危险、吞咽困难、肠道和膀胱的功能障碍、营养不良、跌倒以及疼痛）损伤的测定（吞咽、认知、交流、运动、心理和安全意识）社会心理的评价（家庭和护理人员、社会的支持、财政和文化的支持）以前和当前功能状况的评价（如FIM）吞咽困难的评价 吞咽困难是常见的吞咽液体或食物过程中的异吞咽困难是常见的吞咽液体或食物过程中的异常。住院患者，有常。住院患者，有45%45%会出现这种障碍。它会会出现这种障碍。它会严重影响患者的生活质量并有可能导致死亡。严重影响患者的生活质量并有可能导致死亡。它与严重卒中有关且导致更差的预后。它与严重卒中有关且导致更差的预后。与进展为肺炎的高危险性有关。与进展为肺炎的高危险性有关。营养不良也很常见，医院收治所有病人中的发营养不良也很常见，医院收治所有病人中的发生率约生率约15%15%，卒中后一周内的发生率上升至约，卒中后一周内的发生率上升至约30%30%。营养不良也与较差的预后和较低的康复。营养不良也与较差的预后和较低的康复速度有关。速度有关。吞咽困难的评价 1.1.建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前进行吞咽筛查，利用简单正确的床旁检测方法。进行吞咽筛查，利用简单正确的床旁检测方法。2 2建议吞咽筛查由建议吞咽筛查由SLPSLP施行，如无施行，如无SLPSLP，应由，应由其他经培训的专业人员（如护士或职业治疗师）其他经培训的专业人员（如护士或职业治疗师）实施。实施。3 3如患者的吞咽筛查异常，推荐进行全面的如患者的吞咽筛查异常，推荐进行全面的临床吞咽检查。检查应由临床吞咽检查。检查应由SLPSLP执行，执行，SLPSLP将确将确定咽喉的生理状况，提出处理、治疗的建议。定咽喉的生理状况，提出处理、治疗的建议。吞咽困难的评价 4建议有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查（VFSS）/食道钡餐检查。误吸和/或吞咽困难的高危患者（脑干卒中、假性球麻痹、多发卒中）无论筛查结果如何都应接受VFSS。5建议考虑以吞咽的纤维内镜检查代替VFSS。吞咽困难的评价 6尚无足够证据推荐或反对在吞咽困难的评价中使用纤维内镜检查吞咽感觉。7建议诊断性评价，无论是VFSS还是其他形式包括通过识别生理的异常，来确定吞咽生理学和治疗计划以直接评价其效果。8建议与营养师评价食物的黏度以确保标准化、黏度、可口。尿便障碍的处理尿便障碍的处理 尿失禁是卒中后的一个常见问题。大约尿失禁是卒中后的一个常见问题。大约5050的的卒中病人在急性住院期会出现失禁，但是该数卒中病人在急性住院期会出现失禁，但是该数字在卒中后字在卒中后6 6月时下降到月时下降到2020。年龄的增长、。年龄的增长、卒中严重程度的增加、存在糖尿病以及发生其卒中严重程度的增加、存在糖尿病以及发生其它的残障性疾病都会增加危险性。它的残障性疾病都会增加危险性。大便失禁也在大部分卒中病人中发生，但是其大便失禁也在大部分卒中病人中发生，但是其中的大多数病人在中的大多数病人在2 2周内消失。持续的大便失周内消失。持续的大便失禁被认为是预后不良的指征。当发生腹泻时，禁被认为是预后不良的指征。当发生腹泻时，可能是由于药物、开始营养管进食或者感染；可能是由于药物、开始营养管进食或者感染；也可能是由于排泄物梗阻周围的渗漏。也可能是由于排泄物梗阻周围的渗漏。尿便障碍的处理尿便障碍的处理 卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见。可卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见。可能由于固定和不活动、液体或食物摄入不当、能由于固定和不活动、液体或食物摄入不当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉肠道症抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉肠道症状、缺乏转移能力以及认知缺陷。状、缺乏转移能力以及认知缺陷。管理的目标是保证合适的液体、容量和纤维的管理的目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入，有助于病人建立一个规律的如厕时间。摄入，有助于病人建立一个规律的如厕时间。大便软化剂和慎重使用缓泻药可能是有用的。大便软化剂和慎重使用缓泻药可能是有用的。尿便障碍的处理尿便障碍的处理 大多数中到重度的卒中病人在发病时即出现失大多数中到重度的卒中病人在发病时即出现失禁，而许多病人在出院时仍存在。在早期尿和禁，而许多病人在出院时仍存在。在早期尿和便的失禁同样都很常见。便的失禁同样都很常见。