医疗核心制度(精品).ppt

医疗核心制度培训余杭区三院 医务科十二项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、病例讨论制度四、会诊制度五、医嘱制度六、危重病人抢救及报告制度七、手术分级管理制度八、转诊制度九、围手术期管理制度十、医务人员值班制度十一、医师交接班制度十二、病历和医疗文书管理制度一、首诊负责制度一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度四、会诊制度 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、医嘱制度五、医嘱制度（一）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单两种，前者用于重复执行不少于两次的医嘱，后者限于一次性执行的医嘱。（二）主管医师下达医嘱，应以文字记录为准。紧急抢救时，为争取抢救时间，医师可以口述医嘱，执行护士复述一遍，经医师核准后执行。在抢救结束后，由医师在六小时之内据实补记。（三）长期医嘱下达后，护士执行时，签字确认医嘱开始执行，医师停止长期医嘱时，由医师签字、注明时间，由护士签字确认停止医嘱。临时医嘱单，由主管医师书写开出时间、医嘱内容，并签字认可，护士执行时，在“执行护士”、“执行时间”两栏中签字。凡是医师或护士执行的临时医嘱，均要求记录执行时间并签全名。检验及医技检查医嘱中的急查项目，应由护士（医师）记录执行时间并签名。非急查者不需记录时间和签名。（四）手工抄写的医嘱单均用蓝墨水钢笔或碳素墨水笔填写。（五）医嘱单中的日期、时间的格式:日期书写格式为:DD/MM，日在上，月份在下，不写日、月二字。医嘱时间依 24 小时记录，如10:20、21:05。午夜十二时写为24:00，午夜十二时五分写为0:05。（六）医嘱应顶格正楷书写。（七）长期医嘱单书写顺序：（1）护理常规，（2）护理级别，（3）病情（病危、病重），（4）饮食，（5）体位及活动范围，（6）主要治疗（注射、口服、外用、其他），（7）次要治疗，（8）特殊护理，（9）其它。（八）护理级别中数码用“、”表示。（九）用药医嘱：1药物名称须用规范的中文通用名称,无中文名称的可以使用英文或拉丁文，但在一个药名中不同文字不能混合使用。药物名称不可用化学符号代替，不得使用商品名。2药物剂量单位除“克”以外，不得省略，但允许使用规范的英文缩写。例如毫克可以写为“mg”。3药物用法可用缩写标记法。4药物使用前必须进行皮试者，应记入临时医嘱单。如青霉素皮试则记录为“青霉素皮试”。皮试结果，阴性用蓝墨水钢笔或黑色笔在括弧内写“一”字，阳性用红色签字笔写“+”字，3天内已经做皮试且阴性者，用蓝墨水钢笔或黑色笔在括弧内写“一”字，并在备注栏注明“续注”。5如果所开医嘱中的药物，因病情变化或无药而停止，应在停止栏内按相应时间停止此医嘱并签名，在停止时间后注明“无药”。如果所开医嘱中某些药物为病人的自备药，则在药物名称后的括弧中注明“自备”。如果该药物改为由医院药房领取时，则应停止此医嘱，另开相应的医嘱。6每种药物要写明药物浓度、名称、剂量（不得写成几片或几支）、给药途径、每日用药次数。静注及静滴药物必要时注明给药速度。（七）长期医嘱单书写顺序：（1）护理常规，（2）护理级别，（3）病情（病危、病重），（4）饮食，（5）体位及活动范围，（6）主要治疗（注射、口服、外用、其他），（7）次要治疗，（8）特殊护理，（9）其它。（八）护理级别中数码用“、”表示。（九）用药医嘱：1药物名称须用规范的中文通用名称,无中文名称的可以使用英文或拉丁文，但在一个药名中不同文字不能混合使用。药物名称不可用化学符号代替，不得使用商品名。2药物剂量单位除“克”以外，不得省略，但允许使用规范的英文缩写。例如毫克可以写为“mg”。3药物用法可用缩写标记法。4药物使用前必须进行皮试者，应记入临时医嘱单。如青霉素皮试则记录为“青霉素皮试”。皮试结果，阴性用蓝墨水钢笔或黑色笔在括弧内写“一”字，阳性用红色签字笔写“+”字，3天内已经做皮试且阴性者，用蓝墨水钢笔或黑色笔在括弧内写“一”字，并在备注栏注明“续注”。5如果所开医嘱中的药物，因病情变化或无药而停止，应在停止栏内按相应时间停止此医嘱并签名，在停止时间后注明“无药”。如果所开医嘱中某些药物为病人的自备药，则在药物名称后的括弧中注明“自备”。如果该药物改为由医院药房领取时，则应停止此医嘱，另开相应的医嘱。6每种药物要写明药物浓度、名称、剂量（不得写成几片或几支）、给药途径、每日用药次数。静注及静滴药物必要时注明给药速度。（十）一组医嘱不能分页填写，若一组医嘱在一页内不能写完时，必须另起一页填写，同时在前页的空白处从右上往左下划一斜线。（十一）留多次标本的医嘱，例如留24h痰查结核菌连续三次者，每送检一次，即在临时医嘱栏（单）内抄录一次。（十二）手术后医嘱处理：手术医师在患者手术结束后，直接在医嘱单上开出术后医嘱，并在该项下划上红线，同时停止术前医嘱。（十三）医师需要重新整理医瞩的，则在原医嘱最后一项下面画一蓝线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏写明重整医嘱的日期、时间，在其后抄写重整医嘱内容（用原日期、时间）。