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财政部国际司：美国医疗保险制度介绍 财政部国际司：美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险的主要项目。（一）老年和残障健康保险（Medicare）“老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据 1965 年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65 岁以上的老人或者符合一定条件的65 岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006 年 1 月实施的处方药计划（Part D）。住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90 天的住院治疗和100 天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参加该保险。该保险保障的项目主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊项目为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备等。这类医疗费报销的规定经常变化，全国性的报销规定由医疗保险与医疗补助服务中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services，简称CMS）规定。补充性医疗保险费中，75%的资金来自于美国联邦政府的一般性财政收入，25%左右来自于每位参加者每月交纳的保险费。医保优势计划（Medicare Advantage，简称MA 计划，Part C）：该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。参加私人健康保险计划，除了交纳补充性医疗保险费外需要向私人机构每月按人支付一定费用，并且每次看病时也要交纳一定费用。私人保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前两部分（Part A 和 Part B，下同）不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。处方药计划（Part D）：该计划由2003 年的医疗保险现代化法案通过，自2006 年 1 月 1 日起执行，是美国政府为参加医疗保险（Medicare）前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，参加该计划的缴费标准变化也较大。与前两部分不同，该计划不是医疗保险（Medicare）的一部分，由私营健康保险机构实际执行和运营管理，但CMS 中心对发生的费用在限定标准内予以报销。从上述规定可以看出，医疗保险（Medicare）报销的医疗费用包括住院保险、补充性医疗保险和处方药计划三部分。2010 年，医疗保险（Medicare）为4800 万美国人提供了健康保险，其中65 岁及以上的老人约有4000 万，其余800 万为残疾人。医疗保险（Medicare）的参加人数和每个人的单位成本如下图所示：据统计，2010 年医疗保险（Medicare）支出占联邦政府预算总开支的12.5，并且随着人口老龄化趋势的推进和婴儿潮时期的大批人口进入医疗保险（Medicare）的覆盖范围，医疗保险（Medicare）的支出压力也将越来越大。仅在2010-2019 年的十年期间，预计就将耗资6.4 万亿美元，占到联邦预算的14.8。（二）医疗补助（Medicaid）医疗补助是针对低收入群体的医疗健康保障项目，服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由美国联邦政府和各州政府共同资助，联邦政府提供一部分项目经费，具体运作由各州负责管理，CMS 中心对各州该项目的执行进行监督。目前美国50 个州全部参加了该项目，各州政府根据本州居民的收入水平来确定获得医疗补助的资格、标准及保险的覆盖范围。关于参保人的资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民、是否是合法移民等等。在具体运营方式上，有些州将医疗补助交由私营健康保险机构办理，有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴，但并不直接补贴个人，有些州还规定该项目的参保者在享受医疗服务时还要支付一定的费用。该项目相比医疗保险（Medicare）覆盖面更广，截至2008 年，医疗补助的参保者大约有近4900 万低收入者，美国有近60%的养老院居民和约37%新生儿获得了该项目的补贴，其中联邦政府支付了大约57%的医疗费用。此外，美国还有不少人是同时符合医疗保险（Medicare）和医疗补助的“双重资格者”（Medicare and Medicaid dual eligibles）。医疗补助的实际已支出情况和预计支出需求如下图所示。联邦和各州政府Medicaid 项目支出情况 单位：亿美元 由于2008 年经济危机的冲击，2009 年参加该项目的人数大幅增加，有九个州的增幅超过15%，导致近些年来医疗补助的费用不断高涨。与医疗保险（Medicare）面临同样情况的是，随着美国人口结构的变化和医疗价格的上涨，预计未来医疗补助将保持持续的高增长态势，给美国的财政预算带来沉重的压力，因此这也迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用，联邦政府也一直在考虑如何改革医疗补贴制度，以减少成本过快增长。（三）儿童健康保险项目（CHIP）儿童健康保险项目（Childrens Health Insurance Program，简称CHIP），之前一直被称为State Childrens Health Insurance Program（简称SCHIP）。该项目由1997 年平衡预算法确定，以联邦政府提供项目配套资金的形式，向美国各州的中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到可以享受医疗补助，但是又没有高到可以买得起商业保险。美国联邦政府通过医疗保险与医疗补助服务中心支付约70%的费用，各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。近年来，随着新移民的增加，生活在贫困中的美国儿童越来越多，没有医疗保险的儿童数量迅速增长。到2007 年底，全美没有医保的18 岁以下未成年人超过800 万，占全美18 岁以下未成年人总数的11%。为了使更多的包括合法移民儿童在内的中低收入家庭儿童也能享受到政府提供的医疗保险，2009 年2 月，美国总统奥巴马签署2009 年儿童健康保险再授权法案，进一步扩大了贫困儿童医疗保险范围。根据该法案，美国政府计划在2013 年 9 月前总计支出 328 亿美元，将有400 多万儿童从中受益。为支持扩大儿童医疗保险项目的覆盖范围，政府将通过提高烟草税税率等举措来筹措资金。（四）奥巴马的医改法案 在医疗保险领域，美国一直被称为“唯一一个没有全民医保的发达国家”。据统计，2010 年美国全国约有4900 多万人没有任何医疗保险，他们既不属于低收入人群，也不属于老龄人和儿童，没有被纳入医疗保险体系的覆盖范围，也无力购买任何的私人保险产品。与此同时，美国法律规定即使患者没有医保，医院也必须进行救治，不能以无法支付费用为由拒绝治疗。病人无法支付的费用最终由政府埋单。在经济萧条时期，这笔费用使美国政府的财政状况雪上加霜。因此，医保改革一直是美国政府的重点议题，由此展开的讨论和争议持续不断，改革进程也是几经反复。奥巴马自上任以来，一直致力于推动医保改革，并先后多次召集各方进行了医保改革法案的制定和修改。该法案包括进一步加强对私营健康保险公司的监管，建立新的医疗保险市场、强制购买医保，控制医疗成本、减少资源浪费，增加预防疾病和保健方面的投入，进一步提高医疗服务质量等多个方面。总体来讲，此次的医保改革法案有三大目标：一是给已有医疗保险的人提供安全感。在改革法案中，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。二是给无保险的人提供医疗保险。政府将为没有医保的人创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。三是减低家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。此次改革一方面扩大了医保的覆盖范围，使美国医疗保险的覆盖率由85%提高到95%以上，体现了对于弱势群体的关注，游离于医保体系之外的近5000 万低收入群体，包括年龄在19 岁至26 岁的300 万美国青年将因此受益。但是，另一方面也令中产阶级和高收入阶层担心他们目前享有的医保水平会因此下降。新法案规定，到2014 年所有的美国居民都必须购买医疗保险，否则要交纳罚款，这与美国社会普遍的自由主义和限制政府思想存有冲突。改革法案宣称不会额外增加民众税收，但有分析认为，此次改革或许将使得民众面临新的税收问题，增加财政负担，进而影响经济的复苏进程。近年来奥巴马的医改法案在美国乃至全世界受关注度都非常高，争议也非常大，由于此次的医改法案触动各方利益，改革进程可以说一波三折、几经坎坷。2012 年 6 月 28 日，美国联邦最高法院以5 票赞成、4 票反对的微弱优势，裁决奥巴马两年前签署的医改法案核心内容不违宪法，为该法案的实施扫清了一大障碍，但可以预见的是，医改法案在今后的推动、落实进程中依然阻力重重，任重而道远。