疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10).pdf

1第一章疾病和有关健康问题的国际统计分类概况第一节 国际疾病分类简介一、ICD 的发展史国际疾病分类（International Classification of Diseases）全称为“疾病，损伤和死亡原因国际统计分类手册”，简称 ICD。国际疾病分类自产生到现在已有 100 多年的历史，它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断的补充、完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类。1990 年，由耶克.贝蒂荣（Jacques Bertillon,1851-1922,原译名伯蒂隆）主持，在巴黎召开了第一次国际死因分类修订会议。经 26 个国家的代表共同修订，通过了一个包括 179 组死因的详细分类和一个包含 35 组死因的简略分类，这是国际疾病分类（ICD）的第一个版本。此后，每隔 10年左右，由法国政府和世界卫生组织先后主持了 10 次对 ICD 的国家修订会议，以补充和完善 ICD 的内容。1948 年举行的第六次 ICD 国际修订会议，标志着国际生命统计和卫生统计的一个新纪元的开端。会议批准并通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目表，明确提出使用“根本死亡原因”、“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死因规则及注释的要求，使 ICD 成为对疾病或死因进行分类的国际标准。1975 年举行的第九次 ICD 国际修订会议上，对 ICD 进行了更加深入细致的补充和修改，使其具有更大的灵活性和实用性。我国自 1981 年成立世界卫生组织疾病分类合作中心以来即开始了推广应用国际疾病分类第九次修订本（ICD-9）的工作，并于 1987 年正式使用 ICD-9 进行疾病和死亡原因的统计分类。1993 年 5 月，国际技术监督局发布了等效采用 ICD-9 编制“疾病分类与代码”国家标准，这标志着我国应用国际疾病分类的工作已经走上了法律化的轨道。二ICD-10 简介国际疾病分类 ICD，自 1975 年第九版出版至 1994 年 ICD-10 三卷书的编辑完成，经历了近20年的时间。但真正的准备工作应是自1983年在日内瓦召开ICD-10准备会议开始，世界卫生组织多次定期召开疾病分类合作中心主任以及专家委员会会议，商议、制定第十次修订本的内容，并通过世界卫生组织各成员国和地区办事处大量征求意见和建议，经过近十年的努力，四易其稿，终于在 19921994 年先后完成并出版了国际疾病分类第十次修订本（简称 ICD-10）的三卷书。该分类已于 1989 年被国际疾病分类第十次国际修订2会议批准，并在第 43 届世界卫生大会上正式通过，自 1993 年 1 月 1 日起生效。世界卫生组织 1997 年报告世界上已有 38 个国家使用或计划使用 ICD-10。根据世界卫生组织的建议，ICD-10 的使用将不再以 10 年为修订期限，希望能使用 20 年或更长时间。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心自 1992 年开始着手 ICD-10 的翻译工作，经过了数年的努力，于 1998 年完成并出版了 ICD-10 三卷书的中文译本。三 ICD 的统计特点ICD 是以满足统计需要为前提的，也适用于其他一些领域的需要。它具备以下几个特点：1.分类轴心可变，但强调以病因为主、解剖部位极其它轴心为辅的原则。2.分类结构可变，但既要包括全部的疾病和情况，又要尽量突出严重危害人民健康的疾病和情况。3.编码容量可变，但只对前三（四）位数有统一要求，扩展位数及编码不受限制。4.采用多种形式编码的符号，以满足卫生统计、基础医学及临床教学等方面的需要。5.强调预防的重要性，兼顾各类国家地区及不同医学领域对 ICD 的要求。四ICD 工作机构世界卫生组织为了协助各国解决在开展和应用与健康有关的分类，尤其是 ICD 的使用中遇到的问题，在全球已经建立了十个世界卫生组织疾病分类合作中心：1.三个英语系中心总部分别设在：澳大利亚的堪培拉；英国的伦敦；美国的华盛顿；2.法语系中心：法国的巴黎；3.北欧五国语系中心：瑞典的乌普萨拉；4.葡萄牙语系中心：巴西的圣保罗；5.俄语系中心：俄罗斯联邦的莫斯科；6.西班牙语系中心：委内瑞拉的加拉加斯；7.阿拉伯语系中心：科威特8.华语系中心：我国的北京五我国推广应用 ICD 情况第一阶段：19811985 年，WHO 卫生官员来我国考察，建议在北京协和医院成立 WHO疾病分类合作中心，由中心组织有关专家、学者，着手翻译了两卷英文版国际疾病分类疾病、损伤和死亡原因国家统计分类手册（ICD-9），为我国推行 ICD 奠定了理论基础；3并邀请澳大利亚的菲丽丝.