【精编】疑难危重病例讨论记录-精品资料.pdf

疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科疑难危重患者姓江 方菊性别女年龄37床号41住院号1631981住院天数10 天入院时间：2016年 08 月 22 日 08时 10 分讨论时间：2016年 08 月 30 日 14 时 26 分目前诊断：1.子 宫 腺 肌 瘤2.左 侧 卵 巢 囊 肿参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵 娟 娟 主 治 医 师 汇 报 病 史：1.患 者 江 方 菊，女，37 岁，已 婚。2.渐进 性 痛 经 10 年，加 重 3 月.3.既 往 史：G5P1A4，20 08 年 右 膝 关 节 镜 手术 史，否 认 外 伤 史，否 认 药 物 过 敏 史，否 认 高 血 压、糖 尿 病、传 染 病等 病 史。4.查 体：生 命 体 征 平 稳，心 肺 腹（-），双 下 肢 无 明 显 水 肿，四 肢 活 动 自 如。5.妇 检：外 阴 已 婚 已 产 型，阴 道 通 畅，宫 颈 表 面 光 滑，子 宫 增 大 如 孕 2 月 余 大 小，压 痛（-），双 侧 附 件 区 未 触 及 明 显 异 常。6.辅 检：暂 无。入 院 后 完 善 相 关 检 查，血 尿 常 规、肝 肾 功 能、出 凝 血功 能、心 电 图、胸 片、未 见 明 显 异 常。肝 胆 脾 胰 输 尿 管 彩 超 示 脂 肪 肝、左 肾 囊 肿；子 宫 附 件 彩 超 示 子 宫 腺 肌 症 并 腺 肌 瘤、宫 颈 囊 肿。于201 6 年 08 月 25 日 在 腰 硬 联 合 阻 滞 麻 醉 行 经 腹 子 宫 次 全 切 除+左 侧 卵 巢 囊肿 剥 除 术，手 术 顺 利，术 中 出 血 约 50 ml，补 液 150 0ml，术 毕 测 血 压110/65 mm Hg，术 后 行 预 防 感 染（美 洛 西 林 钠 及 奥 硝 唑）及 对 症 治 疗。术 后 病 检 示 1.呈 增 生 形 象 子 宫 内 膜；2.子 宫 腺 肌 症 伴 腺 肌 瘤；3.左 侧卵 巢 黄 体 囊 肿 伴 出 血。患 者 自 术 后 第 一 天 开 始 出 现 恶 心 呕 吐 不 适，无腹 痛 腹 胀、腹 泻 等 其 他 不 适。呕 吐 物 为 胃 内 容 物，无 血 性 分 泌 物。赵 娟 娟 主 治 医 师 意 见：患 者 应 用 常 规 止 吐 药 物 后 无 明 显 好 转，查 电解 质 未 见 明 显 异 常。请 消 化 内 科 会 诊 后 建 议 行 腹 部 立 位 片 及 上 腹 部 CT检 查，各 项 检 查 结 果 未 见 明 显 异 常，予 以 芒 硝 外 敷 及 止 吐 药 物 对 症 治疗，呕 吐 未 见 明 显 好 转。张 艳 主 治医 师：患 者 手 术 顺 利，术 后 病 检 未 提 示 异 常，相 关 辅 检 未 见 明 显异常，暂不 考 虑 器 质 性 病 变，肠 根 阻 不 排 除，予 以 芒 硝 外 敷 及 止 吐 药 物，症状 较 前稍 微 减 轻，仍 有 恶 心 呕 吐 不 适。管付 娟 副主 任 医 师 总 结：我 对 上 述 意 见 均 无 异 议，患 者 目 前 诊 断 明 确，入院后 相 关检 查 未 见 明 显 手 术 禁 忌 症，有 手 术 指 征，手 术 顺 利，术 后 生 命 体征稳 定，恢 复 可。恶 心 呕 吐不 考 虑 器 质 性 病 变，患 者 睡 眠 时 无 恶 心 呕 吐 等不适，请消 化 内 科 会 诊 后 考 虑 心 理 因 素 引 起，必 要 时 可 请 精 神 科 会 诊，应用镇 静 药物 止 呕。主持人签名：管付娟记录人签名：赵娟娟记录时间：2016 年 08月 30 日 14 时 30 分