中国心血管病风险评估和管理指南.pdf

中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1标准指南共识中国心血管病风险评估和管理指南中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会通信作者： 顾东风， 中国医学科学院阜外医院 国家心血管病中心， 北京 100037， Email：， 电话： 01068331752【摘要】 心血管病是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因， 心血管病防控形势严峻。心血管病风险评估和危险因素管理是预防心血管病的重要基础。根据国内外最新的流行病学和防治证据， 本指南着重介绍了我国开展心血管病风险评估的指导方案， 包括心血管病10年风险和终生风险评估的流程， 风险分层依据和风险评估工具的使用。针对心血管病的一级预防， 本指南进一步介绍了生活方式干预的基本措施， 血压、 血脂、 血糖管理的基本原则等内容。本指南的实施有助于指导我国心血管病风险评估和相关危险因素管理， 推进基层心血管病预防工作。【关键词】 心血管疾病； 危险性评估； 一级预防； 指南基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程 （2017I2M1004） ； 国家重点研发计划（2017YFC0211700， 2016YFC0206503）DOI:10.3760/cma.j.issn.02539624.2019.01.004Guideline on the assessment and management of cardiovascular risk in ChinaThe Joint Task Force for Guideline on the Assessment and Management of Cardiovascular Risk in ChinaCorresponding author: Gu Dongfeng, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, National Center forCardiovascular Diseases,Beijing 100037, China, Email: , Tel: 00861068331752【Abstract】Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death and burden of diseases inChina. Prevention and control of CVD has been challenging. Risk assessment and management for CVD riskfactors are essential for primary prevention of CVD. According to recent observational and interventionalevidences worldwide and studies in Chinese population, the guideline introduced how to conductcardiovascular risk assessment in China, including the procedure for 10year and lifetime risk assessment,the risk stratification, and the application of webbased and mobile risk assessment tools. Furthermore, inorder to facilitate the primary prevention of CVD, the guideline targeted therapeutic lifestyle changes, andhighlighted principles for management of blood pressure, lipids, and glucose, etc. The implementation of theguideline will facilitate the risk assessment of CVD and risk factor management, and promote bothindividualized and communitybased prevention of CVD in China.