沃森（PhyllisWatson）女士来华讲学，为我国培养了第一批 ICD 死因统计的业务技术骨干，推动了国际死亡原因医学证明书在我国的实施。第二阶段：19861987 年，正式推广 ICD-9 的工作，举办一系列培训班，1987 年贵州铜仁首先采用国际死亡医学证明书的基本格式，进行死因登记报告；接着江苏、安徽、湖南、湖北、上海、四川、辽宁、北京等地相继使用 ICD 开展死因统计工作。第三阶段：19881999 年，我国使用 ICD-9 开展居民死因统计工作在各地继续发展，1993 年 5 月，国家技术监督局发布了等效采用 ICD-9 编制的“疾病分类与代码”国家标准，这标志着我国应用国际疾病分类的工作已经走上了法制化的轨道。现阶段：推广使用 ICD-10 阶段。第二节 ICD-10 的主要变动ICD-10 在保持 ICD-9 基本内容的基础上做了较大的变动，主要表现在：1.分类的名称由过去的“国际疾病分类”改为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”，为保持连续性，简称仍使用“国际疾病分类（ICD）”这一改动进一步强调了 ICD 的统计目的，扩大了 ICD 的应用范围，有利于 ICD 在国际卫生统计信息的交流和比较中发挥更大的作用。2.全书由两卷改为三卷，其中第一卷为 ICD 编码的内容类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。从而更加详细地介绍了在应用 ICD 中的有关内容。3.ICD 编码由“纯数字编码”改为“字母数字编码”的形式。在不增加位数的前提下，使分类可采用的编码容量有所扩大，为更加合理地分配有关内容及将来增加和改变留出了空间。4.增加了分类章节，扩大了核心内容。全书共分 21 章，将原来合并在一章的“神经系统和感觉器官的疾病”分别设立为“神经系统疾病”、“眼和附器疾病”及“耳和乳突疾病”三章。另外将原来的两个补充分类，“损伤和中毒的外因”及“影响健康状态和与保健机构接触的某些因素”，扩大为 ICD 核心分类的内容。ICD-10 基本保持了 ICD-9 的结构框架及编码和分类原则，并对ICD 分类轴心、星剑号系统、有关死亡的定义以及对死亡和疾病进行编码的原则进行了更详细的说明。ICD-10 更加明确了“疾病和有关健康问题分类家族”的概念，即以 ICD 为核心分类，以其他有关分类、补充分类和国际疾病命名法为外围，逐渐加强和完善这一分类家族。ICD-10 的推广应用必将进一步提高我国医学科学及卫生统计工作的水平。4在我国至少有三个理由需要使用国际疾病分类：1.我国是世界卫生组织的成员国，根据世界卫生组织有关条款的规定，成员国有义务按照 ICD 进行编码和分类，并向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息；2.在各个医学领域中使用 ICD 的编码和分类，是使我国的卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求，它有利于进行国际间的交流比较和促进我国医学科学的发展；3.我国作为拥有全世界五分之一人口的发展中国家，采用 ICD 的原则收集、汇总和分析的卫生统计信息对于世界医疗卫生保健事业的发展具有不可替代的作用。第三节 ICD-10 的基本内容一.ICD-10 第一卷（类目表）的内容可分为五部分，见表 1。第 1 部分前言等：简介 ICD 及 ICD-10 的修订工作；第 2 部分三位数和四位数的类（亚）目：对 ICD 疾病编码（A00R99）、损伤中毒的性质编码（S00T98）和外因编码（V01Y98）及非疾病理由就医情况的编码（Z00Z99）见表 1。表 1ICD-10 第一卷的结构内容页 数章节编码1 前言等P1182 三（四）位数类目表及内容P19928共 21 章A00Z99三位数类目表P1985四位数类（亚）目表P87928疾病编码内容P89708118 章A00R99明确的疾病诊断编码P89679117 章A00Q99不明确的症状编码P68170818 章R00R99损伤中毒编码内容P7098881920 章S00Y98损伤中毒的性质编码P70980019 章S00T98损伤中毒的外因编码P80188820 章V01Y98非疾病理由编码内容P88992821 章Z00Z993 肿瘤的形态学编码内容P929953M800M9984 死亡和疾病的特殊类目表P95597855 定义P981982第 3 部分肿瘤的形态学编码（M800M998）：可作为一种编码对肿瘤的形态类型进行分类。编码的前四位数用于标明肿瘤的组织学类型，第五位数在一个斜线分隔符号之后，表示它的动态；第 4 部份死亡和疾病的特殊类目表：4 个死因类目表，1 个疾病类目表；第 5 部分定义：与死因统计有关的定义，这些定义已经被世界卫生大会所通过，它们被包括在此是为了便于数据在国际间的可比性。