神经源性膀胱临床路径.doc

神经源性膀胱临床路径一、神经源性膀胱临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为神经源性膀胱（ICD-10：N31.901）。行回肠浆肌层膀胱扩容术。（二）诊断依据。实用小儿泌尿外科学（黄澄如，人民卫生出版社，2006年）。1.临床表现：小儿尿潴留及尿失禁症状、便秘及大便失禁症状以及伴随下肢功能畸形。2.体格检查：主要有泌尿系统及下肢运动系统的阳性体征。3.辅助检查：常规术前检查，尿动力学检查，腰骶椎磁共振，泌尿系彩超及CT。（三）选择治疗方案的选择依据。实用小儿泌尿外科学（黄澄如，人民卫生出版社，2006年）。行回肠浆肌层膀胱扩容术。（四）标准住院日。标准住院日为30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合神经源性膀胱疾病编码（ICD-10：N31.901）。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.因合并疾病需住院处理，不进入路径。（六）术前准备。术前准备7-10天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、血气分析、凝血功能、尿培养及药敏试验、感染性疾病筛查等；（2）胸部X线正位片、心电图。2. 尿动力学检查，腰骶椎磁共振，泌尿系彩超及CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号），并结合患儿病情决定选择。2.药物治疗方案（推荐使用国家基本药物的药物）。3.患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。（八）手术。手术日为入院后10天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.预防性抗菌素的给药方法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）等静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，如有明显感染高危因素，可再用一次或数次，一般不超过2天。3.手术方式：行回肠浆肌层膀胱扩容术。4.手术内置物：无。5.输血：必要时。（九）术后住院恢复。术后住院恢复20天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、便常规，泌尿系彩超。2.术后用药：抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。（十）出院标准。1.伤口愈合好：局部无红肿、无皮下积液。2.膀胱造瘘管及尿管拔除，患儿自主排尿可。3.没有需要处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。二、神经源性膀胱临床治疗路径适用对象：第一诊断为神经源性膀胱（N31.901）；行回肠代膀胱扩容术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日，出院日期：_年_月_日, 标准住院日：30天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作o 询问病史与体格检查o 完成首次病程记录和大病史采集o 开出常规检查、化验单o 上级医师查房o 完成上级医师查房记录o 维持水、电解质平衡o 查体及查阅检查单，确定患儿有无泌尿系感染o 向患儿家长交待病情重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能o 凝血常规、输血前常规o 血电解质、血气分析 感染性疾病筛查o 心电图、胸部X线片(正位)，超声心动（必要时）o 泌尿系彩超，腰骶椎MRI，泌尿系CT，尿动力检查长期医嘱：o 二级护理o 普食主要护理工作o 介绍病房环境、设施和设备o 入院护理评估o 护理计划o 静脉采血o 指导患儿家长带患儿到相关科室进行心电图、胸部X线片等检查o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天住院第4天住院第5天主要诊疗工作o 完善泌尿系彩超检查o 完成日常病程记录o 向家长交待病情o 完善尿动力检查o 完成日常病程记录o 向家长交待病情o 完善CT检查，必要时增强o 完成日常病程记录o 向家长交待病情重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o无特殊长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 无特殊长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 无特殊主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第6天住院第7天住院第8天主要诊疗工作o 完善逆行膀胱造影检查o 完成日常病程记录o 向家长交待病情o 完善腰骶椎磁共振检查o 完成日常病程记录o 向家长交待病情o 综合评估检查结果o 完成日常病程记录o 向家长交待病情重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o无特殊长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 无特殊长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 无特殊主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第9天住院第10天（手术日）主要诊疗工作o 上级医师查房，对手术及切口进行评估o 完成日常病程记录o 确认术前准备工作o 确定诊断和手术时间o 向患儿家长交待手术前注意事项o 手术o 术者完成手术记录o 完成手术日病程记录o 上级医师查房o 向患儿家长交待病情重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 少量饮水o 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂临时医嘱：o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必要时）o 一级护理o 禁食o 胃肠减压o 心电、经皮氧监护o 头罩吸氧（4h）o 急查血常规、血气分析、血电解质（必要时）o 补充液体和电解质o 抗菌药物：头孢二代(术前30min用)o 尿管，膀胱造瘘管及周围引流管护理主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第11天（术后第1天）住院第12天（术后第2天）住院第13天（术后第3天）主要诊疗工作o 上级医师查房，对手术及切口进行评估o 完成日常病程记录o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况o 评估营养状况，应用肠外营养o 向家长交待病情o 上级医师查房，对手术及切口进行评估o 完成日常病程记录o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况o 