阮祥才等硬膜外腔注射-课件.ppt
阮祥才等：硬膜外腔注射的争议与应对摘自麻醉平台颈腰疼痛作为最常见的慢性疼痛，在人类的发病率高达54%80%。硬膜外腔激素注射（Epiduraksteroidinjection,ESI）,指的是将糖皮质激素注射入硬膜外腔隙，属于一种极为常见的颈腰疼痛的治疗手段。国外目前基本上都是在X线或者CT引导下进行操作。近年来，ESI 应用呈增长趋势，比如，美国65岁以上老年人医保显示，2000年ESI治愈率为2.1%，到2011年ESI的治愈率达到4.5%，约300万人次。大部分的ESI报道证据主要集中在疗效方面，而安全性证据极少。偶尔的不良反应均为短暂、轻微的。但是零散的报道显示ESI具有灾难性的中枢神经系统损害风险。其中包括5例腰段注射的，截瘫3例、横贯性脊髓炎1例和脊髓缺血性截瘫1例。颈段注射严重不良事件报道8例，分别是小脑缺血和脑干嵌顿疝2例、颈髓缺血性四肢瘫3例、脊髓后动脉缺血梗死1例、颈髓前部缺血并死亡1例、大面积脑干和丘脑梗死1例。2011年，美国麻醉学委员会主席，就ESI的神经系统灾难性风险，致信美国联邦食品药品管理局,FDA。FDA随即启动ESI评估，回顾了不良事件的上报系统和相关发表文献，发现用于ESI的激素主要有倍他米松、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙和曲安奈德五个可注射激素药物，都属于非适应性应用，相关并发症包括卒中、截瘫、四肢瘫、脊髓梗死和死亡等，共有131例，其中蛛网膜炎41例。需要指出的是，所有这些神经系统灾难性损伤都与“颗粒性”激素有关，而“非颗粒性”激素（D.X.M、氢化可的松）不良反应均持续时间短暂且可逆。2014年FDA给出的安全警示就是ESI运用激素的有效性和安全性并不明确，糖皮质激素也没有硬膜外腔注射的适应症。此结论一出，美国疼痛医师急了。美国疼痛协会成立的专家组挑战这个安全警示，给出自己的修订意见。该意见后来发表于2015年的麻醉学期刊上。一共7条修订意见，包括“颗粒性”激素不适用于颈段、腰段先运用“非颗粒性”，疗效不好再运用“颗粒性”激素等等。综上所诉，既有的证据尚未能明确ESI这种极为常见治疗手段的有效性和安全性。ESI的有效性证据倾向于支持神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致腰腿痛可能并无有益效果。美国疼痛医师协会的建议已经在美国同行内遵循运用了，这也值得我们参考。ESI短期和长期的效果可能取决于疾病的选择，仍有待于脊柱介入治疗相关专科进一步研究和筛选。