二ICD-10 第二卷（指导手册）主要由五部分组成，见表 2。表 2ICD-10 第二卷的结构内容页数1对 ICD-10 的说明2112如何使用 ICD-1012193疾病和死亡编码规则和指导20844统计报告85955ICD 发展史96103本卷包括对记录和编码的指导、在该分类使用的实际问题上大量的新材料以及对分类历史背景的概括介绍。本手册还提供对 ICD 的基本描述，对死亡和疾病编码人员的实际指导以及对数据报告书及解释的指南。三ICD-10 第三卷（索引）主要由三部分组成，见表 3。表 3ICD-10 第三卷的结构内容页 数编码范围1疾病和损伤性质的字母顺序索引91124A00T98Z00Z992损伤的外部原因的字母顺序索引11251212V01Y983药物和化学制剂表的字母顺序索引12131369T36T65X40X49X60X69T10T19Y40Y59第 1 部份疾病和损伤性质的字母顺序索引：列出所有可分类在第一至十九章及二十一章的术语，但除外药物和其他化学物质；第 2 部份损伤的外部原因索引：是疾病和死亡外因的索引，并包括所有可分类在第7第二章 死亡医学证明书第一节 死亡医学证明书的用途“死亡医学证明书”是由医务人员对病伤死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件，由卫生部门会同公安部门、民政部门收集并保存。其用途主要包括：（一）居民死亡的法定记录，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口以及办理殡葬火化等手续；（二）在特定情况下，作为一种法律证据提交公安、司法部门；（三）死因统计的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据；（四）越来越多地作为保险理赔、遗产公证等必备的文件证据。第二节 死亡医学证明书的填写一、基本格式世界卫生组织制定了统一格式的“国际死亡原因医学证明书”，并明确指出：只有按照这种统一格式填写的死亡证明书才基本符合国际标准化要求。我国的居民死亡原因证明书是卫生部在 1990 年 8 月正式发文使用的。死亡医学证明书的基本格式分为三部分内容，即：第一部分是死者的基本情况；第二部分是与死亡有关的疾病或损伤诊断，死亡原因又分为、部分。第三部分是由统计人员填写的根本死因及统计分类。二、死亡医学证明书的填写死亡医学证明书的填写，一般应由直接负责死者生前有关疾病或情况的治疗或抢救工作的临床医生填写。如果病人到达医院时已经死亡或在家中死亡或在外地死亡的，则由乡（镇、街道）医生或乡村医生、社区医生通过询问最了解死者生前疾病和其他情况的死者家属或其他直系亲属或者同事、邻居，将了解到的死者有关疾病或情况进行整理后填写。如系意外的损伤或中毒，需要同时填写损伤或中毒的临床表现和造成死亡的外部原因。凡非正常死亡或卫生部门不能当即确定其直(间)接死因的死亡者，经公安司法部门判定死亡性质，卫生部门根据公安司法部门出具的技术报告，填写死亡医学证明书。填写内容应实事求是，填写项目要逐项填写清楚，不能缺项漏项，最后必须有医生签字和单位盖章。居民死亡医学证明书样张：8居民死亡医学证明书卫生部省市区（县）街道（乡）派出所编号公安部制发民政部死者姓名性 别男、女民族主要职业及工种身份证编号常住户口地址婚姻状况未婚已婚丧偶离婚不详文化程度文盲或半文盲小学中学大学不详生前工作单位出生日期年月日死亡日期年 月日实足年龄可以联系的家属姓名死亡地点医院病房急诊室家中或赴医院途中外地及其他不详家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断（请填写具体的疾病名，勿填症状体征）.(a)直接导致死亡的疾病或情况：（）引起 的疾病或情况引起 的疾病或情况：.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）发病到死亡的大概时间间隔死者生前上述疾病的最高诊断单位省级（市）医院地区级（市）医院县级（区）医院卫生院乡村医生未就诊其他及不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：尸检病理手术临床理化临床死后推断不详住院号：医师签名：填报日期：年月日单位盖章根本死亡原因：编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因：编码：统计分类号：调查记录死者生前病史及症状体征：被调查者与死者联系地址或电话姓名的关系工作单位号码死因推断调查者调查年月日签名日期9（一）基本情况项目填写按照实际情况填写每一项目，字迹清晰，不缺项、不错项。填写选择式问题时，只可选择最适合的唯一答案，不能多选。