【Key words】Cardiovascular diseases;Risk assessment;Primary prevention;GuidelineFund program: CAMS Innovation Fund for Medical Sciences (2017I2M1004); National Key R&DProgram of China (2017YFC0211700, 2016YFC0206503)DOI:10.3760/cma.j.issn.02539624.2019.01.004脑卒中、 冠心病等心血管病（cardiovasculardisease， CVD） 是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因。2016年， 我国心血管病死亡434.4万例， 其中 脑 卒 中 死 亡 209.8 万 例 ， 位 列 死 因 谱 的 第1 位， 冠心病死亡173.6万例； 心血管病死亡率农村高于城市 12 。同时， 心血管病患病率持续上升， 我国心血管病患者超过2.9亿例 3 。此外， 冠心病、 脑卒中等重大心血管病也带来严重的社会经济负担。1980至2015年， 我国心血管病患者出院人次和住院费用持续上升。2015年我国重大心血管病患者出院人次高达 1 887.72 万， 急性心肌梗死直接住院总费用为153.40 亿 元 ， 脑 梗 死 的 直 接 住 院 总 费 用 高 达524.26亿元3。因此， 加强心血管病防控刻不容缓。人口增长、 老龄化、 城镇化等是我国心血管疾病负担持续增长的重要社会决定因素。同时， 高血压、 血脂异常、 糖尿病等患病率上升， 超重和肥胖增多， 不合理膳食、 吸烟、 缺乏身体活动等不良生活方式持续流行， 致使我国心血管病 预 防 和 管 理 形 势 更 加 严 峻4。 “ 健 康 中 国2030” 规划纲要强调了 “全民健康” 的发展战略，坚持以基层为重点， 预防为主的工作方针。要加强心血管病的一级预防和健康管理， 开展心血管病风险评估和分层是重要基础。心血管病风险评估是检出心血管病高风险个体的必要手DOI:10.3760/cma.j.issn.10051201.2019.0.001扫码观看视频解读 13中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1段， 也是临床医生制定个体化治疗方案的重要依据， 有助于医务人员对高危个体进行健康教育和健康管理。目前， 我国心血管病预防和管理工作中对风险评估重视不足， 缺乏对心血管病风险评估和管理进行系统指导的专业性指南。为了积极应对我国心血管病防控的严峻挑战，进一步推动和强化基层心血管病的一级预防和健康管理工作， 我们采用国内外最新的人群流行病学和临床研究证据， 并结合欧美指南的推荐分类和证据等级划分标准， 参考相关专业学会指南， 由多学科专家组成联合委员会共同制定了 中国心血管病风险评估和管理指南 ， 旨在指导我国心血管病风险评估工作， 促进基层医务人员对心血管病危险因素的管理， 加强个体自我风险评估的意识， 为早期预防心血管病的发生、 提高我国居民健康水平做出贡献。推荐类别和证据分级本指南对推荐类别和证据分级的定义， 借鉴了欧美相关指南的分类方法， 具体表述如下：一、 推荐类别类： 指已证实和 （或） 一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗。指南中的措辞建议为 “给予推荐” 。类： 指在有用和 （或） 有效的证据方面尚存在不同观点的操作或治疗。 a 类： 有关证据或观点倾向于有用和 （或） 有效， 应用这些操作或治疗是合理的。指南中的措辞建议为 “应当考虑” 。 b 类： 有关证据或观点尚不能被充分证明有用和 （或） 有效， 可考虑应用。指南中的措辞建议为 “可以考虑” 。类： 指已证实和 （或） 一致公认无用和 （或） 无效， 并对一些病例可能有害的操作或治疗。指南中的措辞建议为 “不推荐” 。二、 证据分级证据水平A： 研究人群广泛， 证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B： 研究人群有限， 证据基于单项随机临床试验或大型非随机对照研究。