(精品)外科感染4 (2).ppt

外外 科科 感感 染染surgical infection 一、概一、概 论论（一）概念（一）概念 1 1、外科感染、外科感染(surgical infection)surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。手术、烧伤等并发的感染。一、概一、概 论论（二）分类二）分类1 1、按病菌种类和病变性质归类、按病菌种类和病变性质归类非特异性感染：非特异性感染：(nonspecific infection)nonspecific infection)通称化脓性感染或一般性感染，占外科感通称化脓性感染或一般性感染，占外科感 染的大多数。染的大多数。特异性感染：特异性感染：(specific infection)specific infection)此类感染的病菌各有不同的致病作用，可此类感染的病菌各有不同的致病作用，可 引起比较独特的病变。引起比较独特的病变。一、概一、概 论论（二）分类二）分类 2 2、按病变进展过程区分、按病变进展过程区分 急性感染：急性感染：发病发病3 3周以内周以内 慢性感染：发病慢性感染：发病2 2个月或以上。个月或以上。亚急性感染：亚急性感染：3 3周以上，周以上，2 2个月内。个月内。一、概一、概 论论（三）病因（三）病因 1 1、外因：致病微生物、外因：致病微生物 2 2、内因：局部或全身抗感染能力降低、内因：局部或全身抗感染能力降低（四）病理四）病理 1 1、非特异性感染、非特异性感染 2 2、特异性感染、特异性感染 一、概一、概 论论（五）临床表现五）临床表现 1 1、局部表现：、局部表现：红、肿、热、痛，功能障碍红、肿、热、痛，功能障碍 2 2、全身表现、全身表现 致病微生物引起的中毒表现致病微生物引起的中毒表现 一、概一、概 论论（六）治疗原则（六）治疗原则 1 1、局部处理、局部处理 2 2、抗微生物药物应用、抗微生物药物应用 3 3、改善全身状态、改善全身状态 二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染（一）疖一）疖(furuncle)furuncle)1 1、病因和病理：病因和病理：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感 染。染。2 2、临床表现：、临床表现：红、肿、痛，范围红、肿、痛，范围2 2cmcm，“危险三角区危险三角区”的的 疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉，疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉，眼静脉进入颅内眼静脉进入颅内,引起颅内化脓性感染，可引起颅内化脓性感染，可 有发热，头痛、有发热，头痛、呕吐，意识丧失。呕吐，意识丧失。疖病：疖病：不同部位同时发生几处疖，或者在一段时不同部位同时发生几处疖，或者在一段时 间内反复发生疖。间内反复发生疖。二、浅部化脓性感染疖二、浅部化脓性感染疖3 3、诊断：容易。诊断：容易。4 4、治疗、治疗局部：局部：红肿阶段可热敷、红外线、超短波及红肿阶段可热敷、红外线、超短波及 中西医敷，成脓后则用针头、刀类将中西医敷，成脓后则用针头、刀类将 脓栓剔出。脓栓剔出。全身：全身：青霉素、头孢类抗生素。青霉素、头孢类抗生素。二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染（二）痈二）痈(carbuncle)carbuncle)1 1、病因和病理：病因和病理：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性邻近的多个毛囊及其周围组织的急性 化脓性感染。化脓性感染。2 2、临床表现：、临床表现：颈、背多见。小片皮肤肿硬、色暗红颈、背多见。小片皮肤肿硬、色暗红 肿硬范围扩大、脓点增大或增多，肿硬范围扩大、脓点增大或增多，表面紫褐色表面紫褐色溃破出脓、蜂窝状。溃破出脓、蜂窝状。二、浅部化脓性感染痈二、浅部化脓性感染痈3 3、诊断：诊断：容易。注意有无糖尿病、心血管病、容易。注意有无糖尿病、心血管病、低蛋白血症。低蛋白血症。