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铁路工程基本作业施工安全检查表（相应检查条文号：铁路工程基本作业施工安全技术规程TB10301-2023）表 2.2.3 施工安全管理检查表 项目（工程）名称 建设单位 项目负责人 勘察设计单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目负责人 序号 检查项目 检查情况 1 安全管理组织机构 2 安全资源配置 3 安全管理制度 4 安全管理目的 5 安全教育培训 6 专项施工方案 7 安全技术交底 8 应急预案 9 10 检查单位：被检查单位：负责人：（署名）负责人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 2.2.4 安全检查整改告知单 项目（工程）名称 新建黔张常铁路（代建段）站前 2 标 大坪隧道 存在问题及整改规定：限 年 月 日前整改完毕 检查方：受检方：检查人（署名）：接受人（署名）：日 期：日 期：整改措施：受检方负责人（署名）：计划完毕日期：年 月 日 验证结果：验证人（署名）：验证日期：年 月 日 表 2.3.5 施工安全技术检查表 项目（工程）名称 施工单位 项目负责人 序号 重要检查内容及规定 检查情况 1 设计文献 设计文献齐全 设计文献现场核对 2 安全技术标准 安全标准齐全、有效 3 实行性施工组织设计 包含相应的安全技术措施 编制、审批程序符合规定 4 专项施工方案 高坡、陡坡土石方开挖工程，模板工程，起重吊装工程，脚手架工程，爆破工程，高空作业，等编制专项施工方案 编制、审批程序符合规定 5 作业指导书 包含相应的安全操作规定 编制、审批程序符合规定 6 安全技术交底 编制各级施工安全技术交底文献并按规定交底 交底记录签认齐全 7 施工日记 施工安全情况记载真实完整 8 机械设备 制定操作规程和维修保养计划 设备检查、鉴定记录 建立管理台帐 9 施工安全协议 签订相关施工安全协议 10 安全生产培训 按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录 特种作业人员持证上岗 11 安全检查 制定安全检查计划 检查、整改记录齐全 12 大型临时工程 编制设计、施工方案 检查验收 检查单位：被检查单位：负责人：（署名）负责人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 3.2.6 职业病防治安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 工作环境和作业条件 3.1.1 2 劳动安全卫生管理制度 3.1.2 3 定期健康检查 3.1.2 4 生产、生活和办公区域的防病措施 3.1.3 5 职业卫生培训 3.2.1 6 岗前、岗间和离岗时的职业健康检查 3.2.2 7 警示标志、警示说明 3.2.3 8 公布规章制度、操作规程、应急救援措施、职业危害因素监测结果 3.2.3 9 作业场合的职业卫生规定 3.2.4 10 职业危害作业的管理措施 3.2.5 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 3.3.13 传染病、流行病防治安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 工作环境和作业条件 3.1.1 2 生产、生活和办公区域的防病措施 3.1.3 3 开工前的卫生调查及防疫措施 3.3.1 4 定期体检、疫苗接种 3.3.2 5 防止传染病卫生教育、灭蚊、灭虫、灭鼠 3.3.3 6 防止传染病、流行病的措施 3.3.4 7 饮用水检查 3.3.5 8 生产、生活、办公场合的清扫 3.3.6 9 炊管人员的健康证 3.3.7 10 传染病患者的隔离、诊治 3.3.8 11 对患者工作场合及物品的灭菌解决 3.3.8 12 解决疫情人员的消毒解决 3.3.9 13 传染病、流行病爆发时切断传播途径的紧急措施 3.3.10 14 疫情报告 3.3.11 15 食堂卫生 3.3.12 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 4.1.18 施工用电安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 三相五线制电压系统 4.1.1 2 施工用电的三级配电系统 4.1.1 3 施工用电接零保护系统 4.1.1 4 施工用电的二级保护系统 4.1.1 5 10kV 及以上高压电力系统 4.1.2 6 施工用电的专项施工组织设计及用电安全方案 4.1.3 7 用电安全技术档案 4.1.4 8 施工电源及配电装置专人负责制 4.1.5 9 培训和技术交底 4.1.6 10 保护零线及接地电阻 4.1.7 11 电气设备的零线连接及绝缘电阻 4.1.8 12 自备发电机的安全用电 4.1.9 13 短路和过载保护 4.1.10 14 用电设施的验收 4.1.11 15 电气设备或线路发生火情时的解决 4.1.12 16 发生人身触电事故的解决 4.1.13 17 电气装置跳闸时的解决 4.1.14 18 施工现场电源线的规定 4.1.15 19 防雷装置的设立 