证据水平C： 研究人群十分有限， 仅为专家共识意见和 （或） 基于小规模研究、 回顾性研究和注册研究结果。心血管病风险评估一、 心血管病总体风险评估要点1. 心血管病总体风险可分短期风险 （10年风险）和长期风险 （1530年或终生风险） 。2. 心血管病总体风险评估， 并进行风险分层，是预防和治疗心血管病的基础。3. 本指南心血管病风险评估的适用对象， 为20岁及以上无心血管病的个体。本指南介绍的心血管病总体风险评估， 适用于一级预防， 即在特定的心血管事件发生前开展风险评估和危险因素管理。适用对象为20岁及以上没有心血管病的个体。本指南定义的心血管病终点， 主要包括冠心病 （急性心肌梗死和其他冠心病死亡） ， 以及致死性和非致死性脑卒中。心血管病总体风险是指根据多个心血管病危险因素的水平和组合来评估个体在未来一段时间内发生心血管病的概率， 可分为短期风险和长期风险， 其中短期风险一般指10年风险， 长期风险一般指1530年以上或终生风险。通过评估心血管病总体风险， 进行风险分层， 进而针对不同风险水平的对象， 制订相应的综合治疗或心血管病危险因素管理方案， 降低心血管病总体风险。如美国 2018 年胆固醇管理指南指出， 为开展动脉粥样硬化性心血管病 （atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）的一级预防， 推荐全人群应进行 ASCVD 风险评估， 保持健康生活方式； 鼓励医患沟通， 权衡药物治疗的潜在获益和不良影响， 结合患者意愿作出个性化的治疗决策5。目前， 心血管病总体风险评估和分层已被国内外指南广泛采用，指导临床实践和人群防治工作68。心血管病风险评估模型的开发， 可追溯至弗莱明翰心脏研究 （Framingham Heart Study，FHS）最早提出危险因素概念， 并于1976年开发了首个心血管病风险评估模型， 之后对模型进行了多次调整和验证911。还有欧洲的系统性冠状动脉风险 评 估（Systematic Coronary Risk Estimation，SCORE） 模型12， 英国的 Q风险指数 （the QRISKscore， QRISK） 模型1314， 以及 2013 年美国心脏病学会（American College of Cardiology， ACC） /美国心脏协会 （American Heart Association， AHA） 开发的 针 对 ASCVD 风 险 评 估 的 多 队 列 合 并 方 程 14中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1（Pooled Cohorts Equations， PCE） 模型6， 均为欧美国家主要的心血管病10年风险评估模型。研究表明， 即使合并多种心血管病危险因素， 大部分60 岁以下成年人短期 （10 年） 心血管疾病发病风险处于中低危水平15。因此， 在10年风险评估研究基础上， 1999年FHS研究首次报道了冠心病终生风险16， 随后英国、 美国、 日本等国的研究人员相继开展了心血管病、 慢性心力衰竭、 脑卒中等事件的终生风险评估研究14， 1718。我国学者自20 世纪80年代进行了冠心病风险预测模型的初步研究19， 先后开发了冠心病、 缺血性心血管病10年风险评估模型11，20， 以及心血管病和脑卒中终生风险评估模型2122。2016年， 我国学者又利用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测（Prediction for ASCVD Risk in China， ChinaPAR）研究新近随访的大样本队列数据， 建立了用于心血管病 10 年风险和终生风险评估的 ChinaPAR模型， 并提出了适合国人的风险分层标准2325。考虑到我国疾病谱、 心血管病危险因素流行情况与西方存在一定差异， 近20年又发生了明显变化， 并且西方人群建立的模型不适于我国心血管病总体风险评估的需求11， 23。 因此， 本指南的心血管病10年风险和终生风险评估， 采用我国最新的ChinaPAR模型。