4 4、治疗：、治疗：局部：局部：“+”或或“+”形切口。形切口。全身：及早使用青霉素、头孢类，全身：及早使用青霉素、头孢类，必要时联合用药。必要时联合用药。二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染（三）皮下急性蜂窝织炎三）皮下急性蜂窝织炎(acute acute cellulitiscellulitis)急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织 的急性感染。的急性感染。1 1、病因和病理：、病因和病理：乙型溶血性链球菌感染为主，金乙型溶血性链球菌感染为主，金 葡、大肠杆菌或其它链球菌感染葡、大肠杆菌或其它链球菌感染 占少数。占少数。二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎2 2、临床表现临床表现一般性皮下蜂窝织炎：一般性皮下蜂窝织炎：恶寒发热，患处肿胀疼痛，表皮发红、指恶寒发热，患处肿胀疼痛，表皮发红、指 压后可稍褪色，红肿边缘界限不清，病变压后可稍褪色，红肿边缘界限不清，病变 部位近侧的淋巴结常有肿痛。部位近侧的淋巴结常有肿痛。新生儿皮下坏疽：新生儿皮下坏疽：金葡感染为主要原因。皮肤发红，质地变金葡感染为主要原因。皮肤发红，质地变 硬硬扩大、中心变暗变软、有浮动感扩大、中心变暗变软、有浮动感灰灰 褐色或黑色、溃破。褐色或黑色、溃破。二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染 皮下急性蜂窝织炎的临床表现皮下急性蜂窝织炎的临床表现皮下急性蜂窝织炎的临床表现皮下急性蜂窝织炎的临床表现 老年人皮下坏疽：老年人皮下坏疽：皮肤红、肿、疼痛皮肤红、肿、疼痛暗灰色暗灰色坏死、溃破。坏死、溃破。全身中毒症状明显。全身中毒症状明显。颌下急性蜂窝织炎：颌下急性蜂窝织炎：颌下肿胀明显，碍通气（危急）阻碍吞咽。颌下肿胀明显，碍通气（危急）阻碍吞咽。产气性皮下蜂窝织类：产气性皮下蜂窝织类：厌氧菌所致，未侵及肌肉层（不同于气性厌氧菌所致，未侵及肌肉层（不同于气性 坏疽），特点是扩展快且可触知皮下捻发坏疽），特点是扩展快且可触知皮下捻发 音，破溃后可有臭味。音，破溃后可有臭味。二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染 皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 3 3、诊断：诊断：4 4、治疗：、治疗：局部：局部：一般性蜂窝织炎，早期可用中西药外敷，一般性蜂窝织炎，早期可用中西药外敷，但其病变进展时或是上述其它各型皮下蜂但其病变进展时或是上述其它各型皮下蜂 窝织炎，都要及时切开引流。窝织炎，都要及时切开引流。全身：全身：使用有效抗生素，改善病人全身状态。使用有效抗生素，改善病人全身状态。二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染（四）丹毒四）丹毒(erysipelas)erysipelas)1 1、病因和病理：病因和病理：丹毒是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球丹毒是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球 菌侵袭所致。菌侵袭所致。2 2、临床表现、临床表现 皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起，境皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起，境 界较清。反复发作可使淋巴管阻塞和淋界较清。反复发作可使淋巴管阻塞和淋 巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（“象象 皮肿皮肿”）。）。