18项医疗质量安全核心制度.docx.pdf

十八项医疗核心制度（1）首诊医师负责制度。（2）三级医师查房制度。（3）疑 难病例讨论制度。（4）会诊制度。（5）急危重患者抢救制度。（6）手术分级分类管理制度。（7）术前讨论制度。（8）死亡病例讨论制度。（9）查对制度。（10）病历书写与管理制度。（11）值班与交接班制度o（12）分级护理制度。（13）新技术和新项目准入制度。（14）危急值报告制度。（15）抗菌药物分级管理制度。（16）手术安全核查制度。（17）临床用血审核制度。（18）信息安全管理制度 首诊负责制度（一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前 或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机 构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定 代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。(三)内容 一第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊 医师对患者的检查诊断、治疗、抢救转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查 必要的辅 助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗 或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病 情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危 重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或 报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院 者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件 所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五 首诊医师在处理患者，特别是急 危、重患者时，有组 织相关人员会诊决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何 科室任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度(-)定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者 评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房 制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任 医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作 原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2 次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每 周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须 亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪 表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。（三）内容 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日 要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级 医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊 断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以 提高查房质量。1、三级医师查房规定（1）每周查房 1-2 次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书 写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断 提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水 平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师 首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以反疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提 出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好 的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安 排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教 学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提 高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情 况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的 发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首 页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晩查房一次，上 午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人 重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医 师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医 疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗 效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主 动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告 病历。疑难病例讨论制度（一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难 问题的病例进行讨论的制度。（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不 限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住 院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损 害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论 原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人 员或机构外人员参加。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内 容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上 专业技术职务任职资格。（三）内容 疑难病例。入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅 助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳;院内感染者；疑难重大手术。重危病例。病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医 师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报 病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师 结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加 讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经 过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师 审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务 人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的 制度称为会诊制度。（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内 多学科会诊 应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急 会诊应当在会诊请求发出后 10 分钟内到位，普通会诊应当在会 诊发出后 24 小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊 的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当 在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。（三）内容 会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明 确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。1、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记 录会诊意见，提出具体诊疗意;（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难 时，须及；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊 医师不亲自查看病人电话会诊；2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会；（1）科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意;（2）科间会诊:；门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医 师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目 的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签 署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给 邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会 诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体 查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必 须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共 同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科 室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术 操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任 医师（或高年资总住院医师）根据病情在 48 小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住 院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完 全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇 疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出 具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推 诿扯皮延误治疗。（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体 诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊 医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必须充分尊重病 人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及 特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理 人履行签字手续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师 不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊。分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与 病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会 诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的 所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本 科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统 一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同 时准确，完整地做好会诊记录。（2）科间会诊：门诊会诊。根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经 治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会 诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同 时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回 转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）。邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明 确会诊目的反要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随 时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被 邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定 临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据 病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目 的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度 认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上 级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人 不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊。对本科难以处理急需其他科室协助诊治的 急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特 殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申 请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如 遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及 时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊。对危、重症及疑难病例、特殊病例需院 内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主 持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会 诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。急危重患者抢救制度（一）定义 指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救 流程进行规范的制度。（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但 不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危 及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化 倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保 各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患 者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者 的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医 师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不 受其执业范围限制。4.抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间 应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。（三）内容 1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任 医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在 时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或 正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及 时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行 抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推 迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他 科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救 病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持 抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和 病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医 师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安站经二 人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗 副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救 病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢 救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放 入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情 及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致 伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时 执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科和保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须 做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部 门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。（一）定义 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程 度和资源消耗不 手术分级管理制度同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求 1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要 求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管 理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师 技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结 果对手术权限进行动态调整。（三）内容 1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级 管理办法要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人 员技术情况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期 申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开 展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何 科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级 医师，给予指导或协助诊治。手术分级管理办法：根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理 办法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情 况，参照新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术 目录，特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）。一、手术分类 手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及 麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风 险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复 杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过 程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手 术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工 作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得 执业医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师。从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工;2、主治医师；(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工 作 3年以;(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作 3 年以；3、副主任医师:;(1)低年资副主任医师：从事副主任医师 岗位工作 3;(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3;4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者；三 各级医师手术权限；(一)低年资住院医士学位、取得执业医师资格、并曾从事 住院医师岗位工作 2 年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师。从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师。从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师。从事副主任医师岗位工作3年以 内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师。从事副主任医师岗位工作3年以 上者。4、主任医师。受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师。在高年资住院医师或上级医师指导 下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师。在熟练掌握一级手术的基础上，在 上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师。可主持二级手术，在上级医师临场 指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师。可主持三级手术。（五）低年资副主任医师。可主持三级手术，在上级医师临 场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师。可主持四级手术，在上级医师临 场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目 手术。（七）主任医师。可主持四级手术以及一般新技术、新项目 手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持 人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年 资医师（取得现有职称 3 年以上）可在上级医师的指导下完成高 一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水 平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担 主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。四、手术审批程序 1.手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组 组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定 组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1 天交科主任组织全科会诊并审批。2.科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确 保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级 手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3.患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制 度为前提。五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必 须审核通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知 单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知 单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通 知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术 通知单。六特殊手术审批权限 1、资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的 规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上 卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医 师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术 资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的 任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务 部，按照新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手 术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊 反手术报告审批管理办法（补充）相关要求，由医务科负责人 决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准 后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超岀自己手术权限级别时，应紧急报 告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命 的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在 不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主 持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目 手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各 种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备 案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫 生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专 家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学 第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。（1）该 学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家 参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案,手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医 师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外 出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术 级别。七、行政管理 1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各 级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规 定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手 名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长 实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学 术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般 每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医 师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上 级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术 时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不 得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接 参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的 知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，；术 前讨论制度；一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行；二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主；三讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌；四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档；死亡病例讨论 制度；1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验；2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内对违反本规范超 权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责 任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。明 确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病 人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度（一）定义 指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施 前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求 1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者 手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区 内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术 前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或 其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请 相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同 意书。4、术前讨论的结论应当记入病历。（三）内容 一所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前 讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。三、讨论内容。诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护 理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员 的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度（-）定义 指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊 疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊 疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡 1 周内完成。尸检病 例在尸检报告出具后 1 周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必 要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行 专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病 历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出 持续改进意见。（三）内容 1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸 取教训、提高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例 在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医 师主持，全体医师和护士长参加。4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的 问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足 进行进一步综合分析，提出改进措施。5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完 整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度(-)定义 指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和 医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。(二)基本要求 1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行 为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身 份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行 诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口 语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规 定和标准执行。（三）内容 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”。操作前、操作中、操作 后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期 和批号.如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药 时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清 点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填 写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否 相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变 质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四 血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类 和剂量、血液质量。五、检验科 1、釆取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量 和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固 定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七 放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂 量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数 和有无断针。九、特殊检查室（心电图、脑电图 基础代谢等部门）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（一）定义病历书写与管理制度 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书 的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求 1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制 度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质 量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完 整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记 录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信 息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。（三）内容 一病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规 范，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使 用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类 等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（I）、毫升（ml）、千克（kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种 检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书；（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内。二 门诊病历书写要求；（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管；（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写；（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练；（四）、医师签字要签全名；（五）、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历；（六）、复诊病历书写要求。有就诊日期；有应当由患 者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没 有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二 门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完 整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、医师