4.1.16 20 避雷装置的实验及雷电后的检查 4.1.17 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 4.2.11 配电线路安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 施工用电架空线路 4.2.1 2 电杆埋设 4.2.2 3 架空线路下的规定 4.2.3 4 架空线路的安全距离 4.2.4 5 电缆线路的防护 4.2.5 6 架空电缆与地面的距离 4.2.6 7 反复接地及接地电阻值 4.2.7 8 垂直孔洞内电缆线路的固定 4.2.8 9 架空线路的接头设立 4.2.10 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 4.3.13 配电室、配电箱及开关箱安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 配电室的规定 4.3.1 2 配电柜的规定 4.3.2 3 总配电箱的设立位置 4.3.3 4 动力与照明线路同箱时的设立 4.3.4 5 配电箱、开关箱材料 4.3.5 6 配电箱、开关箱的设立位置 4.3.6 7 端子板、隔离开关及漏电保护器的设立 4.3.7 8 电源开关的选择 4.3.8 9 配电箱、开关箱的标记 4.3.9 10 对配电箱、开关箱断电维修 4.3.10 11 一机一开关的规定 4.3.11 12 漏电保护器的规定 4.3.12 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 4.4.6 照明安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 施工现场照度规定 4.4.1 2 一般场合施工照明供电电压 4.4.2 3 行灯施工照明供电电压 4.4.2 4 高温、狭窄、隧道施工照明供电电压 4.4.2 5 潮湿和一触及明线场合施工照明供电电压 4.4.2 6 特别潮湿、导电良好的地面、锅炉或金属容器内施工照明所供电电压 4.4.2 7 照明器具选择 4.4.3 8 碘钨灯的使用 4.4.3 9 夜间的警戒照明设立 4.4.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 5.2.6 办公生活区防火安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 施工消防管理制度 5.1.1 2 防火安全责任制 5.1.1 3 动火审批制度 5.1.1 4 易燃易爆品管理办法 5.1.1 5 火灾应急预案及演练 5.1.2 6 防火责任区划分及灭火器材配备 5.1.3 7 灭火器材的养护 5.1.4 8 发生火灾时的解决 5.1.5 9 房屋的结构及建材的防火性能 5.2.1 10 装修、装饰材料的选择 5.2.2 11 电取暖设备的管理 5.2.3 12 火炉取暖的管理 5.2.4 13 消防通道的设立 5.2.5 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 5.3.12 生产、辅助生产区防火安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 施工消防管理制度 5.1.1 2 防火安全责任制 5.1.1 3 动火审批制度 5.1.1 4 易燃易爆品管理办法 5.1.1 5 火灾应急预案及演练 5.1.2 6 防火责任区划分及灭火器材配备 5.1.3 7 灭火器材的养护 5.1.4 8 发生火灾时的解决 5.1.5 9 禁火区设立及警示标志 5.3.1 10 灭火器材的设立及维护 5.3.2 11 易燃易爆场合的禁火标志及防灭火器材 5.3.3 12 机械设备的防灭火器材 5.3.3 13 焊、割作业防火 5.3.4 14 焊、割作业与易燃操作的禁忌 5.3.5 15 焊、割作业结束离场时的防火解决 5.3.6 16 喷漆、涂漆场合的通风 5.3.7 17 电气设备及电线路的检查 5.3.8 18 易燃、易爆环境中电气设备的选择 5.3.9 19 野外动火 5.3.10 20 熬制作业防火 5.3.11 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 6.1.6 材料储存安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 易于滑滚材料的存放 6.1.1 2 石料、砖块的存放 6.1.1 3 袋装材料的人工存放 6.1.1 4 钢材的存放 6.1.1 5 压缩气瓶的存放 6.1.1 6 铁路封闭区域存放材料 6.1.2 7 营业线施工线路外侧存放材料 6.1.3 8 靠近线路存放材料 6.1.4 9 站台、风雨棚等处存放材料 6.1.5 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 6.2.8 材料装卸与运送安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 装卸、搬运作业场地及跳板 6.2.1 2 作业前的安全交底 6.2.1 3 易燃易爆品装卸、搬运 6.2.1 4 