3 3、治疗：、治疗：局部：局部：全身：青霉素类全身：青霉素类 二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染二、浅部化脓性感染（五）浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五）浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 (acute acute lymphagitislymphagitis and acute and acute lymphadenitis)lymphadenitis)1 1、病因：病因：淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴 流所致。流所致。2 2、临床表现：、临床表现：淋巴结肿大、疼痛；皮下浅层淋巴管炎淋巴结肿大、疼痛；皮下浅层淋巴管炎 在表上皮呈红色线条在表上皮呈红色线条(中医称红丝疔中医称红丝疔)。3 3、诊断：、诊断：4 4、治疗：必须同时治疗其原发病变。、治疗：必须同时治疗其原发病变。三、手部急性化脓性感染三、手部急性化脓性感染三、手部急性化脓性感染三、手部急性化脓性感染 （一）甲沟炎和指头炎一）甲沟炎和指头炎(paronychiaparonychia and and felon)felon)1 1、临床表现：甲沟炎常先发生于一侧甲沟临床表现：甲沟炎常先发生于一侧甲沟 皮下，表现红肿，疼痛，成脓时有波动皮下，表现红肿，疼痛，成脓时有波动 感及白点，但不易破溃出脓；指头炎是感及白点，但不易破溃出脓；指头炎是 指未节的皮下化脓感染。指未节的皮下化脓感染。“跳痛跳痛”。2 2、治疗：、治疗：局部：局部：“拨甲拨甲”全身：全身：三、手部急性化脓性感染三、手部急性化脓性感染三、手部急性化脓性感染三、手部急性化脓性感染 （二）掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙二）掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙 感染感染1 1、临床表现、临床表现（1 1）化脓性腱鞘炎：）化脓性腱鞘炎：疼痛以中，近指节为主，指关节轻变疼痛以中，近指节为主，指关节轻变 弯曲，勉强伸直则痛不可忍。弯曲，勉强伸直则痛不可忍。（2 2）化脓性滑囊炎：）化脓性滑囊炎：桡侧滑囊炎并有拇指腱鞘炎；尺侧滑桡侧滑囊炎并有拇指腱鞘炎；尺侧滑 囊炎多与小指腱鞘炎相连。囊炎多与小指腱鞘炎相连。掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙 感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现（3 3）掌深间隙感染：）掌深间隙感染：鱼际间隙感染可因示指腱鞘炎加重或局鱼际间隙感染可因示指腱鞘炎加重或局 部掌面受伤后感染所致。掌中间隙感染部掌面受伤后感染所致。掌中间隙感染 可因中指，无名指腱鞘炎加重或局部掌可因中指，无名指腱鞘炎加重或局部掌 面受伤后感染所致。面受伤后感染所致。2 2、治疗：、治疗：局部：局部：全身：以上感染均需使用抗生素。全身：以上感染均需使用抗生素。四、全身性外科感染四、全身性外科感染 （一）概论：（一）概论：1 1、脓毒症、脓毒症(sepsis)sepsis)：是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。呼吸等明显改变的外科感染的统称。2 2、菌血症、菌血症(bacteremiabacteremia)：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。3 3、静脉导管感染、静脉导管感染(catheter-related catheter-related infection)infection)：4 4、肠源性感染肠源性感染(gut derived infection)gut derived infection)：各种原因所致肠内致病菌和内毒素经肠道各种原因所致肠内致病菌和内毒素经肠道 移位而导致肠源性感染。移位而导致肠源性感染。