尿和便问题的管理应被看作病人康复的一个基尿和便问题的管理应被看作病人康复的一个基础组成部分，因为它们会严重妨碍其它方面的础组成部分，因为它们会严重妨碍其它方面的进步。进步。卒中病人在急性期放置尿管可便于液体的管理，卒中病人在急性期放置尿管可便于液体的管理，防止尿储留，并且减少皮肤的破溃；但是，卒防止尿储留，并且减少皮肤的破溃；但是，卒中后使用弗雷氏尿管超过中后使用弗雷氏尿管超过4848小时将增加尿道感小时将增加尿道感染的危险性。染的危险性。尿便障碍的处理尿便障碍的处理 1.推荐急性卒中病人的膀胱功能评价。评价应包括以下内容（1）通过使用膀胱扫描或者暂时性导尿，评价尿储留；（2）测量尿的频率、尿量和控制能力；（3）评价是否存在排尿困难。2.推荐考虑在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性；但是，如果仍在使用，应尽可能早拔除。尿便障碍的处理尿便障碍的处理 3.3.如果需要导尿管时，推荐使用银合金涂层导尿管。如果需要导尿管时，推荐使用银合金涂层导尿管。4.4.相比其它评价膀胱功能的方法，目前还没有充分的相比其它评价膀胱功能的方法，目前还没有充分的证据更推荐或反对应用尿流动力学检查。证据更推荐或反对应用尿流动力学检查。5.5.推荐为尿失禁的病人制定和执行一个个体化的膀胱推荐为尿失禁的病人制定和执行一个个体化的膀胱训练计划。训练计划。6.6.推荐对于尿失禁的卒中病人应用提醒排尿的方法。推荐对于尿失禁的卒中病人应用提醒排尿的方法。7.7.推荐对于持续便秘或大便失禁的病人应执行一个肠推荐对于持续便秘或大便失禁的病人应执行一个肠道的管理计划。道的管理计划。营养不良的评估 意识改变、吞咽困难（吞咽障碍）、感觉或知觉受损、活动减少或者抑郁都可能引起进食兴趣的降低，从而威胁到足够的营养和水分摄入。对于营养和水分的评估包括监测入量、体重、尿便的出量、热量数以及血清蛋白、电解质和血细胞计数的水平。营养不良的评估 1.1.推荐所有病人在入院后应尽早接受营养和推荐所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估。所有病人应每天监测食物和液水分的评估。所有病人应每天监测食物和液体的摄入，定期测量体重。体的摄入，定期测量体重。2.2.推荐使用多种不同的方法维持和改善食物推荐使用多种不同的方法维持和改善食物和液体的摄入。这也要求对影响摄入的特殊和液体的摄入。这也要求对影响摄入的特殊问题的治疗；如果需要时提供进食的辅助；问题的治疗；如果需要时提供进食的辅助；对吞咽困难病人持续经口补充液体；而且根对吞咽困难病人持续经口补充液体；而且根据病人的食物偏好提供伙食。如果不能维持据病人的食物偏好提供伙食。如果不能维持摄入，通过胃造瘘管进食可能是必要的。摄入，通过胃造瘘管进食可能是必要的。疼痛的评价和治疗疼痛的评价和治疗 卒中后发生的疼痛可以包括痉挛、固定、肌肉无力引起的关节疼痛，头痛，中枢介导的疼痛以及肩痛。预防、评价和治疗疼痛应持续整个康复管理过程中。疼痛的评价和治疗疼痛的评价和治疗 1.1.推荐使用推荐使用0 0到到1010分量表法评价疼痛。分量表法评价疼痛。2.2.推荐疼痛的控制计划应包括以下的评价内推荐疼痛的控制计划应包括以下的评价内容：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神经病容：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神经病理性）；疼痛的位置；疼痛的性质、量、持理性）；疼痛的位置；疼痛的性质、量、持续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素。续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素。3.3.控制影响到治疗的疼痛。控制影响到治疗的疼痛。4.4.推荐使用小剂量的中枢性镇痛药，因为大推荐使用小剂量的中枢性镇痛药，因为大剂量可能会导致意识混乱和认知行为能力的剂量可能会导致意识混乱和认知行为能力的减退，并且影响到康复的进程。减退，并且影响到康复的进程。认知和交流能力的评价认知和交流能力的评价 评价认知和觉醒程度是很重要的，有助于判定评价认知和觉醒程度是很重要的，有助于判定病人应对卒中的能力和局限性以及保证康复的病人应对卒中的能力和局限性以及保证康复的进程。评价的结果可能会影响到对治疗和处理进程。评价的结果可能会影响到对治疗和处理的选择。的选择。交流能力的评价对于判定病人在表达愿望、需交流能力的评价对于判定病人在表达愿望、需求和理解方面的潜力和局限性也是很重要的；求和理解方面的潜力和局限性也是很重要的；他们参与管理计划的能力（包括同意书和进一他们参与管理计划的能力（包括同意书和进一步的指导）以及理解指令的能力影响到康复进步的指导）以及理解指令的能力影响到康复进程的成功与否。