大型构件装卸的专项安全技术措施 6.2.2 5 大型构件吊装作业 6.2.2 6 大型构件吊车装卸 6.2.2 7 大型构件装车 6.2.2 8 轻型小车运送材料 6.2.3 9 大型构件和重型机械设备的运送 6.2.4 10 轨道平车运送大型构件的线路 6.2.5 11 轨道平车运送长钢轨 6.2.5 12 轨道平车的转向、制动装置 6.2.5 13 轨道平车运送大型构件押运及溜放 6.2.5 14 平板拖车运送大型构件路况的检查加固 6.2.6 15 简支梁平板拖车运送时的速度及加固措施 6.2.6 16 平板拖车运送大型构件驾驶人员配置 6.2.6 17 平板拖车运送大型构件险要地段的解决 6.2.6 18 平板拖车运送大型构件特殊路面的解决 6.2.6 19 水上运送大型构件的航运规定 6.2.7 20 水上运送大型构件的装载 6.2.7 21 水上运送大型构件拖轮牵引 6.2.7 22 大型预制构件水中运送 6.2.7 23 拖轮运送大型构件时牵引索的检查、维护 6.2.7 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 7.1.14 化学物品安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 接触危险化学品人员的培训 7.1.1 2 应急预案及应急救援设备 7.1.2 3 危险化学品库房及作业场合的安全设施 7.1.3 4 危险化学品库房管理及个人防护用品 7.1.4 5 危险化学品的贮存标志 7.1.4 6 危险化学品的贮存 7.1.4 7 危险化学品贮存区域禁烟、禁火 7.1.4 8 危险化学品存量及贮存规定 7.1.4 9 危险化学品入库后的管理 7.1.5 10 危险化学品出、入库制度 7.1.6 11 剧毒化学品流向的管理 71.7 12 剧毒化学品及构成重大危险源的化学品的管理 7.1.8 13 危险化学品的搬、运 7.1.9 14 装卸腐蚀性物品的防护 7.1.10 15 处置危险物品时的工具 7.1.11 16 仓库的消防设施及消防员 7.1.12 17 处置废弃危险化学品 7.1.13 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 7.2.9 爆破器材安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 爆破资质证书 7.2.1 2 管理制度、岗位职责、应急预案、防范措施 7.2.2 3 人员陪训、持证上岗 7.2.3 4 爆破器材运送 7.2.4 5 爆破器材装卸 7.2.5 6 爆破器材储存 7.2.6 7 小型爆破器材库最大储存量 7.2.7 8 爆破器材的领取 7.2.8 9 爆破前自然条件、环境状况调查 7.2.8 10 爆破器材的使用跟踪制度 7.2.8 11 爆破作业警戒区管理 7.2.8 12 填塞作业 7.2.8 13 哑炮及其他险情的解决 7.2.8 14 爆炸物品的清点、退库 7.2.8 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 8.1.20 施工机械使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 施工机械的管理制度、操作规程及技术档案 8.1.1 2 人员培训及持证上岗 8.1.2 3 安全交底、操作人员熟悉环境 8.1.3 4 操作人员不得擅自离岗 8.1.4 5 机械保养 8.1.5 6 机械交接班制度 8.1.6 7 劳动防护用品的使用 8.1.7 8 大型专用设备的操作技术规程 8.1.9 9 报警、信号装置 8.1.10 10 机械运转不正常时的处置 8.1.11 11 新机、大修、技术改造后的使用 8.1.12 12 现场机械作业条件 8.1.13 13 作业前现场设立物的调查 8.1.14 14 营业线附近作业铁路设备的防护 8.1.14 14 架空线路的安全距离 8.1.15 15 机械停放场合的规定 8.1.16 16 作业区的防护设施及警示标志 8.1.17 17“三废”解决装置及安全防护设施 8.1.18 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 施工机械的管理制度、操作规程及技术档案 8.1.1 2 人员培训及持证上岗 8.1.2 3 安全交底、操作人员熟悉环境 8.1.3 4 操作人员不得擅自离岗 8.1.4 5 机械保养 8.1.5 6 机械交接班制度 8.1.6 7 劳动防护用品的使用 8.1.7 8 大型专用设备的操作技术规程 8.1.9 9 报警、信号装置 8.1.10 10 机械运转不正常时的处置 8.1.11 11 新机、大修、技术改造后的使用 8.1.12 12 现场机械作业条件 8.1.13 13 作业前现场设立物的调查 8.1.14 14 营业线附近作业铁路设备的防护 8.1.14 14 架空线路的安全距离 8.1.15 15 机械停放场合的规定 8.1.16 16 作业区的防护设施及警示标志 8.1.17 17“三废”解决装置及安全防护设施 8.1.18 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 8.2.7 