四、全身性外科感染四、全身性外科感染 （二）全身性感染常见致病菌（二）全身性感染常见致病菌 1 1、革兰氏阴性杆菌：主要、革兰氏阴性杆菌：主要 2 2、革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性球菌 3 3、无芽胞厌氧菌、无芽胞厌氧菌 4 4、真菌、真菌 （三）临床表现及诊断（三）临床表现及诊断 （四）治疗（四）治疗 1 1、原发病灶的处理、原发病灶的处理 2 2、抗菌药物的应用、抗菌药物的应用 3 3、支持治疗、支持治疗 4 4、对症治疗、对症治疗 五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染 （一）破伤风（一）破伤风(tetanus)tetanus)1 1、病因：破伤风梭菌病因：破伤风梭菌2、病理生理：破伤风梭菌、病理生理：破伤风梭菌缺氧缺氧增殖体大量增殖体大量 繁殖繁殖外毒素外毒素(痉挛毒素痉挛毒素)等。等。3 3、临床表现：、临床表现：潜伏期潜伏期6-126-12日，短则日，短则1-21-2日。日。典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发 硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。最先受硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。最先受 影响的肌群是咀嚼肌，随后为面部表情肌、影响的肌群是咀嚼肌，随后为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌、最后为膈肌。颈、背、腹、四肢肌、最后为膈肌。苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸困难苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸困难 4、诊 断断 有外有外伤史，外史，外伤后出后出现肌肌紧张，张口口 困困难、颈部部发硬、反射亢硬、反射亢进 5、鉴别诊断断化化脓性性脑膜炎膜炎 狂犬病狂犬病 其他其他（一）破伤风（一）破伤风(tetanus)tetanus)6、预防预防 自动免疫法自动免疫法 破伤风类毒素注射破伤风类毒素注射 被动免疫法被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素（尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U 五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染（一）破伤风（一）破伤风(tetanus)tetanus)破破伤风类毒素的用量与毒素的用量与间隔隔次次用 量ml间隔时间 1 0.54-8周 2 0.50.5-1年 3 0.55-10年自动免疫法自动免疫法 tetanus 方法：方法：-尽早皮下注射尽早皮下注射TAT15003000u（-）-(+)脱敏注射脱敏注射 -深部创伤潜在厌氧菌感染深部创伤潜在厌氧菌感染:1W追加一次追加一次被动免疫法被动免疫法适适应症：症：-污染明染明显的的伤口口 -细而深的而深的伤口口 -严重的开放性骨折重的开放性骨折 -未及未及时清清创的的伤口口 -陈旧性旧性创伤术前前tetanus 五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染五、有芽胞厌氧菌感染（一）破伤风（一）破伤风(tetunustetunus)7、治疗原则、治疗原则 消除毒素来源：消除毒素来源：3%H2O2冲洗伤口，清创引流冲洗伤口，清创引流 尽早使用尽早使用TAT 1万万6万，肌注或静滴万，肌注或静滴（-）尽早使用破伤风人体免疫球蛋白尽早使用破伤风人体免疫球蛋白30006000u 一般只用一次一般只用一次控制和解除痉挛控制和解除痉挛 防治并发症防治并发症外科应用抗生素的原则外科应用抗生素的原则 在外科领域中在外科领域中,细菌感染仍然是较细菌感染仍然是较为常见也是非常重要的一组疾病和并发为常见也是非常重要的一组疾病和并发症症,是影响外科治疗效果的一个重要因是影响外科治疗效果的一个重要因素。培养好较强的病原学素。培养好较强的病原学观念,了解致病菌的种类和耐药状况,才能有的放矢,合理用好抗菌药物,从而能快速有效地控制感染,使病人恢复健康。改变不合理使用抗生素的现状,提高对敏感菌感染的疗效,降低细菌耐药的发展速度,保护现有有效抗生素的使用寿命,是我们外科医生的重要职责。