有些项目可参考下列要求填写：主要职业及工种按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和主要从事的工作，如工人中的车工、钳工、电工、纺织工、电镀工、炊事员等；常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码；婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚（再婚、复婚、分居）、丧偶、离婚、不详 5 种情况选择并打“”；对老年人应注意“丧偶”一栏的选择；文化程度：指 15 周岁及以上死者的最高学历，文盲半文盲指不识字或识字不足 1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学、初中、高中或中专及以上文化程度分别是指各类学校的毕业生、肄业生和在校生。生前工作单位是指死者死前最后所在的、工作时间较长的那个单位；出生日期与死亡日期按照公历填写年、月、日，如按阴历的，则推迟 1 个月计算；实足年龄按照周岁计算，计算方法：a；死亡时已过生日，实足年龄=死亡日期 出生日期b；死亡时未过生日，实足年龄=死亡日期 出生日期 1c；未满 1 周岁婴儿填写实足月龄；28 天以内的新生儿，填写存活天数；未满 1 天的新生儿，填写存活小时、分钟。可以联系的家属姓名和住址或工作单位：指最了解死者生前疾病和其他情况的直系亲属或者同事、邻居的姓名和住址或联系单位、电话号码；14 岁以下的儿童填写父、母的姓名、住址和工作单位。（二）与死亡有关的疾病诊断项目 这部分是完全按照国际死亡医学证明书的格式编制的，是指与死亡有关的疾病诊断，死亡原因又分为、部分，第部分是死亡医学证明书的主要内容，需要填写导致死亡的疾病，以及更早的原因，这是必须要填的部分。第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如肺心病、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。各行之间的逻辑关系是（c）（b）（a）死亡。最早的疾病填入第部分的最低一行，并不一定要填满各行。在第部分中还需填写每个报告的疾病或情况从发生到死亡时大概的时间间隔，如果能填写出来，则可以帮助判10断各种疾病间的关系。第部分是对第部分内容的补充，填写其他促进死亡的疾病或情况，如果没有则可以不填。疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位；也可填写在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依次类推。死者生前和上述疾病的最高诊断依据：按照实际确诊的各项依据中选择并打“”，如同一种疾病实行诊断分级，取最高级别的诊断依据；“病理”指从人体内摄取组织进行切片诊断，“临床+理化”包括三大常规的化验、X 光拍片、胸透、CT、B 超、磁共振等特殊检查；“临床”指望、闻、问、切；（三）统计人员填写的项目 证明书最低一行是统计人员填写的内容，其中根本死亡原因需要统计人员通过医生报告的有关疾病和情况，运用 ICD 的规则加以确定，然后给予相应的ICD 编码和统计分类号。（四）证明书背面的调查项目 这部分由临床医生、社区医生、防保医生填写，主要填写造成死亡的致死疾病和死者生前患有的其他各种疾病的全称、发病时间、诊断单位和诊断依据。对已明确诊断的疾病用精简的医学术语写出病历摘要；对死因不明者要结合死者生前的既往史、现病史、生活史或有关健康问题的因素写出摘要。临床医生不要填写如心电图一条线、呼吸、脉搏为 0 等具体的检查内容，应结合死者诊治过程，将化验、特检结果、生前慢病史简单描述。三、常见不规范填写（一）报告的信息不够全面，不够准确l只填写了造成直接死亡的临床表现或症状群，如：呼吸衰竭、心力衰竭、高热、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、肝硬化等，而未进一步追踪引起以上直接死因的根本疾病；l只填写全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化等，而未报告与之相关的具有更特异性的疾病情况；l报告信息太笼统，如填报传染病未报告病原体，肿瘤未明确良性或恶性、原发或继发、部位者，心脏病、先天异常、孕产妇死亡未特指；未报告晚期效应等l填写老衰、病亡、猝死、来院已死或死因不明而未进一步入户调查核实；l损伤和中毒，只报告临床表现未报告造成事故的外部原因，或只报告外部原因，未报11告临床表现；（二）疾病顺序混乱l颠倒顺序l顺序混乱甚至根本没有顺序l同一行填写多个疾病诊断（三）调查记录空缺，使统计编码人员无法对死因填写情况、逻辑顺序进行正确判断，不利于根本死因的确定。