质量管理方法及工具.pdf

1 质量管理方法及工具 一、PDCA 循环（一）定义 又称戴明环，是 Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理。PDCA 蕴含的最重要、最本质的内涵-80%的不足归诸于 20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案。PDCA 要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果。PDCA 适用于全院、全员。（二）步骤 四个阶段必须遵守，八个步骤可增可减。1、P（Plan）计划阶段 找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些目标的具体措施和办法。第 1 步：分析现状，找出存在的问题 第 2 步：分析产生问题的各种原因或影响因素。第 3 步：找出主要的影响因素。第 4 步：制定措施，提出行动计划。2、D（Do）执行阶段 按照既定的计划要求去做，以实现质量持续改进的目标。第 5 步：实施行动计划 3、C（Check）检查阶段 对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的问题及经验。第 6 步：评估结果（分析数据）4、A（Action）行动或处理阶段 总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。第 7 步：将有效措施标准化并在科室推广实施 第 8 步：将上一循环未解决的问题带入下一循环（三）FOCUS-PDCA 步骤 发现问题，确定主题-成立质量改进小组-分析现状，找出存在的问题-原因及要因分析-拟定对策措施-执行-检查-处理 二、QCC（品管圈）是 PDCA 的高级表现形式，是从基层到管理层。（一）定义 由相同、相近或互补工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称 QC 小组，一般 6 人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定活动程序、活用七大管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。（二）步骤 1.主题选定-2.拟定活动计划书-3.现状把握-4.目标设定-5.解析-6.对策拟定-7.对策实施与检讨-8.效果确认-9.标 准 化-10.检讨与改进。2 三、RCA（根本原因分析法）（一）定义 根本原因分析（RCA）是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括调查事件与确认问题、找出直接原因、确认根本原因、制定并执行改进计划。（二）步骤 第一阶段：个案发生过程（组织RCA 小组，定义要解决的问题，资料收集）第二阶段：近端原因（寻找所有和事件可能的原因，即直接原因）第三阶段：确认根本原因 第四阶段：制定并执行改进计划 四、FMEA（失效模式与效应分析）（一）定义 失效模式与效应分析（FMEA，Failure Mode and Effects Analysis）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。FMEA 由失效模式（FM）及效应分析（EA）两部分组成。失效模式：是失效模式不是故障本身,也不是导致失效的原因,它是指从失效原因出现到产生故障之间的不良现象的特征。效应分析：效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。（二）意义 失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果-寻找或探讨失效发生的原因-制定预防失效的措施。运用于医疗行业，预防不良事件的发生。FMEA 是一种操作规程,旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析,以便按照严重程度加以分类,或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲,FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。成功导入FMEA 的要点，事前改善措施而不是事后矫正行动！（三）FMEA 的五大基本步骤 A-选择程序 B-组建团队（6-10 人）C-绘制程序流程图 D-进行危害分析 E-制定并执行措施并评价结果（四）案例 FMEA 在急诊室工作流程中的应用 急诊室的薄弱环节-工作程序太过复杂,关于患者情况的信息沟通是危险性最大的一个失效模式-制定并执行相应的改进措施后,这一失效模式得到有效控制-医疗差错可通过改善系统得到最大程度的降低。五、HVA（灾害脆弱性分析）是指对医院受到各种潜在灾害影响的可能性及对灾害的承受能力加以分析。常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵，风险评估矩阵包含 7 个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部 3 反应。危险事件分为 4 大类，分别是自然灾害、技术事故、人员类伤害、危险品伤害。六、5S 管理（一）5S:整理、整顿、清扫、清洁、素养。整理：对物品进行区分，清除、整理出一个良好的工作环境。整顿：定位化，培养一个归位的好习惯，从混乱到井然序。清扫：就是彻底地将自己的工作环境四周打扫干净。清洁：维持以上整理、整顿、清扫后的局面，形成制度化、规范化。素养：要努力提高人员的素养，养成严格遵守规章制度的习惯和作风。是5S 活动的核心。（二）了解 6S，9S 6S:整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全。9S:整理、整顿、清扫、清洁、节约、安全、服务、满意度、素养 七、追踪方法学（一）定义 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审方法。分个案追踪和系统追踪。（二）分类 1、个案追踪：也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。2、系统追踪：是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。（三）评价重点 1、个案追踪评价重点 重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。2、系统追踪评价重点 侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。（四）实施步骤 追踪方法学是一种过程管理的方法学，基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以个案和系统追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执 4 行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入 PDCA（质量改进分析会）八、全面质量管理（一）定义 全面质量管理就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。（二）特点 1、全员参与的质量管理 2、全过程的质量管理 3、管理对象的全面性 4、管理方法的全面性 5、经济社会效益的全面性（三）内涵 1、强烈地关注顾客。2、坚持不断地改进。3、改进组织中每项工作的质量。4、精确地度量。5、没有最好，只有更好。（四）基本框架 框架与内涵：全过程；全方位 全过程事先、过程、事后 全方位基础质量、专业质量、服务质量 基础质量工作制度、工作规范、工作纪律 专业质量专业机构 医疗、护理、医技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教学 服务质量内部、外部；病人、员工、社会（五）推行步骤 步骤一：培训教育使员工牢固树立“质量第一”和“顾客第一”的思想；步骤二：制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作过程中资源的有效性和高效性；步骤三：推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。以人为本，充分调动各级人员的积极性,推动全员参与；步骤四：做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），保证计量的量值准确和统一，确保技术标准的贯彻执行；步骤五：做好质量信息工作。建立相应的信息系统、数据库；步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行要求员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推动与领导，从上到下，逐步向下实施。九、常用质量管理工具（一）用途 1、因果图（鱼骨图）：分析原因 5 2、柏拉图（排列图）：找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因 3、对策表：表格 4、甘特图：计划表，是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。5、散点图：验证两个变量之间的相关性 6、雷达图：评价无形成果 7、饼图：是一个划分为几个扇形的圆形统计图表,用于描述量、频率或百分比之间的相对关系。8、流程图：通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。9、趋势图：描述质量数据随时间的变化趋势。10、控制图：通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。11、直方图（柱状图）：通过直方图的静态分布判断是否存在医疗质量问题。12、查检表：它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。