必须明确抗菌药物不能取代外科处理，更不能依赖药物而忽视无菌操作。外科应用抗菌药的适应症外科应用抗菌药的适应症严重的急性化脓性感染严重的急性化脓性感染 特异性感染特异性感染预防性应用预防性应用 潜在继发感染率高者潜在继发感染率高者 严严重重污污染染创伤创伤 风风湿湿病或先心手病或先心手术术前后前后 人工材料体人工材料体内内移植移植术术后后 手术手术 麻醉麻醉开开始始时时静静脉或脉或术术前前2h2h肌注肌注 一般一般术术后后24h24h停用停用 外科应用抗菌药的选择外科应用抗菌药的选择经验性用药经验性用药根据细菌学检查与药敏实验根据细菌学检查与药敏实验根据药物在组织中的分布能力根据药物在组织中的分布能力结合结合感染部位分析感染部位分析 皮肤皮肤/皮下感染：皮下感染：G G球菌球菌 腹腔腹腔/会阴会阴/大腿根部等感染大腿根部等感染:肠道厌氧菌肠道厌氧菌参考局部情况参考局部情况 蜂窝织炎蜂窝织炎/淋巴管炎淋巴管炎:链球菌链球菌 化脓性化脓性/脓液稠厚脓液稠厚/病灶破坏病灶破坏:葡萄球菌葡萄球菌 敷料绿染敷料绿染:绿脓杆菌绿脓杆菌 粪臭味粪臭味/皮下气肿皮下气肿:厌氧菌厌氧菌 结合病情结合病情分析分析 低体温低体温/低低WBC/WBC/休克休克:G-:G-杆菌杆菌 高热高热/转移性脓肿转移性脓肿:金葡菌金葡菌 迁延发热迁延发热/粘膜霉斑粘膜霉斑:真菌感染真菌感染经验性用药经验性用药1 1 在明确指征下,根据致病菌的种类变化与敏感试验选择抗生素。感染部位的细菌菌种可能因环境、用药等情况而发生变化。久治不愈者,致病菌大多有耐药性,应迅速改用其它抗菌药物。应用抗菌药注意事项应用抗菌药注意事项2 2 根据抗菌药的分布、代谢、排泄及感染部位选用。如氨苄西林的分布特点是尿路、肠道、肝胆和呼吸系统。而林可、氯林可霉素及某些喹诺酮类,则具有抗耐药金葡菌、抗厌氧菌和浓集于骨组织的特点,因此用于耐药金葡菌和某些厌氧菌所致的骨髓炎疗效最佳。红霉素、多西环素、四环素及某些喹诺酮类,较易进入前列腺,故用于前列腺感染疗效好。脑膜炎必须选用较易进入脑组织的抗菌药,如大量的青霉素G,氨苄西林、三代头孢、磺胺嘧啶及利福平,都是能通过血脑屏障的抗菌药物。红霉素、林可霉素、利福平、头孢哌酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高,可达血药浓度的数倍至数十倍,氨基糖苷类和氨苄青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度,但氯霉素、多粘菌素胆汁浓度低,故该类药物不宜作为胆系感染的首选药物。病情较重的胆系感染则可选用广谱青霉素类与氨基糖苷类联合用药。3 3 熟悉抗生素抗菌作用特点,选择针对性强的抗生素。比如:头孢菌素类抗生素,其第一、二、三代头孢菌属均属于广谱抗生素,但第一代头孢菌素对革兰氏阳性菌(金黄色葡萄球菌等)作用最强,其次为第二、三代;而对革兰氏阴性杆菌的作用由强到弱,则依次为第三代、第二代、第一代头孢菌素。而对2内酰胺酶的稳定性由高到低,依次为第三代、第二代、第一代;对肾脏的毒性由强到弱,依次为第一代、第二代、第三代。4 4 成功的抗生素治疗不仅取决于对抗生素的抗菌谱的了解,而且还取决于抗生素在感染部位应能达到足够的抑菌或杀菌浓度。为此,必须了解抗生素的药代动力学特点与规律,从而建立最佳给药方案,掌握影响抗生素疗效的各种因素。剂量太小,给药间隔太长,疗效太短,给药途径不当1 均可导致抗生素治疗的失败。为保证抗生素的疗效,不但应给予足够的药物总量,而且要掌握适当的给药间隔和选用适宜的给药途径。5 5 根据生理、病理特点选择。如老人及婴幼儿、新生儿的肝、肾功能低下,应避免选用对肝、肾功能影响较大的抗菌药,如影响肝的有红霉素类,而影响肾的则有头孢菌素类、氨基糖苷类及磺胺类6 6 联合应用时,要了解抗生素间的相互作用是协同、相关、无关还是拮抗作用,应避免有拮抗作用的药物联合使用,如快速抑菌剂(大环内酯类抗生素)和繁殖期杀菌剂(2内酰胺类抗生素)合用常起拮抗作用11芮晓晖,张延龄,刘红.外科系统常见病原菌 对抗生素耐药的分析J.J.中国实用外科杂志,2002,22(8):478-47022叶丽卡,张国斌.抗生素合理应用的探讨J.J.辽宁药物与临床,2002,5(1):35-38参考文献参考文献THE END