12第三章 死因调查第一节死因调查和死因统计工作意义居民病伤死亡原因统计（简称“死因统计”）是根据中华人民共和国统计法中有关卫生统计内容开展的一项国家法定统计工作，是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。由于死亡资料比疾病资料更明确更直接，因此国际上都用死亡资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况，同时，死亡资料也间接反映了社会、经济、文化及其他生物物理因素对居民健康的影响。开展居民死因调查和死因统计工作，对各种疾病和有关健康问题进行国际疾病分类（简称“ICD”），根据死亡谱的不断变化，为政府部门制定卫生方针提供科学的依据，同时按照 ICD 的分类原则编码后得出的统计资料才具有可比性，能够与其他国家的资料进行交流和比较。居民死亡后，死者家属和死者相关社会，有权知道准确的死亡原因，这种权利无论是被忽视或是被滥用，均将导致法律纠纷或对法律尊严的挑战。因此及时的、科学的、认真死因调查已经超过医疗卫生部门的义务，而上升到政治、法律、伦理的高度，成为维护公民正当权利、维护社会安定、保证经济、文化、科技发展的重要组成部分。另外，随着保险事业的发展，各险种理赔都要求有死亡医学证明书作为理赔的依据。继承遗产、意外伤害和尸体火化也需要死亡医学证明书作为证据。随着我国法制化进程的不断发展和完善，死亡医学证明书的13第二节 死因调查工作的报告程序在医疗单位病伤死亡，由该单位临床医生填写死亡卡在家中或外地死亡，由乡镇、街道、社区防保医生入户调查其家属、亲友或知情者，填报死亡卡县（市、区）疾病预防控制中心收集、审核、录入、统计汇总县（市、区）卫生局与公安、民政、妇幼核对死亡人数、死者姓名、住址、出生年月等市疾病预防控制中心审核、汇总、分析市卫生局省疾病预防控制中心审核、汇总、分析省卫生厅14第三节死因调查基本内容一、调查方法死因调查主要采用现场询问方法。在医院死亡的个案，由负责诊治的临床医师通过死者死前的临床症状、体征、实验室检查及家属等知情者既往史的描述综合判断得出死亡原因，并按照 ICD 填写要求规范填写居民死亡医学证明书；对于非医院死亡个案和在医院死亡，但死因填写不符合 ICD 要求的卡片，均要开展入户死因调查或复查。一般宜在死后一个月内进行，间隔时间不宜太长，以免家属回忆错误或有关医院诊疗资料销毁、遗失。调查内容主要从三个方面着手：1.既往史：包括死者生前患过的所有疾病名称、发病距死亡间隔时间、诊断单位和诊断依据，以及影响健康的各种因素，如生长发育、家族史、遗传史、职业史、接触史等。2.现病史：指死者死前发病的主要临床症状和体征，包括起病急缓、病程长短、病情轻重，原发病的并发症或继发，实验室检查结果，疾病的演变和治疗过程，是否后遗症即晚期效应等，对现病史要重点询问。3.生活史：死者生前的饮食、生活习惯、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、卫生习惯等。二、调查（复查）指征对于在医院死亡且经临床医生诊断，死因明确，并按要求规范填报死亡医学证明书的死亡个案，不需入户再作死因调查。但对于只报告死亡情况而未报告死亡原因，或报告的死亡原因不明确、不符合 ICD 填写要求，无法确定根本死因或确定依据不足、不符合逻辑的死亡个案，则需进行死因复查。调查（复查）指征：1.与公安、民政等部门核对死亡名单时发现未报告死亡医学证明书的死亡个案；2.死亡医学证明书中填写临死前的表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、出血，而未进一步追踪造成这些情况的疾病或损伤；3.死亡证明书填写“老衰、猝死、死因不明、老死”等，未追溯具体的死亡原因；4.死亡医学证明书填写某一些症状群，如尿毒症、肝硬化、败血症、酸中毒、早产等，未填写造成症状的起始前因；5.填写全身性疾病情况，如高血压、动脉硬化、风湿热，未报告与之联系的更具特异性的疾病；6.填报传染病未核实性质、病原体，肿瘤未报告良性或恶性、原发或继发、部位者，未特指心脏病、先天异常、孕产妇死亡等；157.损伤中毒死亡，未报告造成损伤中毒的外部原因或临床表现。8.死亡医学证明书填写的疾病或情况有逻辑疑问。9.死亡证明书存在缺错项。三、死因调查的注意事项1.调查时要讲究调查方式，要向被调查者说明调查的意义和目的，态度要和蔼可亲，在调查过程中保持客观公正立场，与被调查者建立一种友好信任的关系，以取得被调查者的信任和合作，保证调查工作的顺利进行。2.调查对象选择对死者情况比较了解的亲戚或同事、邻居，以便得到比较真实的疾病情况，如系一些比较忌讳情况死亡，直系亲属不愿真实说明，应设法向有关单位或知情者调查。3.在调查中尽可能得到死者的病历和有关实验室、辅助科室检查结果，这对核实疾病、作出明确诊断将提供最有力的依据。4在调查中如遇到疑难病症，一次询问可能病情不清楚，应扩大调查范围，向死者生前工作单位、劳保及医务部门，就诊过的医疗单位进行追踪核查。