二、 总体风险评估流程（一） 风险评估采集的指标ChinaPAR风险评估模型， 需纳入： 性别， 年龄，现居住地 （城市或农村） ， 地域 （北方或南方， 以长江为界） ， 腰围， 总胆固醇 （total cholesterol， TC） ， 高密度脂蛋白胆固醇 （highdensity lipoprotein cholesterol，HDLC） ， 当前血压水平， 是否服用降压药， 是否患有糖尿病， 现在是否吸烟， 是否有心血管病家族史。ChinaPAR风险评估模型中没有纳入体重指数 （body mass index， BMI） ， 是因为腰围指标对心血管病发生的预测效果更好23， 并不否认BMI在预防超重和肥胖中的价值。在体重管理中， 保持BMI和腰围在正常范围， 均是体重管理的重要目标。另外， 欧美国家的心血管病风险评估方案中67， 讨论了是否纳入肾小球滤过率 （glomerularfiltrationrate，GFR） 、高 敏 C 反 应 蛋 白（highsensitivity creactive protein， hsCRP）、 冠 状动脉钙化评分 （coronary artery calcium， CAC） 、 踝臂指数 （anklebrachial Index， ABI） 等新指标对心血管病风险评估的作用。这些新指标对中国人群心血管病发生的独立预测价值， 尚缺乏大样本队列长期观察的证据， 考虑到风险评估的可推广性，暂不纳入本指南的风险评估模型。临床工作中，单纯风险评估结果不能够指导临床治疗时， 可以结合上述指标协助确定临床干预和治疗方案。（二） 风险评估心血管病总体风险评估分为心血管病10年风险和终生风险评估两个部分。风险评估流程如图1所示。首先， 对20岁及以上没有心血管病的个体， 进行心血管病10年风险评估， 并进行10年风险分层。如果心血管病10年风险10.0%， 视为心血管病高危，10年风险为5.0%9.9%视为中危， 5.0%为低危。对于高危个体， 应强化不良生活方式干预， 如戒烟、 控制体重、 增加身体活动等， 同时对需要起始药物治疗的危险因素， 在临床医生指导下进行药物治疗， 必要时进行心脏超声、 颈动脉超声等详细的影像学检查， 进一步评估心血管病风险。对于中危个体， 应积极改变不良生活方式， 如有必要20岁及以上无心血管病居民心血管病10年风险评估低危（风险5.0%）中危（风险5.0%9.9%）高危（风险10.0%）心血管病终生风险评估低危（风险32.8%）高危（风险32.8%）中、 低危且年龄2059岁者心血管病10年风险指个体在10年内首次发生心血管病的风险；心血管病终生风险指个体终生 （ 至85岁 ） 首次发生心血管病的风险图120岁及以上居民心血管病风险评估流程要点总体风险评估流程： 对20岁及以上没有心血管病的个体， 首先进行心血管病10年风险评估， 将评估对象分为10年风险低危、 中危、 高危个体； 对于10年风险中、 低危且年龄为2059岁的个体， 进行心血管病终生风险评估。 15中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1可以在临床医生指导下进行相关治疗。对于低危个体， 需提供健康生活方式指导以保持低危水平。其次， 对于年龄2059岁且10年风险中、 低危的个体， 还应进行心血管病终生风险评估。终生风险32.8%， 视为终生风险低危； 终生风险32.8%， 视为终生风险高危。对于终生风险高危个体， 还需加强警惕， 积极改善生活方式， 以早期预防心血管病。合并心血管病的患者已属于极高危个体， 需参照相应疾病的临床指南进行治疗和管理， 不再进行本指南的风险评估。总体风险评估和风险分层是经济、 有效地预防和控制心血管病的必要前提， 为了方便广大医务人员和公众的使用， ChinaPAR风险评估研究开发了具有自主知识产权的风险评估工具， 包括网站（） 和 “心脑血管风险” 手机App软件， 作为基层开展心血管病防控的简单实用性工具， 为个体化心血管病防治提供了重要技术支撑。三、 10年风险评估个体心血管病发病风险的量化评估， 需要依托长期前瞻性随访的队列人群研究为基础。通过基线调查获得的心血管病危险因素信息和随访 （通常为10年以上） 获得的发病和死亡数据资料， 建立用于个体未来10年心血管病发病风险预测的数学模型， 并在此基础上计算不同危险因素水平及其组合的平均发病风险。ChinaPAR研究整合了覆盖我国南北方、 城乡地区最新的中国人群前瞻性队列研究随访数据， 总样本超过12.7万人， 最长随访超过23年 23 。在参考美国、欧洲及我国既往心血管病风险预测模型的基础上， 借助数学模型可以分性别预测个体心血管病的10年发病风险。