动力与电气装置安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 项目 检查内容 相应条文号 检查情况 1 动力与电气装置安装 8.2.1 2 动力与电气装置使用环境 8.2.1 3 动力与电气装置使用 8.2.2 4 内燃机使用 8.2.3 5 发电机使用 8.2.4 6 电动机使用 8.2.5 7 空气压缩机使用 8.2.6 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 8.3.8 土石方机械使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 机械作业前检查 8.3.1 2 机械保养检修时状态 8.3.2 3 挖掘机使用 8.3.3 4 装载机使用 8.3.4 5 推土机使用 8.3.5 6 平地机使用 8.3.6 7 压路机使用 8.3.7 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 8.4.6 桩工与水工械使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 编号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 桩工机械的使用 8.4.1 2 恶劣天气时桩工机械的处置 8.4.1 3 离心水泵的使用 8.4.2 4 潜水泵的使用 8.4.3 5 深井泵的使用 8.4.4 6 泥浆泵的使用 8.4.5 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 8.5.5 混凝土机械使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 混凝土搅拌机械使用 8.5.1 2 混凝土搅拌运送车使用 8.5.2 3 混凝土输送泵的安放 8.5.3 4 混凝土输送泵管道的敷设 8.5.3 5 混凝土泵车使用 8.5.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 8.6.6 起重械使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 监督检查机构的验收检查合格报告 8.6.1 2 检查检测机构的监督检查合格报告 8.6.1 3 安装拆卸单位的资质 8.6.2 4 起重机械的定期检查 8.6.3 5 重新检查的情况 8.6.3 6 性能检查 8.6.4 7 安全防护装置 8.6.5 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 9.2.7 锅炉使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 锅炉定期检查报告 9.1.1 2 锅炉管理登记手续 9.1.1 3 安全教育培训、人员持证上岗 9.1.2 4 管理制度、安全操作规程 9.1.2 5 运营记录和交接班制度 9.1.2 6 锅炉的安装、改造、维修 9.1.3 7 锅炉的检查 9.1.4 8 水质检查 9.1.5 9 安全附件校验维护 9.1.6 10 锅炉的保护与连锁装置 9.2.1 11 忽然停电时锅炉的使用 9.2.2 12 蒸汽锅炉 9.2.3 13 热水锅炉 9.2.4 14 锅炉检修 9.2.5 15 锅炉房 9.2.6 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 9.3.3 压力容器使用安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 压力容器定期检查报告 9.1.1 2 压力容器管理登记手续 9.1.1 3 安全教育培训、人员持证上岗 9.1.2 4 管理制度、安全操作规程 9.1.2 5 运营记录和交接班制度 9.1.2 6 压力容器的安装、改造、维修 9.1.3 7 压力容器的检查 9.1.4 8 水质检查 9.1.5 9 安全附件校验维护 9.1.6 10 压力容器使用 9.3.1 11 气瓶的使用 9.3.2 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 10.1.11 模板、支（拱）架施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 危险因素辨识 10.1.1 2 专项施工方案、安全技术交底 10.1.2 3 地基 10.1.3 4 强度、刚度、稳定性 10.1.4 5 安全系数 10.1.5 6 登高规定 10.1.6 7 检查和维护 10.1.7 8 模板安装 10.1.8 9 支（拱）架搭设 10.1.9 10 拆除支架时混凝土强度规定 10.1.10 11 模板、支（拱）架拆除警戒区设立 10.1.10 12 模板、支（拱）架拆除方案 10.1.10 13 模板、支（拱）架拆除作业 10.1.10 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 10.2.7 钢筋施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 