大动脉炎临床路径.doc

大动脉炎临床路径一、外周性大动脉炎临床路径标准（一）适用对象。第一诊断为大动脉炎（ICD-10：I77.604，M31.601，M31.4）。（二）诊断依据。根据大动脉炎诊断及治疗指南（中华医学会风湿病学分会，2011年）。1.发病年龄40岁：40岁前出现症状或体征。2.肢体间歇性活动障碍：活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。3.肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。4.血压差>10mmHg：双侧上肢收缩压差>10mmHg。5.锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。6.血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病，敏感性90.5%，特异性97.8%。（三）治疗方案的选择。根据大动脉炎诊断及治疗指南（中华医学会风湿病学分会，2011年）。1.药物治疗：（1）控制感染：发病早期有感染因素存在时，应有效控制感染，高度怀疑结核感染者，应同时抗结核治疗；（2）糖皮质激素；（3）免疫抑制剂：常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤/硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢霉素等；（4）扩张血管，抗凝，改善血液循环，对高血压患者应积极控制血压。2.手术治疗：（1）经皮腔内血管成形术；（2）外科手术治疗。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合外周性大动脉炎疾病编码（ICD-10：I77.604，M31.601，M31.4）。2.排除先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌营养不良、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病所致的血管病变。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、红细胞沉降率、C-反应蛋白（CRP）；（3）抗结核菌素实验；（4）心电图、胸部X线片；（5）彩色多普勒超声血管检查：主动脉及其主要分支；超声心动图检查。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）血管造影；数字减影血管造影（DSA）；（2）增强CT和磁共振成像（MRI）。（六）治疗方案与药物选择。1. 糖皮质激素：根据患者病情选择合适的剂量及疗程，一般口服泼尼松1mg/kg，维持3-4周后逐渐减量，每10-15天减量5%-10%，减至5-10mg/d后应长期维持一段时间，注意不良反应。2. 免疫抑制剂：联合糖皮质激素能增加疗效，常用的药物为：（1）环磷酰胺：每日或隔日口服2mg/kg，或冲击治疗每3-4周0.5-1.0g/m2；（2）甲氨蝶呤：每周5-25mg静脉注射、肌肉注射或口服；（3）硫唑嘌呤：每日口服1-2mg/kg。上述药物疗效不佳或不耐受者可使用其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、环孢素等。3.抗结核药物：高度怀疑结核感染的患者可同时加用抗结核治疗。4.抗凝药：包括阿司匹林75-100mg，每日1次，双嘧达莫50mg，每日3次，不耐受者可使用其他抗凝药物。5.生物制剂：包括依那西普、阿达木单抗、英夫利息单抗、托珠单抗等，可考虑应用于难治性大动脉炎患者。6.手术治疗：包括经皮腔内血管成形术和外科手术等。（七）出院标准。1.病情活动度改善。2.组织器官缺血程度改善。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）标准住院日：7-14天。二、外周性大动脉炎临床路径表单适用对象：第一诊断为外周性大动脉炎（ICD-10：I77.604，M31.601，M31.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天时间住院第1天住院第2-4天住院第5天主要 诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者肢体缺血的症状 与其他血管病变进行鉴别 完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 观察患者有无药物副反应 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗和疾病监测的宣教重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 普食/低盐普食/半流食临时医嘱： 血、尿、便常规+隐血 肝功能、肾功能、电解质、红细胞沉降率、血糖、血脂、C反应蛋白、免疫球蛋白、感染性疾病筛查 心电图、腹部超声、胸部X线片、主动脉及其主要分支彩超检查 药物治疗 PPD试验长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 普食/低盐普食/半流食 阿司匹林 激素 免疫抑制剂临时医嘱： 血管造影、增强CT血管重建或磁共振血管检查（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 普食/低盐普食/半流食 阿司匹林 激素 免疫抑制剂临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查 请血管外科会诊（必要时）主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 制订护理计划 根据医嘱完成相关辅助检查 完成护理记录 基本生活和心理护理 观察患者病情变化 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行疾病治疗与监测方面的宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第6-11天住院第12-14天（出院日）主要诊疗工作 观察患者病情变化 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测用药后有无不良反应 对患者进行坚持治疗和疾病监测的宣教 观察患者病情变化 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测用药后有无不良反应 对患者进行坚持治疗和疾病监测的宣教 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 普食/低盐普食/半流食 阿司匹林 激素 免疫抑制剂临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：血常规、电解质、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白出院医嘱： 出院带药（根据具体情况） 门诊随诊 4周后门诊复诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行关节功能锻炼宣教 填写护理记录 基本生活和心理护理 对患者进行坚持治疗和疾病监测的宣教 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 饮食指导 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名