该模型不仅纳入了年龄、 收缩压及是否降压治疗、 TC、 HDLC、 吸烟、 糖尿病等传统危险因素， 并首次将腰围、 南北方 （以长江为界） 、 城乡、 心血管病家族史以及相关危险因素的交互作用纳入了10年风险预测模型， 进行内部验证和独立样本的外部验证。另有学者在北方农村居民对ChinaPAR模型进行独立验证， 进一步说明此模型比美国的PCE风险评估模型对中国人群具有更好的风险预测效能， 体现了该模型在国人风险评估和预防实践中的应用价值 26 。利用网站评估工具 （http： /）或 “心脑血管风险” 手机App评估工具， 使用者可以通过输入个人信息和检查结果， 包括： 性别， 年龄， 现居住地 （城市或农村） ， 地域 （北方或南方） ， 腰围，TC， HDLC， 当前血压水平， 是否服用降压药， 是否患有糖尿病， 现在是否吸烟， 是否有心血管病家族史， 进行自身心血管病风险评估 （风险评估工具的具体使用方法见 “附录1 实用工具使用方法介绍” ） 。国内外血脂异常防治和高血压管理指南已经推荐根据个体的心血管病总体风险分层来决定治疗的起始值和目标水平， 但是各指南依据的风险评估方案和流程不同。应用ChinaPAR模型定量评估个体心血管病10年发病风险， 将有助于在人群中具体地识别高、 中、 低风险对象， 并采取相应的个体干预措施， 促进预防心血管病的 “高危人群策略” 的实施。四、 终生风险评估推荐年龄2059岁且10年风险处于中、 低危的成年人， 可以考虑每35年进行1次终生风险评估（b类推荐， C级证据） 。在心血管疾病短期风险评估中， 年龄是最重要的危险因素23。年轻个体或者危险因素水平轻度升高的个体， 心血管病10年风险通常处于中、 低危水平。仅评估10年风险不足以指导长期 （1530年）或者终生心血管病预防和管理。本指南中心血管病的终生风险是指个体在一推荐1. 对于10年风险达到高危或单个心血管病危险因素达到治疗起始值的个体， 推荐进行经常性10年风险评估， 每年评估1次， 并与医生沟通， 采取相应的临床治疗 （类推荐，C级证据） 。2. 对于35岁及以上存在心血管病危险因素的个体 （如： 高血压、 糖尿病、 血脂异常、 超重或肥胖、 吸烟等） ， 推荐每12年进行1次10年风险评估 （类推荐， C级证据） 。3. 对于35岁及以上不存在心血管病危险因素的个体， 应当密切关注自身健康状况， 应每23年进行1次10年风险评估 （a类推荐，C级证据） 。4. 对于2034岁个体， 应关注自身的心血管病危险因素， 应考虑每35年进行1次10年风险评估 （a类推荐， C级证据） 。 16中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1生中 （至85岁） 发生心血管病的累积风险。2018年我国学者开发的ChinaPAR终生风险评估模型， 考虑了非心血管病死亡导致的竞争风险， 具有个体化评估、 能够计算不同年龄的累积风险等优势， 将有利于激励具有危险因素的中、 青年提高对疾病风险的认识和治疗的依从性。例如， 居住在中国北方城市的 45 岁男性， 危险因素水平处于三种情况下（表1） ， 心血管病的终生风险如图所示 （图2） 。各危险因素基本处于理想状态下的对象A， 其发生心血管病的终生风险为13.7%； 当危险因素的水平变化到 B或C情况时， 发生心血管病的终生风险将会分别增加到34.2%和54.3%。心血管病终生风险评估已成为10年风险评估的重要补充， 各国指南相继引入终生风险作为心血管病风险分层和干预的依据 78， 27 。尽管目前终生风险评估并不能直接用于指导药物治疗和临床决策， 但是对于指导生活方式干预、 促进生活方式改善及维持健康的生活方式具有重要作用， 进而有利于心血管病的早期预防和危险因素的长期管理， 尤其有利于10年风险中、 低危人群心血管病的早期预防。五、 风险等级划分（一） 心血管病10年风险分层通过心血管病风险评估、 继而进行心血管病风险分层， 是确定高血压、 血脂异常及糖代谢异常等心血管病危险因素治疗策略的前提。国内外血脂异常防治指南和高血压防治指南通常推荐根据个体的心血管病总体风险的分层来决定治疗的起始值和目标水平。2013年ACC/AHA的心血管病风险评估指南采用美国PCE风险评估模型计算10年发病风险， 将7.5%作为心血管病低风险和高风险的切点值， 并认为心血管病风险在7.5%及以上是起始他汀类药物治疗的参考条件之一6。