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医院投诉管理办法 （征求意见稿）第一章 总 则 第一条 为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，改善医疗服务，保障医疗安全和医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，根据侵权责任法医疗纠纷预防和处理条例医疗机构管理条例等法律、法规的规定，制定本办法。第二条 本办法所称投诉管理是指受理、调查、处理和反馈投诉，以及为预防和减少投诉所采取的内部管理措施，包括患方投诉管理和职工意见建议管理。患方投诉主要是指患者及其近亲属等有关人员对医院提供的医疗服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见或要求的行为。职工意见建议主要是指医院工作人员对医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、医患合法权益、劳动保障等方面存在的问题，向医院反映，提出意见或建议的行为。第三条 本办法适用于各级各类医院的投诉管理，其他医疗机构参照执行。第四条 国家卫生健康委负责全国医院投诉管理工作的监督指导。县级以上地方人民政府卫生行政部门（含中医药主管部门，下同）负责本行政区域内医院投诉管理工作的监督指导。第五条 医院投诉的接待、处理工作应当贯彻“以患者为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。第六条 医院应当按规定实行院务公开，主动接受社会和职工监督。第七条 医院应当提高管理水平，建立预防纠纷的激励机制，引导和鼓励全体职工和患者及其近亲属共同参与，避免和减少质量安全事件的发生。第八条 医院应当加强医疗风险管理，建立健全医疗风险以及应急突发事件预警制度，制订重大医疗纠纷突发事件应急处置预案，并组织开展相关的宣传和培训工作，及时、有效化解矛盾纠纷。第九条 医院应当健全投诉管理部门与临床、护理、医技和后勤、保卫等部门的联动机制，提高医疗质量，保障医疗安全，维护正常医疗秩序。第十条 医院应当将投诉管理纳入患者安全管理体系，持续改进医疗安全和质量。第十一条 各级卫生行政部门和医院应当做好医院投诉管理工作与医疗纠纷人民调解、行政调解、诉讼等工作的衔接。第二章 投诉管理组织机构 第十二条 医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院应当设立医患关系办公室或者指定部门（以下统称投诉管理部门）统一承担患方投诉处理工作。职工意见建议由相关部门按照职责分工处理，医院投诉管理部门进行汇总。第十三条 医院应当指定一名院级领导分管医院的投诉工作，医院投诉管理部门由该分管领导负责。投诉管理部门履行以下职责:（一）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；（二）建立和完善投诉的接待和处置程序；（三）统一受理患方投诉，调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复患方；（四）代表医院参与医疗纠纷人民调解、行政调解和诉讼等；（五）参与医院医疗质量安全管理；（六）组织相关法律法规培训，开展医疗风险防范教育；（七）定期深入科室，会同科室及时发现医疗安全隐患。（八）按照相关规定向所在地卫生行政部门报告质量安全事件；（九）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或者建议，并加强督促落实。第十四条 二级以上（含二级）医院的投诉管理部门，应当配备专职工作人员，其他医院根据实际情况可配置专职或者兼职人员。医院应当采取措施，保障工作人员合法权益与人身安全。第十五条 医院投诉管理人员应当具备以下条件：（一）具备良好的职业道德和工作责任心；（二）具备一定的医学、管理学、法学、心理学、伦理学、社会工作等学科知识，熟悉投诉管理相关法律法规，以及医院规章制度；（三）社会适应能力较强，具有良好的社会人际交往能力，具备良好的沟通能力和应变能力。第十六条 医院应当建立医院、投诉管理部门、科室三级投诉管理机制，医院各部门、各科室应当指定至少 1 名负责人负责医院投诉管理工作，配合做好投诉处理工作。医院各部门、各科室应当定期对投诉涉及的风险进行评价，对投诉隐患进行摸排，对高发隐患提出针对性的防范措施，对有可能投诉的患者及其近亲属加强沟通，必要时向投诉管理部门预警报告。第十七条 医院应当逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或者第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。第三章 医疗安全管理 第十八条 医院应当严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，完善医疗质量安全管理的各项制度，严格执行医疗管理核心制度，规范医务人员执业行为，加强药品和医疗器械临床使用管理，充分保障患者安全。第十九条 医院应当建立安全防范制度，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，根据有关规定以及就诊人数、场所规模等情况，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。