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防人因失误工具在核电运行中的应用【摘要】随着核电技术的不断发展，核电厂内设备的可靠性也越来越高，人因失误变成了各类事件发生的重要原因。根据相关研究表明，在核电厂发生的事件中，人因占了事件原因的65%左右。比如说美国三哩岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故等，都与人因失误有密切关系。充分应用防人因失误工具，营造良好的核安全文化氛围，能有效地避免人因事件的发生。【关键词】核电厂;人因失误;防人因工具 引言 减少人因失误、改进现场人员绩效是国际核电业界追求卓越的一个重要途径。对核电厂而言，人因失误预防工作也是核电厂经验反馈和绩效改进面临的重要挑战。INPO（美国核电运行研究所）基于核行业的经验以及众多科学和学术研究，提出了系统的避免因核电厂工作场所内的人为错误而引发事件的概念、原则和方法。本文基于INPO 有关人因管理理论和实践，结合WANO（世界核营运者协会）人因事件分类和经验反馈指导，探讨在核电厂减少现场工作人员人因失误，提高安全运行水平的方法。一、核电厂人因失误基本概念 人因失误是指结果偏离了预期的目标或超出了可接受的界限，并产生了不良影响的人员行为，由人因失误引发的系统失效事件称为人因事件。人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误。失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测控制和防范的。核电厂中，工作繁多，更易出错，每一个失误都可能导致难以估量的后果，人因案例屡见不鲜，因此有效使用防人因失误工具，预见和控制人因失误，防患于未然是保证核电厂安全运行的有效措施之一。自检、监护、独立验证、有效交流、使用遵守规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接、观察指导和两分钟检查，是核电厂运行目前使用的防人因工具。以某核泄露事故为例，虽然是自然灾害导致事故发生，地震、海啸对核电厂及基础设施造成了严重破坏；但正是人因失误因素所在，导致事故范围不断扩展、危害程度不断升级。例如：主控室没有操控手段，也没有电厂状态指示，导致核电厂局部位置不可到达；在未预计位置发生氢气爆炸，破坏了最后一道安全屏障；应急撤离范围是周围20 公里，超出预期。二、人因管理理论基本概念 人因失误是指人员非故意的背离预期行为或结果的动作。人是易犯错误的，即使最优秀的人也会犯错误。发生错误的情境是可预测、管理和防范的。个人行为受组织、制度、管理水平和价值观的影响。组织具有目标导向行为的特征，如果正确的行为得以鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因绩效。通过研究和监测错误产生的原因，从过去失误中吸取教训，可避免失误再次发生。人因绩效是人员行为和结果的综合，优秀的人因绩效管理需要基于风险管理的方法，通过减少失误、管理防御的人因事前管理策略，降低人因失误频率、减小人因失误后果。核电厂应选择并应用与所分配任务相适应的人因失误预防方法，以便最小化事件的发生频率和结果。针对此核泄露事故，政府基于人因管理理论下，总结的教训如下：制定全面的事故管理措施，例如在设计中考虑核电站布置，确保重要设备设施的防水性；改善事故响应环境，尤其加强事故期间的辐射照射管理系统，加强对严重事故响应的培训，集中控制应急装备，并建立救援队；加强环境监测，清晰定义大范围疏散的准则，以及核应急中放射学防护标准；向国民全面灌输核安全文化。三、现场作业人因失误分析 根据 INPO、WANO 的实践原则，在对人因失误进行分析研究时，应进行详细的调查、准确细致的分类和编码，以便对人因失误查询和趋势分析，发现需要关注的普遍问题。按照 WANO运行经验大纲，对于人因失误可从12 大类进行分析，对单个事件可参照 WANO 编码系统（11 个一级编码字段）进行编码，使事件的分析和识别保持一致，准确定位原因，采取针对性的改进行动。按照上述方法，对某核电厂 2016 年人因事件进行了二级分析，其中部分分析如下：对失误类型进行分析，主要集中于违反作业程序（23%）和走错间隔（21%），在线错误（12%）也占较多比例，低级别人因失误明显。进一步分析违反作业程序的原因，失误人员集中培训技能不足、管控失效、工作准备/文件/程序的缺陷是导致违反作业程序发生的主要原因。根据帕累托法则，重点关注合作伙伴的技能水平的提升，加强对人员、工作准备和文件/程序的管控措施。针对重点人群，需制定专项的改进方案。人因失误不一定有严重后果，而没有损失不代表没有失误。上述所有人因事件，按照INES（国际核事件分级）标准，都达不到最低的 1级标准。然而，根据风险管理和绩效改进要求，必须加以改进和预防.四、典型案例（一）正面案例 以我国某核电厂为例，机组连续安全运行时间达到5000 天，创造了国际同类型机组连续安全运行天数的最高纪录。从管理的角度进行分析，发现该核电厂制定了完善的安全管控措施，尤其是对防人因失误工具合理运用，从根源上杜绝了人为因素引起的安全生产事故。简要介绍这些工具包括：自我检查，执行工作前进行仔细思考，正确地执行工作，并审查工作后的预期响应，流程包括停、思、行、审。监护，至少 2 人同时执行一项工作，其中一人操作、另一人同步确认。三向交流，从信息的发送、复述和确认三个步骤，确保信息传输准确无误。工前会，保工作人员清楚地理解任务目标、内容、风险、安全要点、防护措施及应急预案，保证工作有效完成。工后会，工作完成后进行总结，总结内容包括好的实践、经验教训、待改进事项等。（二）反面案例 以日本某核电厂为例，1999 年发生的铀回收处理设施临界核事故，成为日本历史上最为严重的核灾难之一。本次事故导致两名员工身亡，数百人受到核辐射；事故发生后 1 小时，周围 射线剂量约为正常值的4 倍。事后分析表明，本次安全事故的发生，是缺乏培训的工人导致，他们在精炼铀燃料过程中走捷径，忽视了安全问题；而在事故发生后的救援疏散等问题上，也存在不少缺陷。总结原因和教训如下：人员不遵守操作规程。操作人员没有严格遵守操作规程，为了缩短工作时间，向沉淀槽中投入了超过铀临界量的大量铀溶液。忽略对中子辐射的防护。核电厂事先没有考虑对中子辐射的监测和防护，厂内没有配备监测中子辐射的仪器，也没有配备应付中子辐射的防护器材和用品。事故报警不规范。消防队接到报警时，报警内容只讲有急病人，却没有说明是发生了核辐射事故，造成抢救人员在毫无辐射防护装备的情况下进入事故现场，遭受到不同程度的放射线照射。结语 核电厂人因失误造成的人身伤害关系到每个人的安全，而导致的机组瞬态由于其不确定性更难于控制，可能影响机组的安全运行，核电厂防人因失误管理工作的重要理念和追求目标是:“人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障”，说明了防人因失误管理需要关注并规范每位运行人员的行为，所以加强防人因失误工具的利用，完善防人因失误工具的管理在防止人因失误上会起到积极作用。参考文献 1.董小涛.核电站人因失误的产生机理及其预防措施探讨J.产业与科技论坛,2022,21(03):210-211.2.阳武.防人因失误工具在核电运行中的运用初探J.科技资讯,2021,19(26):75-76+79.