危险源辨识 10.2.1 2 电焊工持证上岗 10.2.2 3 劳动防护用品 10.2.2 4 钢筋调直作业 10.2.3 5 断料作业 10.2.3 6 钢筋弯曲作业 10.2.3 7 钢筋焊接防火 10.2.4 8 钢筋焊接用电 10.2.4 9 闪光焊 10.2.4 10 电弧焊 10.2.4 11 人力运送钢筋 10.2.5 12 吊运钢筋骨架 10.2.5 13 钢筋绑扎 10.2.6 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 10.3.4 混凝土施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 危险源辨识 10.3.1 2 混凝土搅拌机械的安装调试 8.5.1 3 搅拌机械作业的防护 8.5.1 4 搅拌仓的清理维修 8.5.1 5 搅拌机械移动或运送 8.5.1 6 混凝土搅拌运送车的使用 8.5.2 7 混凝土输送泵的安放 8.5.3 8 混凝土输送泵管道敷设 8.5.3 9 混凝土泵车就位 8.5.4 10 混凝土泵车布料杆使用 8.5.4 11 施工用电 10.3.3 12 防护用品 10.3.3 13 振捣器使用 10.3.3 14 模板、支（拱）架、钢筋骨架检查 10.3.3 15 洒水养护 10.3.3 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 10.4.13 预应力施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 危险源辨识 10.4.1 2 预应张拉悬空作业 10.4.2 3 张拉时混凝土的强度、弹性模量 10.4.3 4 预应力筋、锚具、夹具和连接器 10.4.4 5 张拉区警示标志 10.4.5 6 张拉区防护挡板 10.4.6 7 张拉作业人员站位 10.4.7 8 千斤顶张拉吨位 10.4.8 9 预应力筋、锚具和千斤顶应位于同一轴线上 10.4.9 10 预应力张拉控制应力和张拉程序 10.4.10 11 张拉机具异常时的解决 10.4.11 12 注浆作业 10.4.12 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 10.5.10 砌体工程施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 危险源的辨识 10.5.1 2 劳动防护 10.5.2 3 基础开挖 10.5.3 4 营业线附近作业 10.5.4 5 高处、高边坡作业防护 10.5.5 6 挡护工程砌筑 10.5.6 7 人力运送石料 10.5.7 8 不得将手、脚伸入石缝中或石块底部 10.5.8 9 坡面砌筑作业 10.5.9 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 11.3.15 起重吊装施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 安全专项施工方案 11.1.1 2 人员培训及持证上岗 11.1.2 3 机械调试及检修 11.1.3 4 钢丝绳及钢丝绳夹具使用 11.2.1 5 吊钩使用 11.2.2 6 作业前机械、设备检查 11.3.1 7 强风天气 11.3.3 8 细长多根物件吊装 11.3.4 9 起重指挥 11.3.6 10 忽然断电时的解决 11.3.7 11 电动起重机械维护保养 11.3.8 12 轨道上工作的起重机械结束作业时的锁定 11.3.9 13 空中停机时重物的解决 11.3.10 14 钢丝绳的剩余量 11.3.11 15 非标起重设备 11.3.12 16 外电架空线路旁作业 11.3.13 17 电气化铁路上作业 11.3.14 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 12.1.15 高处作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 安全技术措施、专项施工方案 12.1.1 2 作业人员体检 12.1.2 3 培训、交底、持证上岗 12.1.3 4 安全防护用品、防护设施使用前检查 12.1.4 5 安全带的使用 12.1.5 6 专用梯道 12.1.6 7 物料、机具、工具放置 12.1.7 8 避雷设施 12.1.8 9 恶劣气候作业 12.1.8 10 雨雪天气作业 12.1.9 11 临时拆除或变动安全防护设施 12.1.10 12 防护设施搭设与拆除 12.1.11 13 立体交叉作业时的防护 12.1.12 14 通道的防护 12.1.13 15 跨越公路、铁路行车线、居民区、架空电线路施工的防护 1.1.14 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 12.2.4 临边作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 临边作业防护栏杆设立部位 12.2.1 2 洞口、道路边基坑的防护 12.2.1 3 栏杆的规格及连接 12.2.2 4 防护栏杆搭设 12.2.3 5 防护栏杆立柱 12.2.3 