护理制度护理文书书写基本规范与质量监管制度.docx

护理制度:护理文书书写基本规范与质量监管制度 护理制度35项 三十三.护理文书书写根本标准与质量监管制度 1. 护理文件书写应当客观、真实、精确、准时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。 4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士批阅、修改并签名准认。 5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中消失错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6. 护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，准时订正书写中存在的问题。 7. 护理部定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写标准、完整。 附： 体温单： 1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 2. 42C40C 之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红签字笔书写。 3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。 4. 呼吸以下(含呼吸)应依据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。 如：血压mmHg，体重kg，身高cm。 6. 请假前后体温不相连。 附：医嘱单： 1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及工程填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。 3. 护士使用计算机录入医嘱时，应精确准时录入下达医嘱的医师姓名。 附：护理记录： 1. 危重患者护理记录： 1.1 记录对象：病危、特级护理及局部病重患者。 1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应详细到分钟。原则上应依据病情变化随时记录。 1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。 1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。 1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 2.一般患者护理记录： 2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应依据病情变化随时记录。 附：危重症护理记录单: 1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。 2. 具体精确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。 3. 具体记录出入量:每餐食物记在入量的工程栏内,食物含水量和每次饮水量应准时精确记录有用量。 4. 输液及输血:精确记录实量,肌肉注射量不必记录。 5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观看其颜色、性质、记录于病情栏内。 6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反响。 7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得效劳)时间。 附：病室交班报告书写要求: 1、楣栏填写： 楣栏填写清晰，具体填写病室名称，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 2、病室交班报告书写挨次及写法： 2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停顿时间。 2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接连续书写到夜间病情栏内。 2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院缘由(诊断)准时间。 2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“危”。 2.8 病危患者均需要书写。 3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间2pm、夜间6AM)。 3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特别主诉，特别检验、治疗及给药、护理措施、伤口状况、引流状况、睡眠、病情变化等。 4、病室报告书写留意点: 4.1 报告应根据书写挨次及要求书写。 4.2 报告内容要前后连接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新奇还是陈旧性血液等。 4.3 当内容需转其次页时，楣栏处应填写病室名称，日期(年、月、日)及页数，其他工程不必再填写;患者病情如在第一页未写完，其次页只写患者姓名及床号。 4.4 患者行特别帮助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 4.5 日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。 4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 4.7 报告中留意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清楚、干净。 附：医嘱本使用要求：(未开通病房工作站的医院) 1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清晰，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。 2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。 3. 医嘱本不得有缺页、丧失，保持医嘱本的完整。保存期二年. 4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监视并提示医生。 5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。 6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。 7. 核对内容包括： 7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等)。 7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行状况等)。 7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。 7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。 物业经理人：.pmceO.com 篇2：护理制度:护理人员连续教育制度 护理制度-35项二十九.护理人员连续教育制度 1、护理部负责医院各层次护士连续教育培训的组织治理工作。 2、落实医院护理专业连续教育规划及方针政策。 3、制定本院各层次护士连续教育培训规划实施细则 4、组织申报区级、市级及国家级护士连续教育工程 5、对科室的护士教学治理小组工作进展指导监视，保证培训规划的落实。 6、按规划每年向科室供应各种学习信息，做好学分登记、审核工作。 7、定期召开连续教育小组会，通报信息，争论工作。 8、向上级领导汇报护士连续教育工作信息，确爱护士连续教育工作质量。 篇3：护理制度:操作常规变更批准制度 护理制度-35项二十八.操作常规变更批准制度 随着医学与护理学的不断进展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理治理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理治理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。 1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。 2. 护理制度、操作常规变更由护理质量治理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。 3. 变更程序： 3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2 对新消失的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量治理委员会争论，提出意见或建议，进一步完善。 3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价前方可正式列入实施。 3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4. 变更后的护理制度、操作常规准时通知全院护士，仔细组织培训与学习并贯彻执行。 5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗治理职能部门做好协调，保持医疗护理全都性，并向全院通报。