第二十条 医院应当提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，注重人文关怀。医院职工应当恪守职业道德，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好本职工作，把对患者的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。第二十一条 医院应当优化服务流程，改善就诊环境，为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务，努力构建和谐医患关系。第二十二条 医院应当建立健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。医务人员对患方在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议，应当耐心解释、说明，并按照规定进行处理；对患方就诊疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并与患方沟通，如实说明情况。第二十三条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或者其近亲属签字确认。第二十四条 医院可以结合实际情况，制定医疗风险告知和术前谈话制度，规范具体流程，对于高风险手术等诊疗活动，可通过录音录像等方式记录相关告知过程；必要时，可以邀请公证员或律师等第三方人员进行公证或见证。第二十五条 医院应当妥善保管病历资料，不得篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，并对所提供的病历资料的完整性、真实性负责。患方要求复制或者封存病历资料的，应当按照有关法律、法规的规定处理。第四章 患方投诉管理 第二十六条 医院应当建立畅通、便捷的投诉渠道，在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间和联系方式。鼓励医院加强网络、论坛等舆情监测，及时掌握患者在其他渠道的诉求。第二十七条 医院应当设置接待患方投诉的专门接待场所，接待场所内应当公示有关法律、法规、投诉程序等资料，便于患者查询。接待场所应当安装视频摄像、录音装置和呼叫警铃。对接待场所的相关监控视频、音频资料应当做好存查工作。第二十八条 医院投诉实行“首诉负责制”，患方向有关部门、科室投诉的，接待投诉的部门、科室工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或者科室应当主动将投诉情况转交投诉管理部门，不得推诿、搪塞。第二十九条 投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，耐心细致地做好解释工作，避免矛盾激化；应当核实相关信息，如实记录投诉人反映的情况，及时留存书面投诉材料。涉及患者个人隐私信息的投诉和解答，一般应当由患者本人亲自投诉；患者本人无法亲自投诉，由委托代理人或法定监护人投诉的，应当由患者本人签署委托书或提供与患者法律关系的证明材料。匿名投诉按照国家有关规定办理。第三十条 投诉人应当依法文明表达意见和要求，向医院投诉管理部门提供真实、准确的投诉相关资料，配合医院投诉管理部门的调查和询问，不得扰乱正常医疗秩序，不得有违法犯罪行为。单次投诉人员数量原则不超过 3 人。超过 3 人的，应当推选代表集中反映诉求。第三十一条 投诉接待人员在接待场所发现投诉人有自杀、自残和其他过激行为，或者侮辱、殴打、威胁投诉接待人员的行为，应当及时采取控制和防范措施，同时向公安机关报警，并向当地卫生行政部门报告；对接待过程中发现的可能激化矛盾，引起治安案件、刑事案件的投诉，应当及时向当地公安机关报告，依法处理。第三十二条 医院投诉管理部门接到患方投诉或者卫生行政部门交办的患方投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人。投诉涉及的部门、科室和相关人员应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。第三十三条 对反复接到相同或者相似问题的投诉，医院投诉管理部门应当汇总并报告医院领导，医院对有关投诉可视情予以合并调查，对发现的引发投诉的缺陷环节或者行为人应当根据调查结果，及时予以相应处理。第三十四条 医院投诉管理部门应当及时处理患方投诉，能够当场核查处理的，应当及时查明情况，确有差错，立即纠正，并当场向患方告知（或出具）处理意见。涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的，应当立即采取积极措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。情况较复杂，需调查、核实的，一般应当于 5 个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或者处理意见。涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的，应当于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或者处理意见。第三十五条 患方对医院的处理情况或者处理意见不满意的，医院投诉管理部门应当报告医院分管投诉工作的领导，由分管领导组织再次调查核实工作，于 15 个工作日内向投诉人反馈。