欧洲心血管病预防指南采用SCORE评分系统， 将SCORE评分1%、 1%4%、5%9%、 10%分别定义为心血管低危、 中危、 高危和极高危7。而我国的 中国心血管病预防指南（2017） 、中国成人血脂异常防治指南 （2016 年修订版） ， 以缺血性心血管病风险的5%和10%作为划分心血管风险低、 中、 高危的切点值8， 27。个体心血管病风险分层的划分不是绝对的， 风险分层的切点在不同国家和地区、 不同评估模型中也不相同。在ChinaPAR模型10年风险评估中， 结合我国既往心血管病领域相关指南中关于风险分层的划分， 以及风险预测的实用性和简便性， 建议采用5.0%和10.0%作为切点： 如果10年心血管病发病风险10.0%， 可视为心血管病高危个体； 发病风险为5.0%9.9%可视为中危个体； 小于5.0%为低危个体。按照上述5.0%、 10.0%切点划分， 在ChinaPAR平均随访超过10年以上的队列样本中， 样本量近3.5万人， 比较了ChinaPAR模型预测的发病率和实际观察的发病率， 一致性良好， 说明以 5.0%、10.0%的切点划分适用于10年风险评估24（图3） 。在此需强调， 人群中心血管病的风险值是连续分布的， 并没有绝对的切点值， 我们不能简单地认对象A、 B、 C均为居住在中国北方城市的45岁男性， 其他危险因素水平见表1图2不同危险因素水平的居民心血管病终生风险比较要点1. 心血管病10年风险分层： 应用ChinaPAR模型， 评估心血管病10年风险10.0%为高危，10年风险在5.0%9.9%为中危， 10年风险5.0%为低危。2. 心血管病终生风险分层： 应用ChinaPAR模型， 评估心血管病终生风险32.8% 为高危， 32.8%为低危。表1不同心血管病危险因素水平的居民危险因素当前吸烟患糖尿病收缩压 （mmHg）aTC （mmol/L）aHDLC （mmol/L）a腰围 （cm）降压治疗ASCVD家族史对象A否否1203.621.5575否否对象B是否1404.651.0385否否对象C是是1605.170.7895否否注： 1 mmHg=0.133 kPa。TC： 总胆固醇； HDLC： 高密度脂蛋白胆固醇； ASCVD： 动脉粥样硬化性心血管病。a收缩压、 TC、 HDLC水平为当前水平 17中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1为超过切点值就符合用药指征或应该启动某种治疗措施， 当低于此切点值时， 也不能认为某些生活方式指导就没有必要。从心血管健康管理或临床治疗的角度， 定义适当的切点值或进行风险分层，主要是便于发现心血管病高风险的个体， 使个体相对准确而及时的获知心血管病风险， 对不同风险的个体推荐不同强度的生活方式干预或药物治疗， 合理利用公共卫生资源， 使干预的获益最大。（二） 心血管病终生风险分层国 际 动 脉 粥 样 硬 化 学 会（InternationalAtherosclerosis Society，IAS） 2014年发布的血脂异常管理指南， 建议采用FHS总心血管病风险评估方案计算终生风险28。对于一级预防而言， 个体80岁前 （自50岁起） 发生心血管病的危险水平可被分为高危 （45%） 、 较高危 （30%44%） 、 中危 （15%29%） 和低危 （5次/周者的冠心病死亡风险分别下降16%、 21%和17%34。建议心血管病高危人群适量食用鱼肉。中国居民膳食指南 （2016） 建议， 每周吃鱼280525 g29。5.豆类和豆制品： 豆类中含有丰富的蛋白质、纤维素、 钾、 钙等， 我国一项随机对照临床试验显示， 大豆蛋白有降低血压的作用35。观察性研究荟萃分析表明， 食用大豆或豆制品有助于降低冠心病、 脑卒中的发病风险36。 中国居民膳食指南（2016） 推荐经常食用豆制品29， 成人每天摄入大豆25 g （相当于豆腐150 g， 或豆腐干4550 g） 。6.脂肪和脂肪酸：（1） 饱和脂肪酸： 血液中的脂肪酸主要来源于膳食脂肪的消化吸收， 主要分为饱和脂肪酸、 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。饱和脂肪酸 （多来源于动物性食物） 被认为与动脉粥样硬化形成呈正相关37。猪牛羊肉 （红肉） 相对于禽类和鱼肉 （白肉） 的脂肪含量较高， 且多为饱和脂肪酸。中国居民膳食指南 （2016） 建议， 红肉每天摄入应少于75 g29。