程的成功与否。认知和交流能力的评价认知和交流能力的评价 1.推荐对于认知、觉醒和注意力的评价应论述以下几个方面：学习和记忆、视觉疏忽、注意力、失用和解决问题能力。2.工作组没有推荐或者反对使用一些专门的工具评价认知功能。已有一些筛查和评价工具。附D包括了标准的认知评价工具。认知和交流能力的评价认知和交流能力的评价 3.推荐对于交流能力的评价应论述以下几个方面：听、说、读、写和语用。4.工作组没有推荐或者反对使用一些专门的工具评价交流能力。已有一些筛查和评价工具。附D包括了标准的交流能力评价工具。社会心理评价社会心理评价 卒中康复要求对整个个人、家属/陪护和环境系统的一个全面综合的了解和参与。治疗组了解病人（包括病史、期望、心理应对方式、资源和情感支持体系）是最基本的。社会心理评价社会心理评价 1.推荐所有卒中病人接受一个社会心理评价、社会心理干预和转诊。2.推荐家属、重要的其他人员和陪护应被纳入评价过程中。3.推荐所有卒中病人被转给社会工作者进行全面综合的社会心理评价和干预。社会心理评价社会心理评价 4.4.推荐社会心理评价应包括以下方面：卒中推荐社会心理评价应包括以下方面：卒中前的功能情况（例如人口统计学信息、既往前的功能情况（例如人口统计学信息、既往的身体情况和对治疗的反应、使用和滥用的的身体情况和对治疗的反应、使用和滥用的物质、精神疾病、情绪和心理的状态和病史、物质、精神疾病、情绪和心理的状态和病史、教育和职业、服役、法律行为以及心理应对教育和职业、服役、法律行为以及心理应对策略）；家属策略）；家属/陪护的状况和关系；资源（例陪护的状况和关系；资源（例如收入和救济、住房、社会关系网）；精神如收入和救济、住房、社会关系网）；精神和文化活动；闲暇时间和偏爱的活动；病人和文化活动；闲暇时间和偏爱的活动；病人/家属家属/陪护对于病情、治疗、预后以及希望和陪护对于病情、治疗、预后以及希望和期望的认识期望的认识 。功能评估功能评估 功能评估可能包括，以下内容，但并不限定功能评估可能包括，以下内容，但并不限定 ：需氧量和耐力需氧量和耐力 觉醒，注意力和认知觉醒，注意力和认知 辅助的和适当的方法辅助的和适当的方法 平衡平衡 循环系统（例如，心血管的体征或症状和体位改变循环系统（例如，心血管的体征或症状和体位改变的反应）的反应）控制力控制力 步态步态 运动运动功能评估功能评估 关节完整性和活动度关节完整性和活动度 运动功能（例如，运动模式，协调性，灵巧性和灵活运动功能（例如，运动模式，协调性，灵巧性和灵活度）度）肌肉能力（强度，力量和持续时间）肌肉能力（强度，力量和持续时间）矫行器，防护和支持工具矫行器，防护和支持工具 疼痛疼痛 姿势姿势 运动范围运动范围 完整的反射完整的反射 自理能力（自理能力（ADLsADLs和和IADLsIADLs）病人是否需要康复的介入呢？病人是否需要康复的介入呢？1.1.重点推荐的是一但病人在临床上稳定了，首重点推荐的是一但病人在临床上稳定了，首先应由康复治疗师检查会诊（例如，物理治疗，先应由康复治疗师检查会诊（例如，物理治疗，作业治疗，言语和语言学，运动疗法和药物），作业治疗，言语和语言学，运动疗法和药物），评估病人的康复需要并推荐最适合那些需要的评估病人的康复需要并推荐最适合那些需要的项目。项目。2.2.推荐对所有病人采用一种多学科的使用一个推荐对所有病人采用一种多学科的使用一个标准程序的评估方法。需要康复介入的病人应标准程序的评估方法。需要康复介入的病人应该尽快的交给卒中专业康复小组。该尽快的交给卒中专业康复小组。病人是否需要康复的介入呢？病人是否需要康复的介入呢？康复需要的评估应该包括以下项目：临床检查和治疗计划 生命体征平稳24小时 在之前的24小时之内没有胸痛，除外了稳定型心绞痛或证明没有心血管情况 没有明显的心律失常 没有深静脉血栓的征象病人是否需要康复的介入呢？病人是否需要康复的介入呢？参与康复的认知能力 主动参与康复治疗能力 早期的功能状态 改善的能力 功能缺损：见IV-C，-D，-E和-F部分 训练条件评估：家庭，主要设备，和职业或闲暇时间 运动功能强化 肌肉无力是卒中后常见的损害。然而，易化治肌肉无力是卒中后常见的损害。然而，易化治疗模型经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在疗模型经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力。的肌肉无力。另一个常见的干预重点是功能训练，有时却忽另一个常见的干预重点是功能训练，有时却忽视了起主导作用的功能缺损。视了起主导作用的功能缺损。卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的。卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的。下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相关。关。推荐对于肌力差的病人在卒中后急性期康复中推荐对于肌力差的病人在卒中后急性期康复中可包含肌力强化。可包含肌力强化。部分减重的踏车训练 通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻。体重支持为双下肢提供了对称的重量转移，因此促进了神经疾病患者的步行能力。这项专门的步行训练方法已经被用于增强/促进卒中后的运动功能。推荐部分减重的踏车训练被用于轻到中度障碍导致步行能力受损的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。强制性运动疗法 已经提出的几个不同的治疗方法都把目标集中已经提出的几个不同的治疗方法都把目标集中在解决卒中后上肢功能障碍上。其中的一个方在解决卒中后上肢功能障碍上。其中的一个方法被称之为法被称之为“强制性（强制性（CICI）运动疗法）运动疗法”，涉及，涉及到强迫使用患侧上肢和阻止使用健侧上肢。该到强迫使用患侧上肢和阻止使用健侧上肢。该方法要求大量的练习（例如每天方法要求大量的练习（例如每天6 68 8小时，持小时，持续续2 2周）。周）。推荐对于有选择的病人考虑应用推荐对于有选择的病人考虑应用CICI疗法疗法病病人腕伸展达到人腕伸展达到2020度、手指伸展达到度、手指伸展达到1010度，没有度，没有感觉和认知的缺损。至今唯一证实有效的报导感觉和认知的缺损。至今唯一证实有效的报导是予病人每天训练是予病人每天训练6 68 8小时、至少持续小时、至少持续2 2周。周。功能性电刺激 1.推荐FES用于治疗那些证实肌肉收缩受损的病人，尤其是那些有踝/膝/腕运动受损的病人。2.推荐FES用于肩关节半脱位的病人。3.对于多波段的FES在步行能力受损的严重偏瘫病人中的应用，目前推荐或反对的证据均不充分。4.推荐FES用于卒中后的步行训练。运动再学习的神经发育性训练 神经发育性训练（NDT）方法关注神经发育顺序所致的运动的进展、抑制原始的反射/痉挛以及易化高级中枢的控制。在NDT运动控制模型中，CNS高级中枢控制着低级中枢。对于急性卒中后的运动再训练，相比其它的治疗方法，目前推荐或反对应用NDT的证据还不充分。任务导向方法 现代的运动控制和学习模型更关注高级和低级控制中枢的相互作用，而把神经系统看作统一的一个系统，共同影响运动行为。现代的任务导向方法强调多系统的相互作用，假设运动控制和行为是围绕着有用意的和功能性的活动组织而成的，而不仅仅是肌肉或运动的模式。痉挛状态 1.推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法、连续性造模或手术纠正等方法治疗。2.痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期的卒中病人。痉挛状态 3.在卒中的恢复期，推荐不要使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利的影响（参考章节-O），另外会产生有害的镇静副作用。4.对于部分合并有功能丧失或疼痛的痉挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能下降的病人，建议使用肉毒毒素或酚/酒精。痉挛状态 5.慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬。6.如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法，例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区。生物反馈 表面和计算机肌电生物反馈自1970年已经用于治疗卒中患者，并已证明能改善上肢功能，步态和吞咽功能。生物反馈已成为方便的治疗方法。不推荐或反对常规对卒中病人使用生物反馈，其使用应根据医疗机构能否提供条件而异。肩痛 1.推荐预防卒中后上肢肩痛采取一下措施：电刺激，以改善肩侧方旋转；肩吊带；集体教育以预防外伤导致偏瘫肩痛。2.推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可控制的外展。肩痛 3.推荐以下方法治疗肩痛：关节内注射类固醇；肩吊带；通过牵拉和运动技术改善ROM，以外旋、外展为主，以预防凝肩和肩手综合征；冰、热疗和软组织按摩；功能性电刺激。认知障碍 卒中后认知功能损伤很常见，尤其是注意力、记忆力和执行能力（如综合和复杂过程）常多受损。针对认知障碍的认知治疗有很多方法。