5调查者在获得大量调查材料基础上，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，经过归纳概括，写出简要的调查记录。6在调查中避免暗示或诱导造成病史失真，要本着实事求是的原则，经多次询问不能确立死亡原因者，应按死因不明处理。7 在调查中既要防止草率和简单不负责任的态度，把可以查明的死因推到“死因不明”的范围中去，又应注意为了减少死因不明的比例而人为地随意推断死因。第四节 各类主要系统疾病的调查重点国际疾病编码及分类（ICD-10）的统计工作，最终是把人类死亡归纳成十九类系统疾病进行统计的。为了使死因统计人员更好的运用 ICD 规则，对各种疾病进行正确编码及分类，要求填报人员在填写死亡证明书时应考虑下列内容，并在调查记录中填写清楚。一、传染病和寄生虫病应尽量报告传染病的性质（急、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等。如：急性阿米巴痢疾志贺氏菌性痢疾结核性脑膜炎蚊媒介的出血热葡萄球菌性小肠结肠炎急性病毒性肝炎（1）痢疾：应注意填写其性质和病原体，因为在 ICD 中不同的痢疾可以被分到许多类16目中。如“阿米巴痢疾”分到“寄生虫病”中，“志贺氏菌性痢疾”分到“肠道传染病”中，等等。（2）腹泻、胃肠炎：应明确指出有无传染性，因为在 ICD 中凡没有指出传染性的，则分到“消化系疾病”。（3）破伤风、败血症：应尽量报告引起破伤风或败血症的原因（例如：新生儿破伤风、产后破伤风、严重的刀割伤后的破伤风；手术后败血症、产褥期败血症、肺炎球菌性败血症等）。（4）病毒性肝炎：不要笼统地填写为“肝炎”，而应具体填写肝炎的性质及分型（例如：传染性肝炎、乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎等）；如果“慢性肝炎或肝硬变”是由于病毒性肝炎引起的，则必须给予报告。因为在 ICD 中病毒性肝炎分到“传染病”中，“慢性肝炎、酒精性肝炎”则分到“消化系疾病”中。二、肿瘤肿瘤的报告首先要报告是良性、恶性，原发、继发和肿瘤的部位。对于恶性肿瘤应报告其原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”三字，并同时报告原发部位。如果有关于肿瘤组织形态学的诊断，也应同时报告。对于肿瘤的诊断，应尽量以手术、病理诊断为依据，不要轻易根据临床表现或化验结果下诊断。当有一个以上的原发部位时，应将最严重的原发部位首先报告。（1）肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位，例如：十二指肠、小肠、结肠、直肠等。（2）肝恶性肿瘤：要区别肝内胆管、肝外胆管的恶性肿瘤。（3）子宫恶性肿瘤：要区别子宫体、子宫颈恶性肿瘤。（4）脑瘤：应尽量报告“恶性、良性”或组织形态学的情况。（5）对填写“怀疑”或“可疑”恶性肿瘤的诊断要慎重。三、精神疾患精神疾患的诊断应由专业精神病医院或医生做出，一般医务人员不宜轻易下诊断。特别是老年人的痴呆和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断。精神病人的死亡，不管是处在精神病的发作期或恢复期都应同时报告精神病史。（1）癫痫、破伤风患者发生意外事故：应查明当时是否处于活动期及其发作情况，如果没有明确的发作，ICD 中则不考虑癫痫、破伤风的影响。（2）大量饮酒后突然死亡：在 ICD 的精神疾患中包括酒瘾综合征（同于饮酒引起的精神疾患，患者强迫自己连续性、周期性地饮酒，借以体验酒精产生的精神效应或排除缺17酒时的不适感）、急性酒精中毒（因为醉酒而就医，其饮酒的动机是通过饮酒主动损害其身体健康）。如果死者不属于以上两种情况，仅仅是由于在与亲戚、朋友聚会时过量饮酒，因酒精对机体的急性损害而致死，则可填写为“意外的酒精中毒”。四、循环系统疾病应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。例如：急性风湿性心包炎闭塞性血栓血管炎腹主动脉动脉瘤破裂急性心肌梗塞形成风湿性二尖瓣回流脑基底动脉血栓形成（1）心脏病：应详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其病因，只要原因明确，可以追溯到几十年前的病因。例如：对冠心病应区别急性心肌梗塞或慢性、陈旧性冠心病；对肺心病应区别急性肺动脉高压引起、脊柱（后）侧突引起或慢性呼吸系病（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等）所引起；对于其他疾病或情况引起的心脏病（传染病、先天异常、妊娠分娩及产褥疾病等）也需详细报告。（2）脑血管病：应尽量报告准确的疾病诊断，如：脑出血、脑血栓等，不要笼统地报告为脑血管病、脑血管意外等。如果死者是因脑血管造成偏瘫、长期卧床，后死于褥疮败血症，则需将后面的情况一起报告。