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 12.3.4 悬空作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 悬空作业设施的安全技术检算 12.3.1 2 悬空作业设施的验收 12.3.1 3 悬空作业人员的站位 12.3.2 4 佩戴使用劳动防护用品 12.3.3 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 12.4.3 操作平台安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 移动式操作平台强度、刚度稳定性规定 12.4.1 2 移动式操作平台防护栏杆设立 12.4.1 3 移动操作平台规定 12.4.1 4 悬挑及悬挂式钢平台支撑点与拉结点设立 12.4.2 5 悬挑及悬挂式钢平台安装 12.4.2 6 悬挑及悬挂式钢平台平常检查 12.4.2 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 12.5.6 脚手架施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 安全技术措施、专项施工方案及安全技术交底 12.5.1 2 地基规定 12.5.2 3 强度、刚度、稳定性规定 12.5.3 4 脚手架杆件的材质规定 12.5.4 5 脚手架绑扎材料及配件 12.5.4 6 脚手扳的规定 12.5.4 7 脚手架杆距规定 12.5.5 8 剪刀撑设立 12.5.5 9 钢管脚手架横向斜撑设立 12.5.5 10 门式钢管脚手架的构造规定 12.5.5 11 碗扣式脚手架的构造规定 12.5.5 12 脚手板的设立 12.5.5 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 13.2.5 人工拆除作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 图纸和资料 13.1.1 2 专项施工方案和应急预案 13.1.2 3 管线的切断和迁移 13.1.3 4 设立围挡及警示标志 13.1.3 5 固体废弃物处置 13.1.3 6 不明物体处置 13.1.4 7 人工拆除施工顺序 13.2.1 8 作业人员的站位 13.2.2 9 拆除构件的卸放 13.2.3 10 作业人员的分布 13.2.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 13.3.4 机械拆除作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 图纸和资料 13.1.1 2 专项施工方案和应急预案 13.1.2 3 管线的切断和迁移 13.1.3 4 设立围挡及警示标志 13.1.3 5 固体废弃物处置 13.1.3 6 不明物体处置 13.1.4 7 机械拆除施工顺序 13.3.1 8 机械和作业人员的站位 13.3.2 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 13.4.9 爆破拆除作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 图纸和资料 13.1.1 2 爆破安全技术措施 13.4.1 3 爆破专项施工方案 13.4.2 4 爆破施工公司资质 13.4.3 5 持证上岗 13.4.3 6 管线的切断和迁移 13.1.3 7 设立围挡及警示标志 13.1.3 8 固体废弃物处置 13.1.3 9 不明物体处置 13.1.4 10 爆破器材的购买、运送、储存、使用 13.4.4 11 爆破拆除作业的警戒、信号、爆后检查、解决 13.4.5 12 营业线附近爆破作业 13.4.6 13 两个以上单位同时作业的安全规定 13.4.7 14 二次爆破的作业 13.4.8 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 13.5.5 静力破碎作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 图纸和资料 13.1.1 2 专项施工方案和应急预案 13.1.2 3 管线的切断和迁移 13.1.3 4 设立围挡及警示标志 13.1.3 5 固体废弃物处置 13.1.3 6 不明物体处置 13.1.4 7 作业人员的防护 13.5.1 8 破碎剂的存放 13.5.2 9 相邻的两孔之间，严禁钻孔与注入破碎剂同步进行施工 13.5.3 10 异常情况的解决 13.5.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 14.2.5 生产性粉尘场合作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 职业危害防治实行方案 14.1.1 2 应急预案及演练 14.1.1 3 管理制度、操作规程 14.1.1 4 安全技术交底 14.1.1 5 作业场合的安全防护设施 14.1.2 6 作业人员的防护用品 14.1.3 7 设立报警装置、冲洗设备 14.1.5 8 防护设施、防护用品检查维护 14.1.6 9 健康体检记录 14.1.8 10 限制粉尘产生扩散的措施 14.2.1 11 通风除尘设备 14.2.2 12 粉尘浓度检测 14.2.3 13 风钻挖掘地面或清扫施工现场作业 14.2.4 14 拆除作业、运装散料防尘措施 14.2.4 15 车辆、设备和物料的尘埃解决 14.2.4 16 车辆清洗、排水、泥浆沉淀设施 14.2.