向家长交待病情o 上级医师查房，确认是否可转入普通病房o 完成日常病程记录o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况o 向家长交待病情重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 禁食、胃肠减压o 心电、血压、血氧饱和度监护o 抗菌药物：头孢二代等临时医嘱：o 补充液体和电解质o 肠外营养全合一制剂（必要时）长期医嘱：o 一级护理o 禁食、胃肠减压o 心电、血压、血氧饱和度监护o 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂临时医嘱：o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必要时）长期医嘱：o 二级护理o 禁食、胃肠减压o 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂临时医嘱：o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必要时）o 伤口换敷料主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第14天（术后第4天）住院第15天（术后第5天）主要诊疗工作o 上级医师查房，对手术及切口进行评估o 完成日常病程记录o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况，允许时可停用胃肠减压o 向家长交待病情o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予半量饮食o 向家长交待病情重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o禁食、禁水o 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂临时医嘱：o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必要时）长期医嘱：o 二级护理o 流质饮食o 酌情补液主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第16天（术后第6天）住院第17天（术后第7天）第18天（术后第8天）主要诊疗工作o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予全量饮食o 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况o 向家长交待病情o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认肠蠕动恢复情况，确认饮食完成情况o 确认伤口恢复情况o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认肠蠕动恢复情况，确认饮食完成情况o 确认伤口恢复情况重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第19天（术后第9天）住院第20天（术后第10天）第21天（术后第11天）主要诊疗工作o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予全量饮食o 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况o 向家长交待病情o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认肠蠕动恢复情况，确认饮食完成情况o 确认伤口恢复情况o 间断拆线o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认肠蠕动恢复情况，确认饮食完成情况o 确认伤口恢复情况重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第22天（术后第12天）住院第23天（术后第13天）第24天（术后第14天）主要诊疗工作o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 确认肠蠕动恢复情况o 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况o 向家长交待病情o间断拆线（剩余）o拔除尿管o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认伤口恢复情况o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认伤口恢复情况重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食 主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第25天（术后第15天）住院第26天（术后第16天）第27天（术后第17天）主要诊疗工作o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 确认肠蠕动恢复情况o 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况o 向家长交待病情o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 夹闭膀胱造瘘管o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认伤口恢复情况重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第28天（术后第18天）住院第29天（术后第19天）第30天（术后第20天，出院日）主要诊疗工作o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认肠蠕动恢复情况o排尿无异常可拔除膀胱造瘘管o 上级医师查房o 完成日常病程记录o 了解所有化验报告o 确认伤口恢复情况，排尿情况o 决定患儿是否可以出院如果可以出院：o 完成“出院小结”、病史首页o 通知家长明天出院o 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期如果该患儿可以出院：o 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期o 办理出院手续如果该患儿需继续住院：o 上级医师查房，确定进食及排便情况，作相应处理o 完成日常病程记录重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 明日出院出院医嘱：o 定期复查在院医嘱：o 二级护理o 普食主要护理工作o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视如果该患儿可以出院：o 帮助办理出院手续o 交待注意事项如果该患儿需继续住院：o 随时观察患儿情况o 手术后生活护理o 夜间巡视病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名医师签名