第三十六条 涉及医疗纠纷的，医院应当告知投诉人按照法律、法规规定，通过协商、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。第三十七条 投诉涉及医院工作人员违法违纪问题的，投诉管理部门应当及时移交相关职能部门依法依规处理。第三十八条 属于下列情形之一的投诉，投诉管理部门应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：（一）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的或者向第三方申请调解的；（二）投诉人已就投诉事项向卫生行政部门或者信访部门反映并作出处理的；（三）没有明确的投诉对象和具体事实的；（四）投诉内容已经涉及治安案件、刑事案件；（五）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。第三十九条 发生重大医疗纠纷的，医院应当按照规定向所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门报告，卫生行政部门接到报告后，应当及时了解掌握情况，积极引导医患双方通过合法途径解决纠纷。第四十条 投诉处理过程中，应当保护患者和医务人员隐私，妥善应对舆情，严禁发布违背或者夸大事实、渲染事件处理过程的信息。第四十一条 医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。医院投诉档案应当包括以下内容：（一）投诉人基本信息；（二）投诉事项及相关证明材料；（三）调查、处理及反馈情况；（四）其他与投诉事项有关的材料。医院应当建立与医疗质量安全事件信息系统有效衔接的医院投诉管理信息系统。第五章 职工意见建议管理 第四十二条 医院应当按照国家有关规定配备医务人员和其他工作人员，并保障职工工作条件，采取有效的卫生防护和医疗保健措施，维护职工劳动权益。医务人员在执业活动中的人格尊严、人身安全等合法权益不受侵犯。第四十三条 医院应当制订完善职工意见建议处理制度，通过指定专门部门、开设院长信箱等方式畅通职工提出意见建议的渠道，规范处理流程。第四十四条 医院职工应当积极参与医院管理活动，针对发现的缺陷问题主动提出意见建议，帮助医院不断提升管理水平。第四十五条 医院职工应当主动收集患者及其近亲属对医疗服务、医疗质量、医疗安全等方面的意见和建议，通过规定途径向投诉管理部门或者有关职能部门反映。第四十六条 医院应当建立质量安全事件和安全隐患缺陷管理制度，完善非惩罚性的医疗质量安全事件和安全隐患报告系统，形成激励机制，鼓励职工积极上报，并定期分析整改，促进医院制度、流程和环境缺陷的系统性改进。第四十七条 职工意见建议直接涉及重大、复杂、疑难的缺陷情况，医院应当组织相关人员，予以深入研究和有效处置。第四十八条 涉及重大医院安全的，投诉管理部门应当立即上报医院领导，由医院领导指定责任人，跟踪强化处理、改进、落实情况。第四十九条 医院院级领导应当定期通过召开会议、组织调查等形式听取职工对医疗、药事、护理、科研、教学、后勤保障等方面的意见和建议，及时发现、纠正存在的问题，坚持质量、安全和服务的持续改进。第五十条 医院投诉管理部门应当定期汇总、分析职工意见建议处理情况，梳理医院管理、医疗质量的薄弱环节，形成医疗质量安全改进报告上报医院领导，并督促相关部门和科室及时整改，追踪改进成效。第五十一条 针对已经形成的改进成果，医院应当通过完善规章制度、更新工作流程、发布安全预警、培训工作人员等方式予以落实。第五十二条 医院应当通过内部网络等途径向职工公布职工意见建议及处理、落实情况，涉及个人隐私或者投诉人要求保密的除外。第六章 监督管理 第五十三条 地方各级卫生行政部门应当加强对本行政区域内医院投诉工作的监督管理。医院应当按照本办法规定，规范医院投诉管理工作。第五十四条 地方各级卫生行政部门应当逐步建立本行政区域医院投诉及医疗纠纷信息系统，收集、分析并反馈相关信息，指导医院改进工作，提高医疗服务质量。各级卫生行政部门应当鼓励医院主动报告质量安全事件，逐步建立无损害医疗过错免责报告制度。第五十五条 上级卫生行政部门发现下级卫生行政部门工作人员对医院投诉工作监督不力造成严重后果的，可以向下级卫生行政部门提出给予行政处分的建议。医院应当定期统计投诉情况，统计结果应当与年终考核、医师定期考核、医德考评、评优评先等结合。第五十六条 未按照本办法规定开展投诉管理工作，或者因瞒报、漏报、谎报、缓报重大医疗过错行为、重大医疗纠纷，导致严重群体性事件或者其他严重后果的，按照国家有关规定给予处理，同时要追究医院和有关部门负责人的领导责任。未及时处理职工意见建议或者未及时落实整改措施，造成严重后果的，应当追究医院有关负责人责任。第五十七条 卫生行政部门接到医院关于重大投诉事件的报告，未及时指导医院开展相应工作导致重大群体性事件的，按照国家有关规定给予处理。卫生行政部门对行政区域内未按照本办法规定开展投诉管理工作的医院予以通报批评，对医院主要领导予以约谈。第五十八条 对于在医院投诉管理中表现优秀，有效预防重大群体性事件或者其他严重后果发生的医院及有关人员，卫生行政部门应当予以表扬。第七章 附 则 第五十九条 省级卫生行政部门可根据本办法，结合本地具体情况制订实施细则。第六十条 本办法由国家卫生健康委负责解释。第六十一条 本办法自发布之日起施行。原医院投诉管理办法（试行）同时作废。