重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士（签名）。（十四）出院或转院的医嘱，书写于临时医嘱栏（单）内，即表明停止以前全部医嘱。（十五）患者死亡后，在临时医嘱栏（单）内写明“时分宣布死亡”。（十六）书写医嘱，应使用蓝黑或黑色墨水笔书写，相应的红色字迹使用红色签字笔等水笔书写。（十七）医嘱书写后，不得随意修改。长期医嘱因故未执行而需要取消时，应当在“停止时间”一栏中书写与“起始时间”相同的时间，表示未执行，同时应当有医师、护士的签字确认。临时医嘱因故未执行而需要取消时，应当在“临时医嘱”一栏的顶格处用红色签字笔书写“取消”二字，并在该栏的结尾处由取消该医嘱的医师用红色签字笔签字确认未执行。如所开医嘱因故书写错误，则在医嘱内容后面加一括弧内，用蓝墨水钢笔打括弧，在其中内用红圆珠笔写上“作废”二字，并紧接其后签名。（十八）签字：应签全名。（十九）停止日期和时间写法同开始日期和时间，若在一组医嘱中只停用其中一种药物时，应全停该组医嘱后重开其余药物。（二十）医嘱单的页数，按长期医嘱、临时医嘱分类用蓝墨水钢笔填写阿拉伯数字1、2、3。医嘱单一页用完后，续页书写时，书写医嘱的医师应首先将患者的姓名、病房号、床号、病历号以及本页医嘱单的页码标明，以免发生差错。（十七）医嘱书写后，不得随意修改。长期医嘱因故未执行而需要取消时，应当在“停止时间”一栏中书写与“起始时间”相同的时间，表示未执行，同时应当有医师、护士的签字确认。临时医嘱因故未执行而需要取消时，应当在“临时医嘱”一栏的顶格处用红色签字笔书写“取消”二字，并在该栏的结尾处由取消该医嘱的医师用红色签字笔签字确认未执行。如所开医嘱因故书写错误，则在医嘱内容后面加一括弧内，用蓝墨水钢笔打括弧，在其中内用红圆珠笔写上“作废”二字，并紧接其后签名。（十八）签字：应签全名。（十九）停止日期和时间写法同开始日期和时间，若在一组医嘱中只停用其中一种药物时，应全停该组医嘱后重开其余药物。（二十）医嘱单的页数，按长期医嘱、临时医嘱分类用蓝墨水钢笔填写阿拉伯数字1、2、3。医嘱单一页用完后，续页书写时，书写医嘱的医师应首先将患者的姓名、病房号、床号、病历号以及本页医嘱单的页码标明，以免发生差错。六、危重患者抢救及报告制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度 一、手术分类一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师三、各级医师手术范围三、各级医师手术范围 1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限四、手术审批权限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。八、转诊制度八、转诊制度（一）院内科间转诊1病人转科需经转入科室医师会诊同意。2危重病人转科，转出科室需派人护送到转入科室并交代有关情况，并完成转科记录。3转入科室于病人转入后24小时内完成转入记录。（二）院际间转诊1遇有特殊病人或限于本院技术和设备原因需转院者，需经主治医师查看病情并经副主任医师（主任医师、科主任）同意方可转院,凡属相关医保病人，按相关医保规定执行。2病人自动要求转院，按自动出院处理。主管医师须在病历上做详细记录，并经病人签字确认后，方可为其办理相关出院手续。3病重病人，须先征得转入医院同意。如估计途中可能加重病情或死亡者，须留院处置，待病情稳定或度过危险期后再行转院。较重的病人转院时，须履行知情同意签字手续，并派医护人员护送，或请区急救分中心救护车转送。病人转院时，须携带病历摘要。九、围手术期管理制度（一）凡需手术治疗的病人，必须及时完成与手术相关的各项准备和必要的术前检查。如有输血可能的病人，术前须检查肝功能、乙肝五项、HIV、梅毒抗体等。如有不利于手术的情况，要积极采取相应措施，必要时，请其他科室会诊。（二）实施手术前必须与病人及家属和（或）授权委托人谈话，交待手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人和（或）授权委托人签字。如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，病人家属或授权委托人未在医院不能及时签字时，为争取时间，可由主治医师以上人员决定，同时报告科主任或医务科或被授权的负责人批准后实施，并在病历详细记录。大型或新开展手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。（三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需要术前讨论。特殊、重大、复杂的手术，新开展的手术讨论须由科主任主持，术前仔细制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本和病历上，并上报医务科备案。（四）安排术者或第一助手，须按各级医师手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。