五、呼吸系统疾病应尽量填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病原因。例如：慢性梗阻性支气管炎老年性坠积性肺炎内因性哮喘（1）肺炎：特别要注意对新生儿和老年人肺炎的正确诊断和报告。新生儿肺炎必须要区别感染性或吸入性，如果无法分清，则应报告发生肺炎的时间是出生后第几天。老年人肺炎也必须要区分感染性或坠积性。（2）慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告。六、消化系统疾病应报告疾病的性质、部位及并发症等。例如：急性阑尾炎伴有穿孔胆囊结石伴有慢性胆囊炎坏疽性股疝（1）溃疡：要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。例如：胃和十二指肠溃疡、胃空肠溃疡、小肠的原发性溃疡等。（2）慢性肝病和肝硬变：应尽量报告更早的原因，如：病毒性肝炎、酒精性肝硬变或血吸虫。七、泌尿、生殖系统疾病18要调查患病的年龄，疾病的急慢性，临床的综合症，病变的部位，检出的病原体等。如淋球菌感染（属传染病和寄生虫病系统），肾病合并妊娠分娩或产褥期（属妊娠、分娩和产褥期疾病），糖尿病性肾脏疾病（属内分泌、营养和代谢疾病）等虽和泌尿、生殖系统有关，但 ICD 选择根本死因时却不属此类疾病。八、孕产妇死亡包括妊娠满 28 周至妊娠结束后未满 42 天的孕产妇，由于直接或间接产科原因造成的死亡。如果孕产妇由于恶性肿瘤死亡或由于意外事故而死亡，则应着重报告后面的疾病和情况，对于孕产妇的情况可以不考虑。（1）产后出血：常常为致死原因，但应尽量报告产后出血的疾病或原因，如：胎盘滞留、胎盘早剥等。（2）间接产科原因：如果孕产妇由于妊娠分娩期间其他系统的疾病（如：糖尿病、先天性心脏病、脑血管病、心血管病、传染病等）造成死亡，则需同时报告孕产妇情况和其他系统的致死疾病。九、先天异常先天异常必须是从出生时便具有的先天性情况，对于年龄较大者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。（1）严重的先天异常可以导致死亡，例如：脊柱裂、无脑儿、脑积水、先天性心脏病等。（2）有些先天异常虽然并不是直接致死原因，但往往成为新生儿被放弃治疗、放弃喂养的主要理由。如腭裂、唇裂、内脏膨出、严重的肢体畸形等。应根据情况给予明确的报告。（3）当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此。（4）先天性心脏病：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐氏四联症、先天性室间隔缺损等。十、新生儿疾病在 ICD 中主要是指“起源于围生期的若干情况”，我国执行的围生期是从“妊娠 28 周至出生后未满 7 天”阶段内的死亡（包括死胎、死产和 7 天内的新生儿死亡）。对于出生后超过七天的新生儿死亡或婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在围生期内，仍应报告这一顺序关系；如果是在出生后七天以上发生的疾病造成新生儿或婴儿死亡，则可以19不考虑围生期的情况。一般来说，超过一周岁的儿童不再考虑围生期的情况。（1）围生儿致死的原因可以分为两种，即围生儿本身的疾病或受母体疾病的影响造成死亡。因此，医生在报告时应尽量将这两种原因及其关系正确报告出来。例如：脐带缠绕致新生儿严重的出生窒息；胎盘机能不全致极低体重儿；等等。（2）早产、子宫内缺氧或窒息等情况，一般不作为根本死因，要尽可能报告导致围生儿死亡的本身疾病。例如：巨大儿、极度不成熟、肺透明膜病等。（3）新生儿吸收性肺炎：参见对“肺炎”的说明。（4）当医生认为围生儿死于多种疾病而又无法判断时，应按照“先重后轻”的原则顺序列出。一般应先列出新生儿严重的疾病、畸形、早产等。十一、损伤和中毒对于损失和中毒类的死亡要同时调查填报两个方面的情况：1临床表现：主要指损伤和中毒的性质（如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒和毒性效应等）、损伤的类型、具体部位（颅内、胸部、腹部、四肢等）损伤中毒的程度（轻、中、重）、中毒的物质、种类等。2外部原因：指造成损失中毒的原因，首先要明确报告是意外的损伤，如各种交通事故（是汽车、火车、轮船、木船，还是自行车、三轮车、摩托车，怎样相撞，是行走时，乘车时，还是违反交通规则等等）意外跌落、砸死、意外机械性窒息、意外中毒事故；还是自杀或被杀（采用的手段或形式，导致的原因等）。由于意外死亡要涉及法律责任，在对调查结果下结论时一定要审慎。对 15 岁以内的自杀更应调查清楚后再填报。十二、关于死因不明对死后未做尸体解剖，调查者又无法获得死因的疾病史；或死者属老年或高龄人群，生前没有任何明显疾病，临死又没有典型的临床症状体征，无法归类到其它疾病者，按“死因不明”定论，但在填写死亡卡死者生前病史及症状体征一栏中，必须按照填写要求填报。