（2） 不饱和脂肪酸： 不饱和脂肪酸包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。单不饱和脂肪酸有油酸等， 多存在于茶油、 橄榄油、 菜籽油中。多不饱和脂肪酸有亚油酸、 亚麻酸、 花生四烯酸等， 分为n6系列和n3系列。n6多不饱和脂肪酸多存在于葵花籽油、 玉米油和豆油中。n3多不饱和脂肪酸在人体不能合成， 可由鱼肉和鱼油直接供给。曾有荟萃分析报道增加n3多不饱和脂肪酸摄入对死亡率或心血管健康几乎没有影响38。但近期两项大型随机临床试验 （randomized clinical trial， RCT） 研究显示， 鱼油重要组分之一的二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid， EPA） 制剂能够降低心血管事件风险3940， 而此2项RCT研究的发现可能与所表2膳食营养建议食物种类谷类新鲜蔬菜水果肉类奶类大豆及坚果类鱼类盐食用油茶建议超重肥胖者应限制主食摄入量， 控制总热量， 应多吃粗粮， 如玉米、 小米等， 每周至少12次500 g/d， 保证每天摄入300500 g蔬菜， 多吃深色蔬菜 （如深绿色、 橘红色、 紫红色蔬菜） ， 每天摄入200350 g新鲜水果，不能以果汁代替红肉， 如猪、 牛、 羊肉类的摄入应75 g/d牛奶150300 g/d， 尤其低糖、 脱脂奶制品每天吃大豆25 g左右， 或者豆制品 （如南豆腐125 g， 北豆腐75 g， 豆腐丝55 g） 。坚果类适量， 每周吃5070 g200 g/周， 尤其深海鱼类6 g/d， 注意烹饪时少放盐， 也要少吃腌制食品以及黄酱、 腐乳等， 还可以选择 “低钠盐”每天不超过20 g， 多选用茶油、 橄榄油、 菜籽油， 葵花籽油、 玉米油和豆油、 亚麻籽油等每个月喝茶50 g以上， 绿茶最佳 19中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1选择的人群特点 （高脂血症或高心血管病风险） 、 高剂量纯EPA等都有关。目前， 推荐食用富含不饱和脂肪酸的食物， 如： 橄榄油、 菜籽油、 鱼等， 尤其是具有心血管病高风险的个体需注意合理增加摄入量。7.膳食胆固醇： 膳食胆固醇主要来源于肥肉、鸡蛋、 内脏等动物性食物。血液中TC水平和低密度脂蛋白胆固醇 （lowdensity lipoprotein cholesterol，LDLC） 升高， 是心血管病发病和死亡的重要危险因素9， 4143。尽管血液中胆固醇来自外源性食物中胆固醇吸收和体内胆固醇合成两条途径， 但是美国Keys 教授等团队在代谢病房开展的干预研究结果4445， 以及在北京、 广州开展的中美心血管病及心肺疾病合作研究结果4647， 都表明膳食胆固醇摄入的增加与血液TC水平的升高存在关联。为预防心血管病， 对一般人群每日膳食胆固醇摄入不宜过多4849， 对高胆固醇血症和心血管病高危人群， 建议每日膳食胆固醇摄入小于300 mg27。8.膳食营养建议： 合理的膳食习惯有助于预防心血管病， 应注意日常饮食中食物品种的多样性，多吃蔬菜水果、 奶类、 大豆等， 适量吃动物性食物，控制盐、 油、 糖的摄入量。建议无心血管病及其他慢性病的成年人参考膳食营养建议 （表2） 。保持平衡膳食结构， 有助于预防心血管病发病。我国9.3万人队列随访发现， 保持5个膳食习惯 （ 蔬菜水果500g/d、 鱼200g/周、 豆制品125g/d、红肉75 g/d、 茶50 g/月） 中任意2个及以上， 可预防成年人5.1%的心血管病发病50。当然， 目前关于膳食与心血管病关系的证据大多来源于观察性研究， 不同种类膳食摄入与心血管事件的随机对照临床试验证据仍较缺乏51。（二） 控制体重推荐推荐体重正常者应该注意保持在正常范围（18.5 kg/m2BMI24 kg/m2） 。超重和肥胖者应该尽量减小体重、 争取达到正常范围， 并减少高血压、 血脂异常、 糖尿病等其他危险因素， 综合降低心血管病风险 （类推荐， A级证据） 。超重与肥胖， 包括以腹部脂肪堆积为特征的中心性肥胖， 是高血压、 糖尿病、 心血管病及其他代谢性疾病的潜在危险因素。中国居民营养与健康状况监测结果表明， 2012年中国18岁及以上居民的超重率为30.1%， 肥胖率为11.9%， 与2002年相比，超重率和肥胖率分别上升了7.3%和4.8%52。