腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案.pdf

腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案1/11 腰椎间盘突出症临床路径（一）适用对象。中医诊断：第一诊断腰痛(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗（二）诊断。外科学（第七版）（全国高等学校教材，人民卫生出版社）典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。（三）中医证候诊断：标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1、血瘀证：2、寒湿证：3、湿热证：4、肝肾亏虚：（四）治疗方案的选择1、诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。2、患者适合并接受中西医结合等非外科手术治疗。腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案2/11（五）标准住院日为 15 天。（六）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰痛(TCD编码：BGS000）和腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）2、门诊保守治疗疗效不佳者。3、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4、有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者。（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/椎体矢状径0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。（4）曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。（七）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（八）微创介入术前准备1-3 天。1、必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）胸片或胸透、心电图；腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案3/11（5）CT或 MRI。2、根据患者病情可选择：（1）超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（九）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行。（十）手术日为入院第2-4 天。1、麻醉方式：局部麻醉。2、手术方式：靶点射频热凝；靶点射频热凝+选择性神经根阻滞；靶点射频热凝+靶点臭氧消融。（十一）术后住院恢复4-11 天。术后处理：1、抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2、术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；3、激素、脱水药物、神经营养药物及内服中药；4、针刺、艾灸、超短波、红红外线等；5、术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案4/11（十二）出院标准。1、体温正常，常规化验指标无明显异常。2、疗效评价达到优良。（十三）变异及原因分析。1、围手术期并发症：椎间隙感染、神经根热损伤、低颅压综合症等造成住院日延长和费用增加。2、内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3、由于病情不同，非外科手术疗效差异较大，可能导致住院费用存在差异。（十四）难点分析1.、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证率。2、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关节突关节变性含气、增生，腰腿痛病史超过3 月。3、椎间盘突出大，有手术适应症，但患者暂时拒绝西医外科开放手术，要求非手术治疗。4、治疗后疼痛缓解，但下肢麻木发凉等症状不消失。5、巩固疗效，预防复发。腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案5/11 腰痛（腰椎间盘突出症）中西医结合临床路径表单适用对象：中医诊断：第一诊断腰痛(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日 7-15 天时间住院第 1 天住院第 2-4 天（手术日）住院第 4-5 天（术后第 1-3 天）主要诊疗 询问病史、体格检查 中医四诊信息采集 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 对症处理 向患者及家属交待病情和注意事项 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、CT/MRI 等，行术前讨论，确定手术方案 上级医师查房，注意术后病情变化 注意观察疼痛缓解程度 注意神经功能变化腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案6/11 工作 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 注意神经功能变化重点医长期医嘱：康复针灸科护理常规 二级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 针刺、艾灸长期医嘱：康复针灸科护理常规 一级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药长期医嘱：康复针灸科护理常规 一级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药注射剂静滴腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案7/11 嘱 超短波、红外线 患者既往基础用药 消炎镇痛药 脱水剂 神经营养药物 中药汤剂或中成药 中药注射剂静滴临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 凝血功能肝 肾功 能、电解质、血糖 胸透、心电图 CT/MRI 超声心动（根据患者 消炎镇痛药 中药汤剂 中药注射剂静滴 抗生素 神经营养药物临时医嘱：请相关科室会诊 术前医嘱：常规准备在局麻下行靶点射频热凝；靶点射频热凝+选择性神经根阻滞靶点射频热凝+靶点臭氧消融 抗生素皮试 抗菌素 显影剂皮试 备皮 心电血压、血氧监护 吸氧 其他特殊医嘱 抗生素 神经营养药物 中药汤剂 针刺、艾灸 超短波、红外线腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案8/11 情况选择）主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 心理和生活护理 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 安抚疏导、健康教育病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.时间住院第 6-8 天（术后第 4-7 天）住院第 7-14 天（出院前日）住院第 8-15 天（出院日）腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案9/11 主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意判断病情变化 依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间 上级医师查房，注意术后病情变化 上级医师查房，明确是否出院 依 据术前 症状缓解程 度判断 是否需要椎 管内神 经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间 是 否需要 痹痛散家庭治疗 完成常规病历书写 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向 患者交 代出院后的注意事项，如：返院 复诊的 时间、地点，发生紧急情况时的处理等 示 范指导 腰背肌 功能锻炼 交 代 出 院 注 意 事项、复查日期 完成出院记录 通知出院 制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 开具出院诊断书腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案10/11 重点医嘱长期医嘱：康复针灸科护理常规 一级护理 饮食 绝对平卧硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药注射剂静滴 停抗生素 停激素 神经营养药物 中药汤剂 针刺、艾灸 超短波、红外线 骶管注射利多卡因+青藤碱临时医嘱：硬膜外腔神经阻滞 针刀治疗长期医嘱：康 复针灸 科护理常规 二级护理 饮食 绝 对平卧 硬板床休息 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药注射剂静滴 神经营养药物 中药汤剂 针刺、艾灸 超短波、红外线 骶管注射利多卡因+青藤碱临时医嘱：硬膜外腔神经阻滞 针刀治疗长期医嘱 康复针灸科护理常规 停止所有长期医嘱临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案11/11 主要护理工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术 后心理 与生活 护理 指 导患者 术后功能锻炼 指 导患者 办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.