第五节 死因调查中逻辑性说明凡属下列死亡者需注明诊断单位及致死病名，在调查中下结论要慎重，死亡医学证明书记录要全面。1肺结核20 岁；2血吸虫病在 1958 年以后出生的；3淹死为 0 岁组；4鼻咽癌、食道癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌15 岁；205风心、高心、冠心、肺心、高血压病、脑血管病15 岁；6精神病5 岁；7糖尿病5 岁；8尘肺和矽肺40 岁；9前列腺增生20 岁；10胃和十二指肠溃疡、慢性肝病和肝硬变15 岁；11肺气肿、哮喘、老慢支40 岁的要详细填写调查记录；12先天畸形 50 岁及以上，要注明畸形部位及名称；13妊娠、分娩和产褥期并发症，超过终止妊娠后 42 天者，需加以说明；14早产儿和未成熟儿、产伤和窒息及新生儿疾病超过 27 天，应注明原因；15“自杀”15 岁，要详细说明原因。21第四章ICD-10 的死亡编码规则和注释第一节定义1.起始前因在证明书第部分最低一行占用线上记录的情况。2.根本死亡原因引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤；或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。是统计列表所选择的死亡原因。3.顺序“顺序”是指两个或多个情况前后相继排列于第部分之各行上，每个情况都是记在其上行之另一情况可接受的原因。例 1：（a）食道静脉曲张出血（b）门静脉高压（c）肝硬变（d）乙型肝炎如果在证明书上的一行上存在一个以上的死亡原因，则可能有超过一个的报告顺序。在下面的例子中报告了四个顺序：例 2：（a）昏迷（b）心肌梗死和脑血管意外（c）动脉粥样硬化高血压其顺序是：l动脉粥样硬化（导致）心肌梗死（导致）昏迷；l动脉粥样硬化（导致）脑血管意外（导致）昏迷；l高血压（导致）心肌梗死（导致）昏迷；l高血压（导致）脑血管意外（导致）昏迷；因此，第部分填写时，如果存在两个或两个以上疾病情况，应一行填写一个疾病，且下一行的疾病总是能引起上一行疾病或情况，即存在逻辑顺序。第二节死亡编码规则一、总原则总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，就选择单独列在第部分最低一行占用22线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。例 3：I(a)肺脓肿(b)大叶性肺炎选择大叶性肺炎例 4：I(a)外伤性休克(b)多发性骨折(c)行人被卡车撞伤(交通事故)行人被卡车撞伤(交通事故)为根本死因例 5：I(a)食道静脉曲张出血(b)门静脉高压(c)肝硬化（d）乙型肝炎乙型肝炎为根本死因二、选择规则规则 1如果存在不止一个死因顺序，总原则不适用，但存在一个终于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。例 6：I(a)支气管肺炎(b)脑梗死和高血压性心脏病选择)脑梗死(I639)。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序；由于)脑梗死引起的支气管肺炎和由于高血压性心脏病引起的支气管肺炎。选择第一个提及顺序的起始原因。规则 2如果不存在终结于证明书上首先例入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。例 7：I(a)恶性贫血和足坏疽(b)动脉粥样硬化选择恶性贫血（D51.0）。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。规则 3如果按照总原则、规则 1 或规则 2 所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第 I 部分或第部分，均选择这个原始的情况。假定的直接后果包括以下几种情况：23l卡波西肉瘤、伯基特瘤以及淋巴、造血等有关的恶性肿瘤（C46.-，C81C96）可以认为是 HIV 病的直接后果，其他肿瘤不能做如此假定。l任何感染性疾病（A00B19，B25B49，B58B64，B99HUOJ12J18）可以认为是 HIV 病的直接后果。l某些手术后并发症（肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、肾衰竭、吸入、肺不张及梗死）可以认为是手术的直接后果，除非手术是在死前四周或更早进行的。l肺炎和支气管肺炎可以是任何疾病的并发症。l栓塞性疾病可以是静脉血栓形成、静脉炎、血栓性静脉炎、瓣膜性心脏病、心房纤颤、分娩或任何手术的直接后果。l继发性疾病可以是列在证明书上最可能的原发原因的直接后果。l继发性或未特