（五）手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱（急诊手术除外），填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况。必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。（六）参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。术者在手术过程中对病人负有完全责任（如果手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师参与手术时，仍由上级医师对病人负完全责任，助手须按照术者要求协助手术）。如在手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。（七）手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目，并要求病人进手术室前将假牙、饰品及其它贵重物品交由家属保管。（八）手术中如确需更改原订手术方案、或术者打算切除术前未确定的脏器，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者和（或）授权委托人同意并签字后实施。术中切除的病理标本须向患者和（或）授权委托人展示并在病案中记录。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单或手术记录单的背面。（九）术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（十）凡参加手术的工作人员，要严肃认真执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。（十一）缝合前，术者应仔细检查有关器官组织有无活动性出血和异物存留，并严格执行查对制度，杜绝差错事故。（十二）手术后，术者或第一助手负责开医嘱。非急诊手术 24小时内完成手术记录，急诊手术于手术终止后及时完成，手术记录由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，须有手术者签名。手术记录须做到准确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外，还须记录出血及输血、补液情况、器械及纱布使用情况、引流管放置情况及标本去向，必要时须有图示。对需要研究的病例，应组织讨论，总结经验。（十三）手术后，经麻醉医师或术者确定病人返回病房的时间，并由麻醉师和主管医师护送回病房，并向病房值班人员交接病人、交待注意事项。病房接收人员应核对病员姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、术后医嘱等情况。手术病人术后病情发生变化时，参加手术者应及时参与处理。（十四）手术中切取的标本按有关规定及时处置，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。送检脏器和较大标本不要随意切开和处理，对特殊标本部位应加以标记。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。（十五）围手术期抗生素的应用按卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则执行。十、医务人员值班制度十、医务人员值班制度（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。医院应建立值班医师准入制度，值班医师必须具备执业医师资质，并由科室报医务科批准备案后，方可单独值班。（二）值班表上报医务科备案。不经科主任同意，不得擅自调班。（三）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。（四）值班医师在班期间，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。（五）护理人员邀请查看病人时，须立即前往巡视。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须在接到通知后立即返回。（六）药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。十一、医师交接班制度十一、医师交接班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十三、病历和医疗文书管理制度十三、病历和医疗文书管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2010190号）、医疗机构病历管理规定及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。谢谢！谢谢！