【精编】2019年春季心理问题排查重点关注学生信息登记表.pdf

1 2019 年春季心理排查重点关注学生信息登记表姓名性别男、女院系专业班级填写全称（如留级后再加写）籍贯湖南省长沙市开福区（精确到县市级单位）生源大城市、中小城市、城镇、农村监护人称呼父亲、母亲，其他称谓等等家困生是、否学困生是、否学生同性恋是、否、其他（具体）个人留守经历是、否基本家族有精神病史详述病者与学生关系情况本人患有躯体疾病是、否；具体疾病：是否陪读是、否与陪读者关系母亲、父亲.时间+情况（休学、复学、留级、毕业、延期毕业）：学籍变动情况年 6 月休学年 9 月留级.父亲姓名、职业、电话母亲姓名、职业、电话父母离异是、否时间：学生父母双亡是、否时间：母亡是、否，时间：家庭父亡是、否时间：重组家庭是、否家庭失和是、否亲子失和是、否系部掌握情况发现渠道选项为：朋辈学生、辅导员、专业教师、党政干部、咨询老师、家长、其他发现时年级例：大三下学期2 时间+情况心理行为异常主要表现如：年 12 月与寝室同学发生冲突，把自己关在厕所年 3 月告诉咨询老师经常有人叫他名字.是、否、其他如是，请具体填写：时间+就诊医院+诊断结果：（每次诊断都要填写）年 6 月 12 日就诊湘雅附二医院诊断为抑郁是否就诊症；年 3 月 30 日就诊湘雅附二医院诊断为抑郁症康复期系部和班级是否采取措施是、否如是请具体采取那些措施自杀意念选项为：是、否伤己伤人情况自杀未遂选项为：是、否其他具体（伤人未遂、伤人致死亡等）精神（心理疾病）选项为：是、否具体：学业压力选项为：是、否具体：人际压力选项为：是、否具体：面临的核家庭压力选项为：是、否具体：心问题恋爱压力选项为：是、否具体：躯体疾病压力选项为：是、否具体：经济压力选项为：是、否具体：自我发展压力选项为：是、否具体：其他具体化系部负责姓名、联系方式领导负责姓名、联系方式辅导3 员负责姓名、联系方式班主任