另一项我国九个省市人群进行的中国健康与营养调查 （China Health and Nutrition Survey， CHNS） 通过近20年来多次横断面调查显示， 人群超重、 肥胖率呈持续上升趋势53。1.超重与肥胖的界定： BMI=体重 （kg） 身高2（m2） ， 通常反映全身肥胖程度。中国肥胖问题工作组提出的我国成人 BMI 的切点为： 18.5 kg/m2BMI24.0 kg/m2为正常体重范围， 24.0 kg/m2BMI28.0 kg/m2为超重， BMI28.0 kg/m2为肥胖54。腰围是指水平站立位， 脐上1 cm处水平面腹部周径的大小。体脂储藏在腹部 （腹内脂肪） 比皮下脂肪带来更高的心血管病风险， 测量腰围是反映腹部脂肪堆积的简便方法。我国成人腰围的分类 55 ： 正常范围男性85 cm， 女性80 cm。当腰围85 cm男性90 cm、80 cm女性85 cm定义为中心性肥胖前期。当腰围男性90 cm、 女性85 cm定义为中心性肥胖。2.减重目标和推荐方法： 减重可明显降低超重或肥胖者心血管病危险因素水平， 使其罹患心血管病的风险降低。我国队列研究表明， 保持 BMI25.0 kg/m2可减少成年人5.0%的心血管病发病 50 。但BMI水平并非降得越低越好， 我国17个省市的随访研究显示， 体重过轻 （BMI18.5 kg/m2） 成年人全因死亡率也显著升高 56 ， 提示体重保持在正常范围为宜。对于超重或肥胖个体， 首次筛查应该明确有无内分泌疾病以及可能引起继发性肥胖的因素， 如下丘脑/垂体感染、 肿瘤、 创伤、 皮质醇增多症、 甲状腺或性腺功能减退、 胰岛素瘤等。明确是否存在其他临床风险， 如糖尿病、 心血管病、 睡眠呼吸暂停综合征等。如合并以上情况请咨询专科医师， 并积极治疗原发病及相应危险因素。对于超重肥胖个体， 应考虑个体化的干预和治疗措施。一般干预原则包括改变生活方式， 饮食控制、 增加运动， 健康教育及心理治疗。对于采取上述原则干预6个月无效的肥胖者， 可以考虑给予药物辅助治疗。对于BMI35.0 kg/m2、 存在危险因素或严重并发症个体， 可考虑手术治疗 5758 。（三） 增加身体活动缺乏身体活动已成为我国心血管病死亡和疾病负担的主要危险因素之一1。19912011年我国九省市调查显示， 1860岁居民身体活动量呈明显下降趋势， 其中职业相关身体活动下降最为明显， 同时体育锻炼水平也处于较低水平59。1.增加身体活动的获益： 增加身体活动， 短期内 20中华预防医学杂志 2019 年1月第 53 卷第1期Chin J Prev Med， January 2019, Vol. 53, No. 1就可以获得明显的健康获益， 如减轻焦虑情绪、 改善睡眠、 降低血压等60。我国一项随访5.8年研究结果表明， 增加身体活动可以使高血压发病风险降低61。坚持规律的身体活动可以改善心肺功能、 增加肌肉强度， 并可在各年龄组人群中减少20%30%的全因死亡和心血管病死亡62。心血管健康与身体活动的强度、 频度、 持续时间和活动总量之间存在显著关联， 我国队列研究分析表明， 保持每周150 min的中等强度身体活动或每周75 min的高强度身体活动可减少成年人1.4%的心血管病发病50。同时， 2018年美国身体活动指南也强调， 增加运动、 减少久坐几乎对所有人都适用， 即使少量增加身体活动也能带来健康获益60。2.增加身体活动的目标和方法： 成年人身体活动的基本目标是增加运动、 减少久坐。对习惯久坐的成年人来说， 即使少量的中度或高强度身体活动也能带来健康获益。医护人员或运动专家可以指导个人根据自身情况设置合适的身体活动水平 （身体活动强度、 时间和频率） ， 告知不活动的危害， 建议适当的活动类型， 最好能与日常生活方式相结合 （如徒步、 骑自行车等） ， 以便于能坚持长期进行。推荐成年人每天进行至少 30 min中等强度的身体活动， 每周进行 5 d （达到至少 150 min/周） ； 或每天进行15 min， 每周5 d高强度的身体活动 （达到至少75 min/周） ； 或两者的组合， 每阶段的运动至少持续 10 min60， 6364。65 岁及以上老年人， 如因健康状况不能达到所推荐的身体活动水平， 应尽可能在身体条件允许的情况下适度进行身体活动， 仍能带来健康获益7， 60。老年人的身体活动方式， 除有氧运动和力量锻炼外还应注意平衡性训练， 预防跌倒的发生。另外， 对于慢性病患者或残疾人， 应在医护人员或运动专家指导下， 根据身体状况坚持进行身体活动， 避免久坐不动60。（四） 控制吸烟我国