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老年人保健与慢性病管理 寿县疾病预防控制中心 地方病与慢性病控制科 老年人保健慢性病患者健康管理0-6岁儿童孕孕产产妇妇65岁以上老年人防控高血防控高血压、糖尿压、糖尿病、重性病、重性精神病、精神病、癌症癌症每个人都在社区里，卫生工作为全民健康服务！全民终生健康教育35岁以上测血压控烟膳食指导体力活动基本公共卫生项目居民健康档案居民健康档案搭建一个共用的平台！搭建一个共用的平台！老年人保健基本公共卫生逐步均等化-老年人保健项目的实施健康管理的基本概念健康：-躯体正常 -心理平衡 -和谐 健康管理：-对象：个人以及人群 -内容：危险因素监测、分析、评估、预测以及干预 健康管理的条件社会发展，经济进步健康风险增加健康需求的增加政策的支持管理的流程评估：-建立健康档案 -常规检查 -辅助检查转诊：-心率、血压、空腹血糖、其他无法处理的急症分类处理：-慢病患者：常规管理 -转诊、两周后随访 -高危人群 -正常基本公共卫生均等化老年人保健项目的实施管理对象管理内容服务流程服务要求问题分析工作计划与要求管理对象与实施单位辖区内65岁以上常住居民乡镇卫生院为项目实施的主体单位 管理内容每年进行一次健康管理服务 -生活方式和健康状况评估 -体格检查 -辅助检查：肝、肾功能，血、尿常规，血糖，血脂、心电图 -健康指导。健康体检表包含以上全部内容。-老年人生活自理能力评估（评估表）健康管理指导告知体检结果。管理分类 -对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。-对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。-进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。-告知或预约下一次健康管理服务的时间。服务流程服务流程服务要求具备服务内容所需的基本设备和条件。掌握辖区内老年人口信息变化。宣传，告知服务内容，使老年人自愿接受服务。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导考核指标老年人健康管理率 接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。健康体检表完整率 抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。主要问题体格检查基本项目不全。既往病史采集不全辅助检查项目不全告知不及时或无告知检查结果无分类指导资料未规范归档，与健康档案无合并信息。2012年工作计划与要求在2011年计划任务的基础上待省计划下达制定各村老年人健康检查计划时间表完善基本的服务设备与条件辅助检查项目必须齐全。体检常规项目完整。资料规范归档（健康档案）月报表培训、督导、考评经费：预拨-考核-决算。慢性病患者健康管理慢性病风险评估农村高血压规范管理与治疗糖尿病规范化治疗技术推广基本公共卫生均等化慢性病管理项目的实施慢性病风险的评估慢性病危险因素：-环境危险因素 -行为危险因素 -生物遗传因素 -医疗卫生服务危险因素评价：-群体评价（社区诊断的核心内容）-个体评价案例分析案例：李老汉，54岁，农民，伤偶。慢支病史、高血压病史10年。近期呼吸道症状加重，胸部隐痛不适，少量的痰中带血，夜间阵发性呼吸急促。每日吸烟20支，每日饮白酒6两。既往史：十年前查处乙肝表面抗原阳性，余无特殊家族式：父亲70岁死于胃癌。如何评估如何制定管理计划健康维护计划慢性病管理项目实施服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标存在问题分析工作计划要求知道做到早发现管起来控制住知道：慢性病，血压，血糖做到：控烟，低盐，运动早发现：高血压，糖尿病，癌症/登记管起来：慢病规范管理率控制住：血压、血糖控制率控制住：血压、血糖控制率服务对象与实施单位35岁以上原发性高血压患者（常住）35岁以上2型糖尿病患者（常住）村卫生室为项目实施的主题服务内容筛查：及时发现高血压与糖尿病患者随访与评估：每年4次面对面随访分类干预：控制病情体格检查：每年一次，可以随访相结合高血压服务流程糖尿病服务流程服务要求健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。村级配备血糖检测设备，35岁以上首诊量血压等途径筛查和发现高血压与2型糖尿病患者。发挥中医药特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压与糖尿病患者健康管理服务。宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。考核指标高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。高血压患者规范管理率 =高血压患者规范管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率、=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。考核指标糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。糖尿病患者规范健康管理率 =糖尿病患者规范管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。存在问题分析体检项目不正确（辅助检查不是必查项）体检内容未登记（无体检表）随访一年未达四次随访时间过于集中随访效果差笔头随访，逻辑错误资料分类不规范未与健康档案信息合并电子档案未录入报表不及时，不真实，数字逻辑错误2012年工作计划安排在2011年计划任务的基础上待省新计划。每季度合理安排随访结合任何一次随访完成健康检查加强村级随访工作的督导，保证工作真实培训、督导、考核，提高工作质量月报表资料分类归档（健康档案）经费：预拨-考核-决算其他项目工作疟疾防治死因监测肿瘤登记麻风病防治癌症预防胃癌早诊早治