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 14.3.6 生产性毒物场合作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 职业危害防治实行方案 2 应急预案及演练 3 管理制度、操作规程 4 安全技术交底 5 作业场合的安全防护设施 6 作业人员的防护用品 7 生产性毒物的运送、储存 8 防护设施、防护用品检查维护 9 健康体检记录 10 警戒和警示标志等 11 通风装置 12 防护用品 13 严禁在作业场合饮食、吸烟 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 14.4.5 噪声场合作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 职业危害防治实行方案 14.1.1 2 应急预案及演练 14.1.1 3 管理制度、操作规程 14.1.1 4 安全技术交底 14.1.1 5 健康体检记录 14.1.8 6 作业场合的噪声防护设施 14.1.2 7 防护设施设立、维护 14.4.1 8 高噪声设备保养维护 14.4.2 9 防护用品使用 14.4.3 10 噪声限值及作业时间 14.4.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 14.5.3 辐射场合作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 职业危害防治实行方案 14.1.1 2 应急预案及演练 14.1.1 3 管理制度、操作规程 14.1.1 4 安全技术交底 14.1.1 5 作业场合的安全防护设施 14.1.2 6 作业人员的防护用品 14.1.3 7 设立报警装置，配置现场急救用品、应急撤离通道和必要的泄险区。14.1.5 8 防护设施、防护用品检查维护 14.1.6 9 健康体检记录 14.1.8 10 紫外线辐射的防护 14.5.1 11 放射线辐射的防护 14.5.2 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 14.6.6 高温环境作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 职业危害防治实行方案 14.1.1 2 应急预案及演练 14.1.1 3 管理制度、操作规程 14.1.1 4 安全技术交底 14.1.1 5 作业场合的安全防护设施 14.1.2 6 作业人员的防护用品 14.1.3 7 防护设施、防护用品检查维护 14.1.6 8 健康体检记录 14.1.8 9 作业时间及降温措施 14.6.1 10 高温设备防护 14.6.2 11 防暑降温措施 14.6.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 14.7.5 瓦斯环境作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 职业危害防治实行方案 14.1.2 2 应急预案及演练 14.1.2 3 管理制度、操作规程 14.1.2 4 安全技术交底 14.1.2 5 作业场合的安全防护设施 14.7.2 6 作业人员的防护用品 14.1.4 7 设立报警装置，配置现场急救用品、应急撤离通道和必要的泄险区。14.1.6 8 防护设施、防护用品检查维护 14.1.7 9 持证上岗 14.7.1 10 机电设备选型及检查 14.7.3 11 禁忌物品携带与存放 14.7.4 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 15.2.8 雨期施工安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 季节性施工方案 15.1.1 2 应急预案 15.1.1 3 防洪抢险组织机构 15.1.2 4 安全教育和培训 15.1.4 5 防洪物资准备 15.2.1 6 防洪设施检查、加固 15.2.2 7 临时房屋、设备、物资的搬迁 15.2.2 8 施工现场防滑措施 15.2.3 9 地质灾害的防止 15.2.4 10 避雷装置、机电设备的检查 15.2.5 11 雷雨天作业人员避雷规定 15.2.7 检查方：受检方：检查人：（署名）接受人：（署名）日 期：年 月 日 日 期：年 月 日 表 15.3.7 冬期施工安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 季节性施工方案 15.1.1 2 应急预案 15.1.1 3 冬季施工物资准备 15.1.3 4 安全教育和培训 15.1.4 5 在建工程防寒 15.3.1 6 机具、设备